prevalentie, diagnose en behandeling van hypogonadisme in de Eerstelijnszorgpraktijk
door Culley C. Carson III wordt MD
hypogonadisme gedefinieerd als deficiënte of afwezige mannelijke gonadale functie die resulteert in onvoldoende testosteronsecretie., Hypogonadisme kan primair zijn als gevolg van testiculaire falen, of secundair als gevolg van hypothalamus-hypofyse as dysfunctie, resulterend in de productie of afgifte van onvoldoende testosteron om testosteron-afhankelijke functies en systemen te handhaven. Hypogonadisme kan ook het gevolg zijn van een combinatie van testiculaire falen en hypothalamus-hypofyse asdisfunctie.
hypogonadisme treft naar schatting 4 tot 5 miljoen mannen in de Verenigde Staten, en hoewel het bij mannen op elke leeftijd kan voorkomen, komen lage testosteronspiegels vooral vaak voor bij oudere mannen., Meer dan 60% van de mannen ouder dan 65 jaar hebben vrije testosteronniveaus onder de normale waarden van mannen van 30 tot 35 jaar. Studies suggereren dat hypogonadisme bij volwassen mannen vaak wordt gediagnosticeerd en onderbehandeld. Dit kan zijn omdat de symptomen gemakkelijk worden toegeschreven aan veroudering of andere medische oorzaken, of genegeerd door patiënten en artsen. In feite krijgt slechts ongeveer 5% van de hypogonadale mannen testosteronvervanging. Sommige deskundigen geloven ook dat we normaal testosteron de niveaus opnieuw moeten evalueren en de diagnostische cut-off voor hypogonadisme moeten verlagen., Door dit te doen, zouden veel patiënten die wij nu als “laag – normaal” beschouwen waarschijnlijk als kandidaten voor androgen vervanging worden beschouwd.
tekenen en symptomen van hypogonadisme
laag testosteron, of mannelijk hypogonadisme, wordt geassocieerd met een aantal tekenen en symptomen, met name verlies van libido en erectiestoornissen (ED). Andere tekenen van laag testosteron zijn depressieve symptomen, een afname van cognitieve vaardigheden, prikkelbaarheid en lethargie of verlies van energie. Deficiënt endogeen testosteron heeft ook negatieve effecten op de botmassa en is een belangrijke risicofactor voor osteoporose bij mannen., Progressieve afname van spiermassa en spierkracht en testiculaire dysfunctie, vaak resulterend in verminderde spermaproductie, worden ook geassocieerd met lage testosteronniveaus.
een jongere patiënt kan puur hypogonadisme als primaire gebeurtenis hebben, terwijl een oudere man een leeftijdsgebonden afname in testosteronproductie kan hebben die deel uitmaakt van zijn ED-profiel. Nochtans, omdat zowel ED als verlies van libido kenmerken van hypogonadisme zijn, zou om het even welke patiënt die met ED presenteert een basishormoonprofiel moeten hebben om te bepalen of hij laag testosteron heeft., Behandelingen om testosteron te normaliseren kan niet alleen het libido, het energieniveau en het potentieel om normale erecties te hebben verbeteren, maar kan ook de reactie op sildenafil verbeteren, als dat aangewezen behandeling wordt geacht.
Screening op hypogonadisme
Een goedkope en betrouwbare screeningtest op hypogonadisme is een ochtendserum totale testosteronspiegel, die het vrije testosteron plus eiwitgebonden testosteron meet. Een ochtendmonster wordt aanbevolen, omdat testosteronniveaus een dagpatroon vertonen waarbij het hoogste niveau in de vroege ochtenduren wordt bereikt., Morning testosteron waarden <300 ng/dL (10,4 nmol/L) suggereren hypogonadisme en moeten worden bevestigd door een tweede test.
als een herhaalde test een laag testosteron bevestigt, moet luteïniserend hormoon (LH) worden gemeten om te bepalen of de oorzaak Primair of secundair is. LH-spiegels <2 ng/mL wijzen op een hypothalamuslaesie (hypofyse-adenoom, trauma, enz.), terwijl LH-spiegels >10 ng / mL wijzen op primair testiculair falen., De niveaus binnen de normale waaier suggereren een leeftijdsgebonden, verminderde hypothalamic reactie op dalende testosteronniveaus. Bovendien moet serumprolactine ook worden gemeten om de aanwezigheid van een slijmachtige tumor uit te sluiten.
bij onze instelling meten we momenteel ook dehydroepiandrosteron (DHEA) en dehydroepiandrosteron sulfaat (DHEAS) niveaus. Sommige onderzoekers geloven dat het vervangen van DHEA bij patiënten met een laag libidos en normale of borderline testosteron is een belangrijk onderdeel van de behandeling om seksuele verlangen en prestaties te herstellen., Hoewel gecontroleerde klinische studies nodig zijn om deze aanpak te bevestigen, is er groeiend bewijs dat DHEA een belangrijke rol kan spelen bij de behandeling van mannelijke seksuele dysfunctie.
ADAM Questionnaire
naast laboratoriumtests en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek is ook een kort screeningsinstrument ontwikkeld om de diagnose van hypogonadisme te helpen. Onderzoekers van St., De Universiteit van Louis creëerde de Androgen deficiëntie in het verouderen mannelijke (ADAM) vragenlijst, die om een hoogst gevoelig (88%) instrument maar met lage specificiteit is getoond (66%), grotendeels toe te schrijven aan vragen die patiënten met depressie identificeren. Echter, omdat veel mannen met hypogonadisme geen medische hulp zoeken, kunnen instrumenten zoals de ADAM-vragenlijst een nuttige manier zijn om klinische symptomen van androgeendeficiëntie te screenen. Zodra testosterondeficiëntie is bevestigd, overwegen we vervolgens testosteronvervangingstherapie.,het doel van testosteronvervangingstherapie is om een normaal testosteronniveau te bieden en te handhaven, waardoor het libido wordt hersteld en de erectiele functie wordt verbeterd; de stemming wordt verbeterd en een gevoel van welzijn wordt geboden; vermoeidheid wordt verminderd; en de vetvrije lichaamsmassa, kracht en uithoudingsvermogen worden verbeterd. Ook, omdat hypogonadisme de meest voorkomende oorzaak van osteoporose bij mannen is, kan testosteronvervanging de botdichtheid verbeteren om deze ziekte en gerelateerde complicaties te helpen voorkomen.,
contra-indicaties
testosteronbehandeling kan tumorgroei stimuleren bij androgeenafhankelijke kankers en is daarom gecontra-indiceerd bij mannen met borst-of prostaatkanker. Sommige deskundigen geloven echter dat het verstandig kan worden gebruikt bij mannen die zijn genezen van prostaatkanker wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico ‘ s.
Het is belangrijk te benadrukken dat hormoontherapie geen prostaatkanker veroorzaakt. Echter, als een patiënt al prostaatkankercellen heeft, kan het de groeisnelheid van die kanker verhogen. Daarom moeten we patiënten nauwlettend volgen op prostaatkanker., Dienovereenkomstig moet een grondig onderzoek van de borst en de prostaat worden uitgevoerd bij het eerste bezoek en bij follow-upbezoeken bij patiënten die testosterontherapie ondergaan. Een digitaal rectaal onderzoek en baseline en follow-up metingen van PSA-spiegels worden aanbevolen voor oudere mannen met een verhoogd risico op prostaatkanker.
naast de absolute contra-indicaties zijn relatieve contra-indicaties voor testosteronvervanging slaapapneu en benigne prostaathypertrofie (BPH)., Sommige deskundigen zijn van mening dat een hoog cholesterolgehalte en hematologische afwijkingen ook moeten worden beschouwd als relatieve contra-indicaties voor hormoontherapie.er bestaan verschillende behandelingsopties voor testosteronvervanging, waaronder orale preparaten van testosteronderivaten; intramusculaire injecties van langwerkende testosteronesters; pleisters voor transdermaal gebruik aangebracht op het scrotum of andere delen van het lichaam (bijv. bovenarmen, benen, buik of rug); en een onlangs goedgekeurde 1% testosterongel. Elke methode heeft een uniek profiel zoals hieronder beschreven.,
De klassieke vorm van androgeenvervanging is injectietherapie met behulp van een van de langwerkende testosteronpreparaten zoals testosteron enanthate of Testosteron cypionate. Beide agenten zijn wijd gebruikt voor vele jaren en zijn de meest kosteneffectieve methode van mannelijke hormoonvervanging. Beide preparaten moeten echter elke 2 tot 4 weken worden toegediend en hoewel ze effectief zijn, zijn ze niet fysiologisch. De testosteronspiegels stijgen ongeveer 72 uur na de injectie tot supranormale spiegels en dalen vervolgens gedurende 14 tot 21 dagen., Op dag 14 na de injectie zijn de serumtestosteronspiegels weer onder normaal. Deze hoogte-en dieptepunten in serumtestosteron kunnen significante stemmingswisselingen met merkbare schommelingen in libido en seksueel functioneren veroorzaken.
Oraal testosteron
de orale testosteronpreparaten (methyltestosteronen) die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, resulteren in onaanvaardbare niveaus van hepatotoxiciteit en mogen niet worden gebruikt voor testosteronvervangingstherapie., Bovendien hebben deze mondelinge agenten grillige androgene gevolgen, aangezien zij de serumniveaus van testosteronmetabolites eerder verhogen dan ware verhogingen in testosteron veroorzaken.
pleisters en Gel
testosteronpleisters en gelformuleringen voor transdermaal gebruik bieden relatief gemak, evenals een gecontroleerde afgifte van testosteron die de serumspiegels binnen het normale bereik houdt. Deze gecontroleerde versie bootst de normale circadiaanse patronen van testosteronafscheiding na en verstrekt een meer fysiologische benadering van testosteronvervanging door hoge ochtendniveaus van het hormoon te produceren.,
de eerste beschikbare testosteronpleister werd voor het slapengaan op het scrotum aangebracht. Hoewel het effectief fysiologische niveaus van testosteron produceerde, had het het nadeel van overmatig stijgende dihydrotestosteronniveaus, die bezorgdheid over zijn potentiële gevolgen voor de prostaat opheffen. Bovendien moest de scrotumpleister wekelijks worden geschoren en was het voor sommige patiënten moeilijk om deze gedurende 24 uur aan te brengen en op zijn plaats te houden.
andere transdermale testosteronpleisters zijn nu beschikbaar. Deze pleisters worden ‘ s nachts aangebracht op de huid op de armen, rug, buik, bovenste billen of dijen., Zij produceren effectief piek fysiologische niveaus van testosteron in de ochtend, zoals gemeten door objectieve laboratoriummethoden. Nochtans, is het nadeel van de nonscrotal testosteronflarden dat vele patiënten dermatologic reacties op de flardplaats ervaren. Zelfs na voorbehandeling met topische steroïden kunnen sommige patiënten ernstige, onaanvaardbare dermatitis ontwikkelen, die stopzetting van de behandeling vereisen.
Testosterongel 1%
de nieuwste methode voor transdermale androgeenvervanging is testosterongel 1%, die beschikbaar is in 2,5 en 5 g verpakkingen., Patiënten worden geïnstrueerd om testosterongel 1% Aan te brengen, bij voorkeur elke ochtend, op een schone, droge, intacte huid op de schouders, bovenarmen en/of buik. De stijging van serumtestosteron geproduceerd door de gel kan nauwlettend worden gecontroleerd, zodat u het testosteron van de patiënt nauwkeurig in het normale bereik kunt herstellen. Terwijl testosteronflarden ‘ s nachts worden toegepast om hun langzame absorptie te accommoderen, wordt testosterongel elke ochtend na een douche toegepast, omdat het snel in slechts 2 uur wordt geabsorbeerd.,
Monitoring en Follow-up
zodra een patiënt begint met hormoonsubstitutie, is het van cruciaal belang regelmatig follow-upbezoeken te houden om de dosering en bijwerkingen te controleren, waarvan de belangrijkste betrekking heeft op de bezorgdheid over prostaatkanker. Zoals eerder opgemerkt, hoewel testosteronvervanging geen prostaatkanker veroorzaakt, kan het de groeisnelheid van bestaande kankercellen verhogen. Zelfs met zorgvuldige screening, kunnen sommige patiënten occulte kankercellen hebben die aan detectie ontsnappen., Als gevolg daarvan, we hebben patiënten terug te komen 4 tot 8 weken nadat ze beginnen testosteron vervangende therapie en doen een PSA om te zien of ze een verandering ten opzichte van de basislijn hebben gehad. We meten ook testosteronniveaus om te bevestigen dat hun dosis geschikt is. Vervolgens volgen we ze elke 6 maanden met een rectaal onderzoek, een PSA en een testosterontest. De leverfunctie, hemoglobine en cholesterolniveaus worden ook om de 6 maanden gecontroleerd. Als de PSA toeneemt, stoppen we de therapie en voeren we een biopsie uit., In het onwaarschijnlijke geval dat kanker wordt gevonden, wordt het behandeld-en waarschijnlijk eerder dan het zou zijn geweest als de patiënt geen behandeling en zorgvuldige controle had ondergaan. Echter, het is echt vrij zeldzaam dat een patiënt prostaatkanker problemen met een van deze vervangingen zal hebben.
conclusies
testosteronvervangingstherapie kan de hormoonspiegels terugbrengen tot normale waarden en de symptomen die geassocieerd worden met hypogonadisme helpen verlichten. Zodra de testosteronniveaus genormaliseerd zijn, kunnen wij sildenafil of andere behandelingen aan het regime van mensen moeten toevoegen die ED ervaren., Nochtans, verbetert het normaliseren van testosteron eerst zeer de waarschijnlijkheid dat sildenafil of andere ED behandelingen succesvol zullen zijn.
voorgestelde metingen
Arver s, Dobs AS, Meikle AW, et al. Verbetering van de seksuele functie bij testosteron deficiënte mannen behandeld voor 1 jaar met een permeatie verbeterde testosteron transdermaal systeem. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.Basaria S. Dobs AS. Risico ‘ s versus voordelen van testosteron therapie bij oudere mannen. Drugs & veroudering. 1999; 15:131-142.Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Resultaten van langdurige testosteronvervanging bij oudere hypogonadale mannen: een retrospectieve analyse. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Longitudinale effecten van veroudering op serum totale en vrije testosteronspiegels bij gezonde mannen. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.Morales a, Heaton J, Carson CC III.Andropause: A misnomer for a true
clinical entity. J. Urol. 1999; 163:705-712.tenover JL. Mannelijke hormoonvervangingstherapie met inbegrip van ” andropauze.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.