Acute tubulaire necrose | Constant Reader

I. Wat moet elke arts weten.

Acute nierschade (AKI) wordt gedefinieerd als een abrupte afname van de nierfunctie. Het traditionele paradigma classificeert AKI in prerenal, intrinsieke nier, en postrenal die etiologieën op het gedeelte van nieranatomie worden gebaseerd het meest beÃ nvloed. Acute tubulaire necrose( ATN), een intrinsieke renale etiologie van AKI, treedt op met langdurig ischemisch of toxisch letsel aan de nier resulterend in tubulaire celbeschadiging., Hoewel “acuut nierfalen”, AKI, en ATN vaak door elkaar worden gebruikt, moet worden erkend dat er veel verschillende oorzaken van AKI anders dan ATN. Drie belangrijke oorzaken van ATN omvatten nierischemie, sepsis en nefrotoxins.

Post-ischemische ATN treedt op in de setting van ernstige renale ischemie, ongeacht de oorzaak (ernstige prerenale ziekte, langdurige hypotensie, chirurgie of sepsis). Het verloopt meestal door vier fasen:

initiatie: deze fase duurt meestal uren tot dagen., Gedurende deze tijd zal de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) afnemen veroorzaakt door een afname van de renale bloedstroom. De afgietsels binnen de buisjes belemmeren de stroom van filtraat, en er is terugstroom van filtraat door verwond tubulair epitheel.
extensie: de GFR blijft afnemen of blijft laag. Er is aanhoudend ischemisch letsel aan tubuluscellen en significante ontsteking.
onderhoud: duurt gewoonlijk 1-2 weken. Urineproductie is op zijn laagste en uremische symptomen kunnen optreden. Tijdens deze fase is er proliferatie van cellen en herstel van het tubulusepitheel.,
terugwinning: gekenmerkt door herstel en regeneratie van tubulaire cellen. GFR zal langzaam verbeteren tot premorbide aandoeningen. De terugwinningsfase kan door een stevige diurese worden gecompliceerd die door de vertraagde terugwinning van epitheliaale aanroepfunctie wordt veroorzaakt.

nefrotoxische geneesmiddelen die ATN kunnen induceren zijn onder meer: aminoglycosiden, amfotericine, cyclosporine en tacrolimus, sulfamedicijnen, cisplatine, acyclovir, contrastmiddelen en pentamidine, hoewel er andere zijn.,

endogene toxinen die ATN kunnen veroorzaken omvatten: myoglobinurie, hemaglobinurie, kristallijn geïnduceerde nefropathie (zoals wordt gezien bij tumorlysissyndroom) en multipel myeloom.

ATN mag niet worden gezien als een goedaardige aandoening. Het is goed erkend dat ATN en andere oorzaken van AKI worden geassocieerd met ongewenste korte termijn resultaten met inbegrip van langdurige ziekenhuisopname, verhoogde kosten, en mortaliteit. ATN is ook geassocieerd met negatieve resultaten op lange termijn met inbegrip van progressie tot chronische nierziekte, eindstadium nierziekte, en mortaliteit op lange termijn., De mortaliteit geassocieerd met ATN is 37% bij gehospitaliseerde patiënten en 78% bij patiënten op de intensive care unit (ICU). Terwijl de meeste patiënten van een scherpe episode van ATN herstellen, stijgt het percentage patiënten met eindstadium nierziekte toe te schrijven aan ATN en recent gevonden om 3,5% op basis van nationale gegevens te zijn.II. diagnostische bevestiging: weet u zeker dat uw patiënt acute tubulaire necrose heeft?

de diagnose van AKI werd gedefinieerd door de 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Kdigo) Clinical Practice Guidelines als een of meer van de drie criteria: stijging van het serumcreatinine met 0.,3 mg/dL gedurende een periode van 48 uur, verhoging van serumcreatinine met 1,5 maal de uitgangswaarde binnen de voorafgaande 7 dagen, of urinevolume <0,5 mg / kg / uur gedurende 6 uur. Zodra de diagnose van AKI is vastgesteld, moet de etiologie worden bepaald. ATN het vaakst moet worden onderscheiden van een andere veel voorkomende oorzaak van AKI bij gehospitaliseerde patiënten: prerenal ziekte.

prerenale ziekte wordt gekenmerkt door een lage perfusie van de nieren zonder bewijs van tubulaire schade., Laboratoriumevaluaties die kunnen wijzen op een lage perfusietoestand van de nieren en prerenale ziekte omvatten een lage natriumspiegel in de urine, een verminderde fractionele excretie van natrium (FENa) (minder dan 1,0%), een verhoogde osmolaliteit in de urine en een verhoogde ureumstikstof/creatinineverhouding in het bloed. Al deze bevindingen wijzen op een behouden tubulaire functie en een passende respons op hypoperfused toestand.

bij langdurige hypoperfusie en daaropvolgende beschadiging van de tubulaire cellen ontwikkelt zich ATN. Urine natrium en FENa zullen samen met een afname van urine osmolaliteit toenemen., Bij gevorderd chronisch nierfalen, diuretische therapie, myoglobinurie, sepsis, cirrose en contrastgeïnduceerde nefropathie kunnen deze indices echter onbetrouwbaar zijn. De aanwezigheid van renale tubulaire epitheliale cellen, epitheliale cel afgietsels, en modderige bruine korrelige afgietsels op microscopische analyse van gecentrifugeerde urine zal helpen om de diagnose te stellen.

De gouden standaard voor het onderscheid tussen prerenale ziekte en ATN is respons op vloeistofrepletie., Indien voldoende vloeistofrepletie wordt gegeven om volumedepletie te corrigeren en serumcreatinine niet binnen 24-72 uur weer normaal wordt, wordt dit beschouwd als ATN.

een nierbiopsie is gewoonlijk niet nodig om de diagnose ATN te stellen. Echter, wanneer de geschiedenis, klinische kenmerken en laboratoriumbevindingen verwarrend zijn, kan een nierbiopsie de diagnose stellen.

A. geschiedenis deel I: patroonherkenning:

De geschiedenis is uiterst belangrijk voor het bepalen van de oorzaak van ATN., Patiënten gediagnosticeerd met ATN zijn vaak asymptomatisch van de nierschade zelf, en de presenterende symptomen zijn meestal te wijten aan de onderliggende oorzaak van de nierfunctiestoornis.

een patiënt die ATN blijkt te hebben van langdurige renale hypoperfusie kan bijvoorbeeld symptomen vertonen die geassocieerd zijn met volumedepletie (orthostase, voorgeschiedenis van braken of diarree, enz.). Ook ATN veroorzaakt door rhabdomyolyse kan zich presenteren met diffuse spierpijn.,

medicatie reconciliatie moet worden gedaan met vermelding van geneesmiddelen geassocieerd met AKI, waaronder niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, aminoglycosiden, chemotherapie en recente radiocontrast toediening. Alle symptomen van infectie, met of zonder tekenen van sepsis moeten worden opgewekt.

B. voorgeschiedenis deel 2: prevalentie:

de incidentie en prevalentie van ATN zijn niet goed bekend vanwege uiteenlopende definities die worden gebruikt om AKI te bepalen. Dit wordt verder verergerd door het feit dat vele epidemiologische studies van AKI geen etiologie bepalen., Een 2012 meta-analyse met behulp van de kdigo criteria schatte de incidentie van ziekenhuis verworven AKI op 21%. De vorige studies hebben aangetoond dat ATN de gemeenschappelijkste etiologie van AKI is en ongeveer 45% van gevallen vertegenwoordigt.

C. voorgeschiedenis deel 3: Concurrerende diagnoses die acute tubulaire necrose kunnen nabootsen

D. bevindingen van lichamelijk onderzoek.

ATN presenteert gewoonlijk zonder significante fysieke examenbevindingen. Wanneer veranderingen in het fysieke onderzoek optreden, zijn ze meestal te wijten aan ofwel uremie of aan de onderliggende oorzaak van ATN., Er moet aandacht worden besteed aan de volumestatus, aangezien hypovolemie kan wijzen op de onderliggende oorzaak van ATN en ernstige volumeoverbelasting kan wijzen op een noodzaak voor opkomende dialyse.

voorbeelden van uremische bevindingen zijn pericardiale wrijvingsmassage, asterixis en excoriaties van de huid. Evaluatie van de patiënt kan een diffuse gevoeligheid van de spieren, geassocieerd met rhabdomyolyse of orthostatische hypotensie als gevolg van volumedepletie, aan het licht brengen. Als onderdeel van het lichamelijk onderzoek moet de urineproductie worden gemeten om te bepalen of de patiënt oligurisch of anurisch is.

E. welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?,

bij de diagnostische evaluatie van AKI wordt over het algemeen vastgesteld of de aandoening prerenal, intrinsiek renaal of postrenaal is. Evenzo, in het proberen te bepalen als een patiënt ATN heeft, zouden prerenal en postrenal oorzaken moeten worden uitgesloten. Zodra de wanorde wordt bepaald om een “nier” oorzaak te zijn, schakelt de diagnostische work-up om te bepalen welke “nier” pathologie heeft plaatsgevonden.

daarom moet de eerste evaluatie omvatten:

urineanalyse – zowel microscopisch als chemisch zijn nuttig., De aanwezigheid van grof korrelig, modderige bruine afgietsels, of renale tubulaire epitheliale cellen op urine microscopie wijzen erop dat er tubulaire schade. De urine-analyse zal ook een alert op de mogelijkheid van glomerulonefritis (rode bloedcellen afgietsels, dysmorfe rode bloedcellen), myoglobinurie (positieve chemische evaluatie van bloed, maar afwezigheid van rode bloedcellen op microscopie).
Urineelektrolyten – zowel natrium-als FENa-urine zijn gebruikt om prerenale ziekte van ATN te onderscheiden, maar FENa is de voorkeurstest., Een fena die berekend is (plasma creatinine x urine natrium) / (plasma natrium x urine creatinine ) x 100; minder dan 1%, geeft aan dat de nier onderperfuseerd is, maar dat het concentratievermogen voor de nier intact is. Aangezien hypoperfusie of toxische druggevolgen tubulaire celverwonding veroorzaken, zijn de tubuli niet meer in staat om natrium te behouden en de urine te concentreren, leidend tot een verhoging van de FENa. Een FENa van meer dan 2% wordt meestal gebruikt bij de cut-off voor ATN.

chronische nierziekte of diuretisch gebruik kan de nauwkeurigheid veranderen of de FENa volledig ongeldig maken., Bovendien kunnen ATN in de setting van myoglobinurie, sepsis, contrastgeïnduceerde nefropathie en andere ziekteprocessen een laag natriumgehalte in de urine en een FENa van minder dan 1% veroorzaken. Daarom kan de FENa nuttig zijn bij het helpen met de diagnose, maar het gehele klinische scenario moet in aanmerking worden genomen.

de fractionele excretie van ureum wordt geacht niet beïnvloed te zijn door diuretica en kan daarom nauwkeuriger zijn in een toestand van lage perfusie waarbij het natriumgehalte in de urine verhoogd is., Fractionele excretie van ureum (FEUrea) minder dan 35% leunt in de richting van renale hypoperfusie en meer dan 50% wijst op renale tubulaire pathologie.
Renal ultrasound – deze test is om twee redenen nuttig. Ten eerste staat het iemand toe om hydronefrose uit te sluiten en maakt daarom postrenale oorzaken minder waarschijnlijk. Ten tweede kan het bewijs leveren van chronische nierziekte (kleine gekrompen nier, polycystische nieren), wat bijzonder nuttig kan zijn bij het overwegen van ATN in de afwezigheid van een baseline creatinine.,
biomarkers voor onderzoek-Er is recent belangstelling geweest voor het gebruik van serum-en/of urinaire biomarkers voor de vroege diagnose van tubulaire schade en ATN, maar momenteel zijn er geen goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten.

zoals hierboven vermeld is een nierbiopsie meestal niet nodig bij de evaluatie van patiënten met ATN en wordt meestal gebruikt door nefrologen wanneer de voorgeschiedenis en laboratoriumbevindingen wijzen op een andere diagnose dan ATN.

F. diagnostische tests die in verband met deze diagnose te veel zijn gebruikt of verloren zijn gegaan.

geen

III., Default Management

zodra de diagnose ATN is gesteld, is weinig aangetoond dat het verloop van de nierherstel op betrouwbare wijze verandert. Daarom zijn strategieën om de ontwikkeling van ATN bij gehospitaliseerde patiënten te voorkomen van het grootste belang. Er moet aandacht worden besteed aan patiënten met het hoogste risico op het ontwikkelen van ATN, waaronder patiënten die een grote operatie, sepsis, pancreatitis of ernstige volumedepletie ondergaan. De patiënten met comorbid chronische nierziekte, diabetes, zwaarlijvigheid, geavanceerde malignancy, en slechte voeding zijn ook op hoog risico van postischemic ATN.,

bij degenen met het hoogste risico kunnen nauwkeurige controle van de volumestatus, behandeling van antihypertensiva om grote bloeddrukdalingen te voorkomen en het vermijden van nefrotoxinen nuttig zijn. Maatregelen om contrastgeïnduceerde nefropathie te voorkomen omvatten het gebruik van laagvolume contrast, intraveneuze hydratatie en het vermijden van dicht op elkaar gelegen contraststudies.

lisdiuretica, dopamine en een verscheidenheid aan andere farmacologische therapieën zijn onderzocht voor de behandeling van ATN, maar geen daarvan heeft bewezen de resultaten te verbeteren., De kdigo richtlijnen adviseren tegen het gebruik van lisdiuretica voor de behandeling van AKI, behalve wanneer dit nodig is voor volumemanagement. Voortdurende aandacht moet worden besteed aan het vermijden van extra nefrotoxiciteit en het beheren van complicaties van de AKI.

A. onmiddellijke behandeling

stopzetting van nefrotoxische geneesmiddelen zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s), aminoglycosiden en contrastkleurstof is noodzakelijk. Er moet op worden gelet dat u niet per ongeluk met extra geneesmiddelen begint die de nierdoorbloeding kunnen verminderen of direct nefrotoxisch kunnen zijn., De dierlijke modellen hebben veranderingen in autoregulation en nierbloedstroom na ischemia ATN getoond. Nierbiopten van patiënten met langdurige ATN toonden verse necrotische tubulaire cellen, wat wijst op recidiverende ischemische schade.

deze studies moeten ertoe leiden dat men gelooft dat wanneer ATN eenmaal is ontwikkeld, de nier ongelooflijk gevoelig is voor zelfs lichte dalingen in de nierperfusie. Deze kunnen afkomstig zijn van schommelingen in bloeddruk veroorzaakt door volumedepletie, dialyse, sepsis, en antihypertensieve medicijnen.

indien nodig dienen vasopressoren te worden gebruikt om de gemiddelde arteriële druk te handhaven., Het is niet bekend welke vasopressoren het beste zijn om de nierperfusie in stand te houden. Het gebruik van dopamine met een lage dosis of met een nierdosis is in klinisch onderzoek niet effectief gebleken. Om terugkerende schade als gevolg van hemodynamische fluctuaties te voorkomen, is het handhaven van een adequate volumestatus van het grootste belang. Dagelijkse gewichten en strikte controle van input en output zijn verplicht.

als ATN wordt vermoed, moet een nefroloog worden geraadpleegd om te helpen bij diagnostische evaluatie en behandeling., Een studie toont aan dat vroeg overleg met een nefroloog bij IC-patiënten met acuut nierfalen de mortaliteit en de duur van IC-verblijf verbetert. Dat gezegd hebbende, is er geen consensus over wanneer niervervangingstherapie (RRT) moet worden gestart of wat voor soort dialyse moet worden gebruikt.

De KDIGO richtlijnen bevelen aan om RRT onmiddellijk te starten wanneer er levensbedreigende veranderingen in de vloeistof -, elektrolyt-of zuur-base status bestaan., Als deze indicaties niet bestaan, moeten de bredere klinische context en trends in laboratoriumwaarden, waaronder bloedureumstikstof en creatinine, worden gebruikt om te bepalen wanneer met RRT moet worden gestart. Of vroege of profylactische niervervangingstherapie van nut is, is een lopend onderzoeksgebied.

ATN induceert eiwitkatabolisme, en hoe ernstiger de katabole toestand, hoe hoger de mortaliteit. Er is overmatige afgifte van aminozuren uit skeletspieren met een bijbehorende toename van gluconeogenese., Deze katabole staat kan door reeds bestaande ondervoeding, sepsis en initiatie van dialyse worden verbeterd.

het raadplegen van een diëtist voor individuele evaluatie om de optimale eiwit-en calorie-inname voor patiënten te bepalen kan helpen bij het bieden van optimale voedingsondersteuning.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor het Management.

zie hierboven.

C. laboratoriumtests om de respons op en aanpassingen in het Management te controleren.,

in het algemeen moet de dagelijkse controle van de serumelektrolyten worden gecontroleerd terwijl de patiënt AKI ontwikkelt, tijdens de onderhoudsfase en terwijl de patiënt herstelt. In eerste instantie zullen labs worden gebruikt voor het monitoren van hyperkaliëmie en acidose, evenals voor het monitoren van voortdurende stijging van serumcreatinine.

tijdens de herstelfase kan een patiënt een significante post-ATN diurese ontwikkelen met als gevolg hypokaliëmie en hypovolemie, waardoor aanvullend nierfalen wordt gepropageerd. Zodra de AKI is gestabiliseerd, kan de frequentie van het controleren van chemie worden verminderd.

D., Beheer op lange termijn.

E. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling

IV. behandeling met comorbiditeiten

A. nierinsufficiëntie.

geen verandering in standaardbeheer.

B. leverinsufficiëntie.

geen verandering in standaardbeheer.

C. systolisch en diastolisch hartfalen

bloeddrukmedicatie, inclusief angiotensineconverterend-enzymremmers (ACE-Is), moet in ATN worden gehouden om de hierboven genoemde redenen die verband houden met veranderingen in de nierperfusie., Hoewel lisdiuretica het verloop van ATN niet veranderen zoals hierboven vermeld, zouden ze toch geïndiceerd zijn voor volumeoverbelasting bij patiënten met hartfalen. Men moet zich realiseren dat de patiënt niet kan reageren op lisdiuretica terwijl er tubulaire schade.