C. difficile colitis therapie is beperkt maar effectief

manifestatie van Clostridium difficile infectie kan variëren van asymptomatisch transport tot toxische megacolon en levensbedreigende colitis.,

Issue: August 2002

voeg onderwerp toe aan e-mailwaarschuwingen

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen op

geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst .

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

U hebt met succes toegevoegd aan uw waarschuwingen. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.,
Klik hier om e-mail Alerts te beheren

U hebt uw alerts met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Clostridium difficile is een grampositieve anaerobe bacil die een normale bewoner is van microbiële darmflora bij 5% van de volwassenen., Het is vaker onderdeel van de normale darmflora bij zuigelingen, zoals tot 50% asymptomatisch zal haven C. difficile. Dit tarief neemt dramatisch af na 12 maanden van het leven. C. difficile kan, onder bepaalde omstandigheden, symptomatische ziekte veroorzaken.

C. difficile maakt bij de meeste kinderen en volwassenen geen deel uit van de normale darmflora omdat de groei ervan wordt geremd door andere microbiële micro-organismen, zoals Escherichia coli of Bacteroides. Wanneer de normale balans van de talrijke microbiële organismen die de menselijke darm bevolken wordt veranderd, een kans voor C., difficile om binnen te vallen de GI-tract wordt gemaakt. Het gebruik van antibiotica, met name orale en breedspectrum, veroorzaakt een dergelijke kans. De primaire wijze van overdracht is fecaal-oraal. Overdracht door besmette fomieten is ook mogelijk. C. difficile sporen kunnen levensvatbaar blijven voor maximaal vijf maanden in het milieu. C. difficile is aanwezig in de bodem en is alomtegenwoordig in het milieu. Ontlasting vervoer tarieven aanzienlijk toenemen bij gehospitaliseerde patiënten, als tot 20% van de gehospitaliseerde patiënten kan asymptomatisch haven C. difficile., Overdracht kan plaatsvinden binnen een instelling en resulteren in ziekte bij andere patiënten. Sporen zijn gekweekt uit ziekenhuisvloeren, beddengoed en toiletten. Persoon-tot-persoon overdracht is ook gedocumenteerd in dagverblijven. Risicofactoren voor C. difficile ziekte omvatten gebruik van antibiotica, het gebruik van bepaalde niet-antibiotica namelijk verschillende chemotherapeutische middelen (methotrexaat, doxorubicine, cylcofosfamide of fluorouracil), buisvoeding of andere manipulaties die normale darmflora in gevaar brengen.

het spectrum van infectie en ziekte door C., difficile kan asymptomatisch vervoer of toxische megacolon en levensbedreigende colitis omvatten. De symptomen beginnen typisch één tot drie weken na het precipiterende gebeurtenis, zoals mondeling antibioticagebruik, maar kunnen tot zes weken later voorkomen. Ernstige en levensbedreigende ziekte treedt vaker op bij kinderen met neutropenie, inflammatoire darmziekte of bij zuigelingen met de ziekte van Hirschsprung.

infectie met C. difficile en de ontwikkeling van de ziekte hangen af van verschillende factoren, zoals de stam van het infecterende organisme en de aanwezigheid van risicofactoren in de patiënt. Stammen van C., difficile kan verschillen in hun virulentie, als infectie met sommige stammen zijn niet zo waarschijnlijk leiden tot symptomatische ziekte als meer zeer toxigene stammen. Toxine productie en klinische ziekte zijn afwezig in ongeveer 25% van die met C. difficile cultuur-positieve ontlasting. Wanneer infectie leidt tot ziekte, zullen de meeste milde tot matige waterige diarree ervaren. Tien tot 15% kan overgaan tot bloederige diarree met een ernstiger ontstekingsproces. C. difficile produceert twee toxines: toxine A, een enterotoxine, en toxine B, een cytotoxine., Deze toxines produceren een ontstekingsreactie binnen het GI-darmkanaal die tot vloeibare secretie leidt, verhogingen van capillaire permeabiliteit en peristaltiek, en potentieel weefselnecrose, resulterend in bloederige diarree en mogelijk perforatie en peritonitis. C. difficile toxines veroorzaken geen ziekte door directe weefselinvasie, maar binden aan receptoren op het dikke darmslijmvlies.

bijna elk antibioticum dat de normale darmflora verstoort, kan leiden tot C. difficile infectie en ziekte., Verschillende antibiotica zijn echter vaker betrokken: amoxicilline, amoxicilline-clavulanaat (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporinen van de tweede en derde generatie en clindamycine. Breedspectrumantibiotica zijn meestal betrokken, omdat ze meer kans om normale darmflora verstoren. Antischimmelmiddelen zijn ook betrokken, en heel verrassend, zelfs metronidazole en vancomycine (de middelen die worden gebruikt om C. difficile colitis te behandelen) zijn betrokken.

De potentiële ernst van de ziekte van C. difficile is nog een andere reden waarom artsen het gebruik van antibiotica moeten beperken., Het is belangrijk om te overwegen dat diarree na het gebruik van een oraal antibioticum niet altijd het gevolg is van C. difficile, zoals ongeveer 20% van antibiotica-geassocieerde diarree is niet te wijten aan C. difficile. Diarree na gebruik van antibiotica is waarschijnlijker niet een gevolg van C. difficile infectie en ziekte in poliklinische patiënten, in vergelijking met geïnstitutionaliseerde patiënten behandeld met een antibioticum. Het gebruik van een antibioticum kan ook resulteren in losse ontlasting of diarree door het veranderen van de normale darmflora. Omdat C., difficile is meer kans om te worden overgedragen binnen de institutionele setting, diarree na gebruik van antibiotica in een geïnstitutionaliseerde patiënt is waarschijnlijker het resultaat van infectie met C. difficile. Een nauwkeurige diagnose is belangrijk voor de behandeling beslissingen om verschillende redenen: niet alle C. difficile stammen zijn virulent en produceren toxine, C. difficile kan normaal wonen in de darm van sommige (zonder ziekte) en antibioticum gebruik kan leiden tot darmflora verandering en ontlasting vorming zonder C. difficile infectie. Kweken voor C., difficile in ontlasting heeft een relatief lage voorspellende waarde. Diagnose door cytotoxiciteitstesten van de ontlasting voor de aanwezigheid van toxine wordt de voorkeur gegeven.

Metronidazol of Vancomycine

specifieke farmacotherapiebehandelingen voor C. difficile zijn beperkt; de behandelingen zijn echter effectief. Ongeveer 25% van de patiënten zal reageren op het staken van de overtreding antibioticum of drug alleen, zonder het instellen van specifieke therapie. Wanneer dit onvoldoende is, kan metronidazol of vancomycine worden gebruikt. Metronidazol is goed gevestigd als de behandeling van keuze.,

Het Hospital Infection Control Practices Advisory Committee van de CDC beveelt aan het gebruik van vancomycine te beperken tot tweedelijnstherapie om de ontwikkeling en verspreiding van vancomycine-resistente enterokokken (VRE) en vancomycine-resistente Staphylococcus aureus (VRSA) te beperken. Het AAP Red Book adviseert ook om vancomycine te beperken tot patiënten die niet reageren op de behandeling met metronidazol. Zowel metronidazole als vancomycine zijn even effectief bij de behandeling van C. difficile ziekte, met werkzaamheidspercentages die door gecontroleerde klinische proeven worden getoond om 80% tot 100% te zijn., Gecontroleerde onderzoeken zijn voornamelijk uitgevoerd met volwassen proefpersonen, hoewel er geen significante redenen zijn om aan te nemen dat de werkzaamheidspercentages bij kinderen Waarschijnlijk anders zouden zijn. Behandeling met metronidazol of vancomycine moet worden door de orale route, als orale toediening resulteert in lokaal hoge drug niveaus, en omdat C. difficile ziekte invloed op de lokale fysiologische functies. Metronidazol is niet in de handel verkrijgbaar in een vloeibare doseringsvorm, maar recepten voor een suspensie zijn gemakkelijk te vinden. Vancomycine is in de handel verkrijgbaar in een vloeibare doseringsvorm., Wanneer orale toediening moeilijk of niet haalbaar is, hebben sommigen voorgesteld het gebruik van IV metronidazol, maar alleen bij gelijktijdig gebruik met vancomycine enteraal gegeven (bijv. katheterperfusie). Hoewel metronidazol intraveneus kan worden gegeven, heeft orale therapie de voorkeur, aangezien het bewijs voor zijn doeltreffendheid met deze toedieningsweg groter is. Er is geen rol voor het gebruik van IV vancomycine. Vancomycine wordt niet systemisch in aanzienlijke mate geabsorbeerd wanneer het oraal wordt toegediend; er is dus geen rol voor het controleren van de concentraties in het bloed.

sommige stammen van C., difficile bleek resistent te zijn tegen metronidazol, hoewel dit soms voorkomt (<5%). Vancomycine moet worden gereserveerd voor patiënten die niet reageren op metronidazol (hoewel dit onwaarschijnlijk is), allergisch of intolerant zijn voor metronidazol (kan een onaangename metallische nasmaak veroorzaken en zal interageren met alcohol bevattende medicijnen) of zwanger zijn (eerste trimester)., Het gebruik van metronidazole tijdens de zwangerschap is controversieel, want het wordt geëtiketteerd als een zwangerschapscategorie “B” drug en is door verscheidene studies getoond veilig te zijn wanneer gebruikt in tweede-derde trimester zwangerschap. Metronidazol wordt door de CDC beschouwd als gecontra-indiceerd in het eerste trimester zwangerschap wanneer gebruikt bij de behandeling van trichomoniasis. Verbetering met metronidazol of vancomycine moet binnen 48 uur worden gezien; therapeutisch falen mag niet worden beoordeeld tot dag 6 van de behandeling. Tien dagen behandeling is optimaal.

Antimotiliteitsmiddelen spelen geen rol bij de behandeling van C., difficile ziekte, als hun gebruik toxine retentie en ileusvorming kan bevorderen. Omdat behandeling met metronidazol of vancomycine zo effectief is, moeten alternatieve behandelingsbeslissingen ongewoon zijn. Nochtans, omvatten de opties bacitracine of cholestyramine (om toxine te binden). De werkzaamheid voor geen van deze behandelingen is goed gedocumenteerd.

recidieven van C. difficile infectie en ziekte komen vaak voor. Recidiefpercentages tot 33% binnen één tot zes weken zijn gemeld. De meeste terugvallen zijn herinfectie en niet falen van eerdere therapie., Bij sommige kinderen kunnen zich talrijke recidieven voordoen en er zijn tot 20 recidieven gemeld. Recidieven zijn over het algemeen niet ernstiger dan eerdere infecties. Er zijn aanwijzingen dat recidieven minder waarschijnlijk zijn als eerdere episodes alleen met ondersteunende therapie werden behandeld. Recidieven kunnen te wijten zijn aan de overleving van sporen over enkele maanden, met uiteindelijke ontkieming en ziekteproductie. Metronidazol of vancomycine verminderen de sporenoverleving niet effectief. Na therapie voor C., difficile ziekte, is het gunstig om het gebruik van orale antibiotica in het algemeen te beperken, in een poging om de ontwikkeling van een normale darmflora, die waarschijnlijk terugval te verminderen versnellen.

wanneer recidieven optreden, moeten deze worden behandeld als initiële infecties, met metronidazol de voorkeurstherapie. Geen enkele therapie is superieur gebleken door gecontroleerde studie, en recidieven reageren over het algemeen goed op de behandeling. De moeilijkheid bij sommige patiënten kan het voorkomen van aanhoudende recidieven. Wegens dit, zijn andere therapie voorgesteld, en sommige zijn geëvalueerd door gecontroleerde proeven., De meest bestudeerde zijn probiotica-nietpathogene microbiële organismen die de normale darmflora en het evenwicht herstellen. De resultaten van gecontroleerde proeven met probiotica, namelijk Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) of Saccharomyces boulardi (niet in de handel verkrijgbaar in de Verenigde Staten), zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van deze therapieën wordt gedocumenteerd. Het meeste bewijs is aangetoond met volwassen proefpersonen, hoewel het beperkte bewijs bij kinderen ook veelbelovend is., In een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij volwassen proefpersonen werd Saccharomyces boulardii met metronidazol of vancomycine vergeleken met antibioticumtherapie alleen. Het aantal recidieven werd met bijna 50% verlaagd bij behandeling met Saccharomyces boulardii.

niet alle probiotica kunnen een vergelijkbare werkzaamheid hebben, aangezien succes met het gebruik ervan afhankelijk is van het vermogen van het organisme om te overleven in en zich aan de menselijke darm te hechten, evenals hun vermogen om de groei van C. difficile te remmen. De doeltreffendheid van algemeen beschikbare voedingsproducten van de yoghurtcultuur is twijfelachtig.,

andere therapieën voor de preventie van recidieven omvatten langdurige metronidazol of vancomycine (bijv. één tot twee maanden met tussenpozen toegediend) met of zonder cholestyramine, vancomycine plus rifampine, of IV immunoglobuline (bij kinderen met gedocumenteerde IgG-antitoxine A-deficiëntie). Het gebruik van klysma ‘ s met ontlasting van gezonde proefpersonen is ook voorgesteld, hoewel de praktische overwegingen van deze therapie duidelijk zijn. Het is moeilijk om het belang van belangrijke infectie controle praktijken, namelijk hand wassen, overschatten bij het voorkomen van C. difficile infectie, ziekte en terugval., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Richtlijnen voor de diagnose en behandeling van Clostridium difficile-geassocieerde diarree en colitis. Amer J Gastro-Enterol. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. Prospectieve gerandomiseerde studie van metronidazol versus vancomycine voor Clostridium-difficile-geassocieerde diarree en colitis. Lancet. 1983:1043-6.
• Adviescomité voor infectiebeheersing in ziekenhuizen. Aanbevelingen voor het voorkomen van de verspreiding van vancomycine-resistente enterokokken. Amer J Infecteert Controle. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., Een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie van Saccharomyces boulardii in combinatie met standaard antibiotica voor Clostridium difficile ziekte. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ASHP therapeutic position statement on the preferential use of metronidazol for the treatment of Clostridium difficile-associated disease. Amer J Health-System Pharmacy. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Behandeling van terugkerende Clostridium difficile colitis met Lactobacillus GG. J Pediatr Gastro-Enterol Voeding. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., Meerdere recidieven van Clostridium difficile-geassocieerde diarree reageren op een uitgebreide cursus van cholestyramine. Kinderarts Infecteert Dis J. 1989; 8: 175-8.
• Pochapin M. Het effect van probiotica op Clostridium difficile diarree. Amer J Gastro-Enterol. 2000; 95 (Suppl 1): S11-S13.
• Leung DY. Behandeling met intraveneus toegediend gammaglobuline van chronische relapsing colitis geïnduceerd door Clostridium difficile toxine. J Pediatr. 1991;118:633-7.,