Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv om de 8 h | andere carbapenems zijn ook actief.Dosisaanpassing vereist bij nierfalen |
| zelfde + C. tertium | Metronidazol | 500 mg i. v. elke 8 uur | enige resistentie gemeld bij C. tertium. |
| zelfde + C. tertium | chlooramfenicol | 50-100 mg / kg po / IV gedeeld q6h (maximaal 4 gm / dag) | met zoveel opties, dit zal waarschijnlijk nooit gebruikt hoeven te worden, maar is actief. |
| zelfde + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
een bètalactamantibioticum + bètalactamaseremmercombinatie, zoals ticarcilline + clavulaanzuur of piperacilline + tazobactam: de combinatie van ampicilline + sulbactam kan worden gebruikt, maar wanneer gastro-intestinale bacteriën mogelijk betrokken zijn, is het het beste om dit geneesmiddel te vermijden.combinatie door toenemende resistentieniveaus bij aërobe en anaerobe gramnegatieve bacteriën. Als alternatief voor deze geneesmiddelen kunnen carbapenems, waaronder doripenem, ertapenem, imipenem en meropenem, worden gebruikt., Ertapenem moet worden vermeden als Pseudomonas wordt vermoed, maar dit komt zelden voor bij gangreneuze infecties.
-
clindamycine of linezolide kunnen aan het bovenstaande worden toegevoegd als er een mogelijkheid is van toxisch shocksyndroom; deze geneesmiddelen kunnen de toxineproductie verminderen door shock-inducerende streptokokken, S. aureus en misschien clostridia. Linezolid en clindamycine hebben beide activiteit tegen methicilline-resistente S. aureus, hoewel dit minder voorspelbaar is met clindamycine., Dus, als linezolid niet wordt gebruikt, moet vancomycine of een andere MRSA-werkzame stof worden voorgeschreven naast clindamycine.
-
voor de allergische patiënt met penicilline of bètalactam dient aztreonam PLUS een aminoglycoside (of fluorochinolon als er contra-indicaties zijn voor de aminoglycoside) te worden overwogen voor aerobe gramnegatieve bacteriën. Voeg metronidazol of clindamycine toe om anaëroben te bedekken en voeg een MRSA-actief middel toe (linezolid heeft de voorkeur als clindamycine niet ook wordt gebruikt).
2. Andere belangrijke therapeutische modaliteiten.,
bij patiënten met toxisch-shocksyndroom van welke variëteit dan ook (streptokokken (meest voorkomend), stafylokokken (meest voorkomend), of clostridiaal (minst voorkomend)) dient het gebruik van empirisch intraveneus immunoglobuline (IVIg) te worden overwogen. Hoewel niet bewezen voordeel, klinisch gebruik (en kleine studies) suggereert een voordeel bij streptokokken toxische shock. Theoretische reden voor gebruik bij een toxisch shocksyndroom omvat de mogelijkheid van antilichaambinding van vrije toxine., Er moet rekening worden gehouden met IVIg als het direct beschikbaar is en de patiënt al geschikte antimicrobiële geneesmiddelen krijgt.
een ander controversieel onderwerp is het gebruik van hyperbare zuurstof (HBO). HBO kan helpen bij het genezen van open weke delen, maar patiënten met sepsis en hemodynamische instabiliteit mogen niet naar de HBO-kamer worden gestuurd.
welke complicaties kunnen optreden als gevolg van deze ziekte?
de mortaliteit van clostridiaal gangreen zonder toxisch shock syndroom is waarschijnlijk ongeveer 10-30%, hoewel de gegevens niet definitief zijn., Bij patiënten met een gecompliceerde infectie van de weke delen en het toxische-shocksyndroom (refractaire hypotensie en acute orgaandisfunctie) veroorzaakt door clostridia, is de mortaliteit hoog (meer dan 40% bij C. perfringens, en hoger bij veel andere clostridia). Vrouwen met reproductieve tractus toxisch shock syndroom veroorzaakt door C. sordellii of C. perfringens hebben sterfte bijna 100%.
C. perfringens voedselvergiftiging is een zelfbeperkte ziekte.
hoe loopt u deze ziekte op en hoe vaak komt deze ziekte voor?
C. perfringens voedselvergiftiging komt vaak voor., Het wordt verkregen door de orale inname van grote aantallen vegetatieve bacteriën, gerepliceerd in rood vlees of gevogelte dat te lang bij kamertemperatuur zat. Deze bacterie heeft een zeer korte verdubbelingstijd in vlees, zodat grote aantallen bacteriën aanwezig kunnen zijn wanneer vlees onjuist wordt gekoeld na het koken. Wanneer enteritis optreedt, kan het deel uitmaken van een uitbraak en is meestal niet een geïsoleerde gebeurtenis.
Clostridiaal gangreen komt soms voor; exacte incidentiepercentages zijn onbekend., Besmette wonden zijn een belangrijke risicofactor, en clostridia moet worden overwogen bij iedereen die presenteert met toxische shock, in het bijzonder in de aanwezigheid van een necrotiserende infectie van de weke delen of een verloskundige/gynaecologische infectie.
Clostridiale sepsis, shock en gangreen MOETEN in overweging worden genomen bij patiënten die actieve injectiegebruikers zijn.
patiënten met gastro-intestinale maligniteiten, recente gastro-intestinale chirurgie, diepgaande immunosuppressie en diverticulitis hebben een verhoogd risico op spontaan (niet-traumatisch) gasgangreen veroorzaakt door C. septicum.,
de incidentie van clostridiaal gasgangreen is niet goed gedefinieerd, maar waarschijnlijk komen er elk jaar minder dan 3.000 gevallen voor in de Verenigde Staten.
Clostridiale toxische shock bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, veroorzaakt door C. perfringens of C. sordellii, is zeldzaam en exacte incidentiegegevens zijn onbekend. Een recente studie in Californië suggereerde dat misschien 1 op de 200 sterfgevallen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd was te wijten aan deze infecties.
C. perfringens is betrokken bij het veroorzaken van bijna een miljoen gevallen van door voedsel overgedragen ziekte per jaar in de Verenigde Staten.,
Er is zeer weinig of geen verspreiding van niet-C. difficile clostridiale infecties van persoon tot persoon.
Clostridia kan het maagdarmkanaal (GI) van vee in de voedselketen koloniseren, zoals schapen, runderen, varkens en kippen. Vlees kan besmet zijn met sporen, en dit kan bijdragen aan C. perfringens voedselziekte.
hoe veroorzaken Clostridium-soorten ziekte?
Clostridiale infecties veroorzaken voornamelijk klachten en symptomen door de werking van hun toxines., Dit punt wordt onderstreept door de feiten dat niet-toxische clostridia gewoonlijk onschadelijk zijn en vaccins tegen clostridiale infecties richten zich over het algemeen op de toxines. Voor veel clostridia wordt de term “alfatoxine” gebruikt om hun meest krachtige of dodelijke toxine te beschrijven. Dit kan een oorzaak voor verwarring zijn, omdat veel clostridia alfatoxinen uitdrukken die structureel en mechanistisch verschillend zijn.
C. perfringens en aanverwante clostridia veroorzaken gangreen, necrotiserende infecties van weke delen, shock en gastro-enteritis door de productie van een reeks toxines., Deze omvatten een lecithinase (ook fosfolipase C genoemd en, in C. perfringens, alfatoxine). Het alfatoxine van C. perfringens is zeer belangrijk bij het veroorzaken van myonecrose en hemolyse. Het kan plaatjesactivering, microvasculaire trombose, en lokale ischemie veroorzaken, en, daarom, kan weefselnecrose en een anaërobe milieu voor de bacterie tot stand brengen. C. perfringens drukt ook een Theta-toxine uit (ook wel perfringolysine O genoemd), een cholesterol-afhankelijke cytolysine die kan bijdragen aan infectie.
andere C., perfringens toxines van belang zijn extra hemolysines, proteasen, collagenase, hyaluronidase, DNAse, en neuraminidase. Het is opmerkelijk dat het enterotoxine van C. perfringens (genoemd CPE) op een plasmide wordt gedragen en veel minder algemeen in niet-enteritis klinische isolaten wordt gevonden.
C. sordellii stammen zijn er in drie belangrijke variëteiten met betrekking tot de productie van toxines. De belangrijkste virulentiefactoren voor C. sordellii zijn de twee grote clostridiale cytotoxinen, letale toxine (tcsl) en hemorragische toxine (tcsh) genoemd., Deze toxines veroorzaken cytoskeletal verstoring in endothelial cellen, die tot vasculaire ineenstorting en toxische schok leiden. Stammen gevonden in de natuur en in menselijke infecties dragen genen coderen beide toxines, alleen dodelijke toxine, of geen van beide toxines. Tot nu toe zijn er geen stammen geïdentificeerd die alleen het gen voor hemorragische toxine dragen. Letale toxine alleen is voldoende om toxische shock syndroom veroorzaken, en antilichamen tegen TcsL beschermen dieren tegen de dood, wat suggereert dat intraveneuze immunoglobuline van enig nut kan zijn bij patiënten met C. sordellii toxische shock.,
Het is niet bekend of er antilichamen tegen tcsl of TcsH aanwezig zijn in gepoolde humane immunoglobuline, maar deze toxinen kruisreacties met respectievelijk C. difficile toxinen B en A; en antilichamen tegen deze toxinen kunnen in normaal serum worden gevonden. Niet-toxigene C. sordellii (negatief voor TcsL en TcsH) kan waarschijnlijk geen typisch toxisch shock syndroom veroorzaken, maar deze stammen zijn geassocieerd met bacteriëmie, sepsis, en endometrium infecties. Het blijkt dat de meeste stammen van C. sordellii DNase, collagenase, en phospholipase C (lecithinase) activiteiten bezitten.
C., septicum produceert vier belangrijke toxines die belangrijk zijn voor de pathogenese. Deze omvatten een alfa-toxine (letale, hemolytische, necrotiserende activiteit), beta-toxine (DNAse), gamma-toxine (hyaluronidase), en een delta-toxine (een zuurstof-labiele hemolysine). Het maakt ook een protease en neuraminidase.
C. novyi maakt een fosfolipase en een groot cytotoxine, alfatoxine (tcna) genaamd, die waarschijnlijk belangrijk zijn voor het veroorzaken van gangreneuze infecties van weke delen.
welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen bij het diagnosticeren en behandelen van clostridiale infecties?,
denk aan clostridiaal gangreen wanneer zich snel progressieve infecties van weke delen voordoen, vooral als er pijn is die niet in verhouding staat tot onderzoek of crepitus. Als een röntgenfoto gas in de zachte weefsels laat zien, denk dan aan clostridia.
refractaire shock bij een eerder gezonde vrouw zou de notie van clostridiaal toxisch shock syndroom moeten verhogen. Zowel Groep A Streptococcus als S. aureus kunnen ook toxische shock veroorzaken bij gezonde vrouwen.
leukemoïde reactie, hemoconcentratie en de afwezigheid van koorts suggereren C. sordellii toxische shock.,
vraag naar injectiegeneesmiddel bij patiënten met clostridiale infecties van weke delen of bacteriëmie.
vraag naar de consumptie van voedingsmiddelen op basis van vlees die mogelijk te lang bij kamertemperatuur buiten beschouwing zijn gelaten. Als nauwe contacten had overvloedig waterige diarree op hetzelfde moment als uw patiënt, vraag of ze aten vergelijkbaar voedsel.
vraag naar recente bevalling, abortus, vruchtwaterpunctie of gynaecologische procedures om clostridiale endometritis en toxische shock te suggereren.
Hoe kan clostridiale infectie worden voorkomen?
voorkomen van voedselborne C., perfringens infectie kan het best gedaan worden door het vlees op de juiste temperatuur te houden. Gekookt vlees moet zo snel mogelijk na het koken warm worden geserveerd (>140ºF). Het gerecht moet snel worden gekoeld op ijs of door koeling als het niet onmiddellijk wordt geconsumeerd. Het opwarmen van vleeswaren zou een interne temperatuur van 165 ° F of hoger moeten bereiken om bacteriën te doden die tijdens het koelen kunnen zijn gegroeid.
Er zijn geen vaccins voor menselijk gebruik of preventieve geneesmiddelen beschikbaar voor clostridiale infecties van weke delen, hoewel dit een actief onderzoeksgebied is.,
Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?
(Dit is een nuttige bron die door de CDC wordt geleverd.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. “Levensbedreigende clostridiale infecties”. Anaërobe. vol. 18. 2012. PP. 254-9. (Dit is een prachtig overzicht van pathogenese, klinische presentatie, diagnose en behandeling van ernstige clostridiale infecties. De bibliografie is ook erg goed. Deze auteurs zijn experts in ernstige clostridiale infecties.)
Zane, s, Guarner, J. “Gynecologic clostridial toxic shock in women of reproductive age”., Curr infected Dis Rep.vol. 13. 2011. blz. 561-70. (Dit is een zeer compleet overzicht van postpartum en postabortus clostridiale toxische shock syndroom. Deze auteurs bestuderen dit fenomeen al een aantal jaren.)