AMA Journal of Ethics

gevallen waarin een gezin moeilijke, leven-en-dood beslissingen moet maken voor een geliefde zijn altijd ingewikkeld—zowel voor de besluitvormers als voor het medische team. Familieleden, vaak komen naar de situatie met onjuiste of onrealistische opvattingen over wat de moderne geneeskunde kan bereiken, worstelen om onbekende en angstaanjagende medische concepten te begrijpen, al die tijd omgaan met schuld, stress en verdriet., Leden van het gezondheidszorgteam vinden zichzelf vaak navigeren potentieel vluchtige familiedynamiek terwijl ze proberen om hun best te doen voor een patiënt die is gevangen in een medisch grijs gebied.

de rol van een neuroloog in deze omstandigheden is om zoveel mogelijk prognostische informatie te verstrekken om de beslissingen van zowel de familie als het medisch team te helpen sturen. Tijdige, nauwkeurige informatie kan de sleutel zijn tot het vermijden van misverstanden en angst en tot het bevorderen van een beslissing waarmee iedereen zich comfortabel voelt., Een neuroloog beoordeelt de situatie door de patiënt te onderzoeken, in eerste instantie en na verloop van tijd, voor gedragingen en reflexen die het bewustzijn en andere hogere hersenfuncties suggereren of voorspellen en gebruikt die informatie om de medische cursus van de patiënt te voorspellen.bewustzijn en Coma bewustzijn wordt gedefinieerd als een “bewustzijn van zelf en omgeving”, hoewel de grenzen van bewustzijn en hoe de aanwezigheid ervan definitief te bepalen nog steeds worden besproken in de neurowetenschappelijke, bio-ethische en filosofische gemeenschappen ., Coma wordt gedefinieerd als ” unarousable unresponsiveness, “of” de afwezigheid van een psychologisch begrijpelijke reactie op externe stimulus of innerlijke behoefte”. Gezien de dubbelzinnigheid van deze definities en de moeilijkheid in het bepalen van bewustzijn, vermijden veel artsen het gebruik van deze termen helemaal en in plaats daarvan beschrijven het gedrag van de patiënt.

Coma is geen permanente toestand, en comateuze patiënten die niet sterven beginnen binnen enkele weken te ontwaken, ongeacht de ernst van het onderliggende hersenletsel ., Sommige patiënten kunnen hun ogen openen en beperkte beweging vertonen zonder ooit weer bij bewustzijn te komen of een hoger mentaal functioneren te bereiken. De term voor deze aandoening is persistente vegetatieve toestand, en deze patiënten kunnen tientallen jaren overleven zonder ooit neurologisch te verbeteren .

hypoxisch-ischemisch Coma

het geval van Mr. Abdullah vertoont een patiënt in een comateuze toestand als gevolg van een hartstilstand, één oorzaak van hypoxisch-ischemisch coma, een aandoening met vele etiologieën, die allemaal leiden tot schade aan hersenweefsel door zuurstofgebrek., Hartstilstand veroorzaakt de stopzetting van de cerebrale bloedstroom, die verlies van bewustzijn binnen 6 seconden produceert . Als de zuurstof onmiddellijk wordt hersteld, kan het bewustzijn in seconden terugkeren naar minuten. Twee minuten anoxie kan brandpuntsschade veroorzaken. Als de anoxie langer duurt dan 4 minuten, beginnen de hersencellen permanent verloren te gaan . Wanneer ischemische anoxie langer dan 10 minuten duurt, komen de meeste patiënten niet bij bewustzijn . De pathofysiologie van hypoxisch-ischemische celdood is dat, als neuronen zijn verstoken van zuurstof, de eiwitten en elektrolyten die nodig zijn om de membraanpotentialen (i.,e., de elektrische Last binnen het celmembraan met betrekking tot dat van de vloeistof net buiten het membraan) wordt uitgeput, veroorzakend de cel om te depolariseren en het cellichaam om op te zwellen. De zwelling resulteert in onomkeerbare schade aan de cel ‘ s inhoud, initiëren cel autolyse .

de Heffingscriteria

25 jaar geleden konden artsen, naast hun eigen ervaring, weinig gebruiken om de families van comateuze patiënten te helpen bij het nemen van beslissingen ., David E. Levy, MD, en zijn collega ‘ s van het New York Hospital-Cornell Medical Center maakten gebruik van nieuwe statistische hulpmiddelen en een grote, bestaande dataset om richtlijnen te creëren die nu de Levy Criteria worden genoemd. De criteria voorspellen het neurologische resultaat van een patiënt op lange termijn binnen de eerste paar dagen na een hartstilstand .,

Levy en zijn team analyseerden 210 comateuze patiënten na hypoxisch-ischemische voorvallen en voerden neurologische onderzoeken uit binnen de eerste dag en vervolgens met tussenpozen tot 14 dagen na het ontstaan van coma. De patiënten werden vervolgens gedurende 1 jaar gevolgd om hun resultaten vast te leggen, die varieerden van continue coma tot de dood (van hersenaandoeningen of niet – hersengerelateerde aandoeningen) tot herstel van eerdere functieniveaus. Met behulp van een nieuwe statistische analyse en algoritme, creëerden de auteurs een boom die de beste functionele toestand voorspelde binnen het eerste jaar op basis van vroege onderzoeksbevindingen., Hun resultaten zijn samengevat in Tabel 1. De onderzoekers vonden dat noch de leeftijd van de patiënt, noch het geslacht, noch de etiologie van de coma een significante invloed hadden op de kans op herstel van de patiënt .,

therapeutische hypothermie

nadat de Levy-Criteria waren gepubliceerd, konden artsen nauwkeuriger prognostische informatie leveren aan families van patiënten met cerebrale ischemie na een hartstilstand, maar tot voor kort kon er weinig therapeutisch voor deze patiënten worden gedaan naast het behandelen van onderliggende pathologieën, het handhaven van de ademhaling en de bloedsomloop en het bieden van andere ondersteunende zorg., In 2002 werden echter twee studies gepubliceerd, waaruit bleek dat patiënten die licht onderkoeld waren (tot een temperatuur tussen 32 graden en 34 graden Celsius) gedurende 12 tot 24 uur na reanimatie na arrestatie als gevolg van ventriculaire fibrillatie significant betere neurologische resultaten op lange termijn hadden dan patiënten die normotherm werden gehouden ., Het precieze mechanisme waardoor koeling ten goede komt aan patiënten is onbekend, maar men denkt dat het verband houdt met een verminderd zuurstofverbruik in de hersenen, de remming van prikkelende neurotransmitters en een vermindering van schadelijke vrije radicalen en intracellulaire acidose .

in 2005 werd hypothermie na een hartstilstand toegevoegd aan de richtlijnen van de American Heart Association voor post-reanimatiezorg, maar de goedkeuring van dit protocol was grotendeels beperkt tot grote academische centra en tertiaire zorgziekenhuizen ., Redenen voor deze vertraging zijn onder meer de complexiteit van het protocol, dat dure koelapparatuur vereist, gespecialiseerde training voor artsen, verpleegkundigen en ondersteunend personeel, en de vorming van een multidisciplinair team bestaande uit spoedeisende artsen, cardiologen, neurologen en intensivisten. Therapeutische hypothermie kan echt voordeel bieden aan sommige patiënten en vertegenwoordigt de eerste bewezen therapie om hersenschade na hartstilstand te voorkomen.

Voor Mr., Abdullah en zijn familie, de neuroloog kan het beste bijdragen door het doen van verschillende zorgvuldige neurologische onderzoeken in de tijd en met behulp van zijn eigen ervaring en de historische uitkomsten literatuur, met inbegrip van de heffing Criteria, om de familie van de patiënt de beste informatie over zijn kans op zinvol herstel. Onderzoek op het gebied van post-anoxische interventies is aan de gang en in de nabije toekomst hopen we deze patiënten wetenschappelijk bewezen therapieën te kunnen aanbieden, naast onze beste prognostische inspanningen.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal