diagnose en behandeling van Neuseptumperforaties

Abstract

De auteurs presenteren een uitgebreide behandelingsgids voor neuseptumperforaties. Succesvolle chirurgische reparatie vereist vascularized Weefsel kleppen, interpositionele Weefsel steigers, en spanning-vrije sluiting. Echter, chirurgische technieken variëren met de grootte van het defect, en er is geen enkele universeel effectieve procedure.,

Neuseptumperforaties kunnen worden veroorzaakt door bilaterale aaneengesloten onderbrekingen van het septum mucoperichondrium en daaropvolgende necrose of vernietiging van het onderliggende vierhoekige kraakbeen of, vaak, door verstoring van het mucoperichondrium en het aaneengesloten onderliggende septum kraakbeen of bot., Van de vele mogelijke oorzaken voor deze aandoening, septum chirurgie is de meest voorkomende.

succesvol herstel is een uitdaging, zelfs voor de meest ervaren neuschirurg. Er is geen enkele procedure of universeel effectieve reparatie voor het sluiten van alle septum perforaties; echter, succesvolle reparaties hebben de neiging om 3 fundamentele gemeenschappelijke kenmerken: gebruik van vascularized Weefsel, plaatsing van interpositionele steigers, en spanning-vrije sluiting. Hier zullen we de anatomie, fysiologie, presentatie, etiologie, diagnose en niet-chirurgische en chirurgische behandeling van nasale septum perforaties onderzoeken.,

symptomen

symptomen zijn gerelateerd aan de grootte en locatie van de septumperforatie. Aangezien de perforaties in grootte toenemen, wordt de laminaire luchtstroom in toenemende mate verstoord, resulterend in turbulentie, verhoogd neusbewustzijn, en een gevoel van neusobstructie. Verhoogde turbulente stroom veroorzaakt een vermindering van de nasale temperatuur en vochtigheid, wat leidt tot droogte en beschadiging van het slijmvlies (zie anatomie en fysiologie). Slijmvliesschade leidt vaak tot compenserende toename van de slijmproductie en secundaire rinorroe, waarbij vaak korstvorming wordt veroorzaakt., Epistaxis komt voor aan de rand van de perforatie in gebieden waar het slijmvlies er niet in slaagt om overbelicht kraakbeen te genezen. Infectieuze processen, zoals milde low-grade chondritis en ernstige middenfaciale osteomyelitis kunnen afkomstig zijn van gebieden van blootgesteld kraakbeen, wat resulteert in pijn.

patiënten met kleine posterieure perforaties zijn over het algemeen asymptomatisch en bij dergelijke patiënten is deze aandoening alleen te diagnosticeren met zorgvuldige nasale endoscopie. Echter, als de perforatie vergroot, kunnen deze patiënten klagen over neusverstopping, bloeden, korstvorming, fluiten, vieze geur, en pijn., In het algemeen hebben patiënten met grotere anterieure perforaties een grotere mate van neusbewustzijn en vertonen duidelijke externe neusafwijkingen evenals verlies van dorsale ondersteuning (zadelneus).

etiologie

de oorzaken van neusseptumperforaties, meestal multifactorieel, kunnen worden geclassificeerd als iatrogeen, traumatisch, inflammatoir, infectieus, neoplastisch en bijtend.

• iatrogeen. Vorige septum chirurgie is de meest voorkomende oorzaak van septum perforaties, met percentages van voorkomen gemeld zo hoog als 25% na submucous resectie.,1-3 wanneer aaneengesloten mucoperichondriale flappen gewond zijn tijdens de operatie, is het waarschijnlijk dat een perforatie zal ontwikkelen, die zich door en door. Wij adviseren onmiddellijke detectie en reparatie van aan elkaar grenzende flap verwondingen, gevolgd door plaatsing van interpositionele steigers met behulp van kraakbeentransplantaat, gebroken kraakbeen, postauriculair spiercomplex, of fascia. Niet-autologe steigeropties omvatten acellular human dermal allograft (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex sur.,, Newman, GA); bovine pericardium (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brazilië); of porcine subintestinale submucosa (Surgisis ES Cook Surgical, Bloomington, IN).4-7 andere iatrogene oorzaken omvatten nasale cauterisatie en / of verpakking voor epistaxis, nasogastrische buis plaatsing, chronische neus canule gebruik, en langdurige nasale intubatie.

  anatomie en fysiologie

  het neustussenschot heeft benige en kraakbeenachtige segmenten die bedekt zijn door mucoperiosteum en mucoperichondrium. De slijmvliezen van het neustussenschot bevatten pseudostratified columnar respiratory epitheel., De vomer (inferior) en de loodrechte plaat van de ethmoid (superior) dragen bij aan het septum posteriorly. Het vierhoekige kraakbeen ontwikkelt zich embryologisch als een enkele eenheid met de bovenste twee derde van de bovenste laterale kraakbeen. Het vierhoekige kraakbeen varieert sterk in grootte, vorm en afmeting. Het septum vierhoekig kraakbeen zorgt voor dorsale vorm en ondersteuning van het rhinion naar de lobule in het supratip gebied.

  de bloedtoevoer van het neustussenschot is afkomstig van zowel de interne als externe halsslagader., Het superieure aspect van het neustussenschot wordt geleverd door de mediale interne tak van de anterior ethmoid slagader en de septale tak van de posterior ethmoid slagader. De sphenopalatine slagader levert delen van het Midden en posterieure neustussenschot door de posterieure septum tak. De grote palatineslagader levert de inferieure en mid septum. De septale takken van de bovenste labiale slagader leveren het voorste septum. Deze schepen anastomeren innerlijk bij Kesselbach ‘ s plexus. Neuseptum sensatie wordt geleverd door de anterieure ethmoid zenuw en de nasopalatinezenuw., Het neustussenschot verdeelt de neusgangen, het creëren van een omgeving voor laminaire luchtstroom die de opwarming, bevochtiging en filtratie van lucht optimaliseert.

• traumatisch. Neus septum perforaties veroorzaakt door trauma kan ontstaan uit neus/septum fracturen, onbehandelde septum hematomen, neus vreemde lichamen, rhinolieten, en neus plukken.

• inflammatoir., Systemische lupus erythematosus, de ziekte van Crohn, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyositis, antifosfolipide syndroom en reumatoïde artritis zijn gemeld als oorzaken van septumperforatie. Granulomateuze ziekten die septumperforaties veroorzaken zijn sarcoïdose, Wegener ‘ s granulomatosis, lepra en tuberculose. Vasculitis, zoals Henoch-Schonlein, microscopische polyangitis en de ziekte van Osler-Weber-Rendu, is ook betrokken.

• infectieus., Syfilis, HIV, schimmel aandoeningen (mucormycose, aspergillose), difterie, Mycobac terium kansasii, parasitaire infectie (leishmaniasis), en varicella zoster zijn infectieuze oorzaken van nasale septum perforaties.

• neoplastisch. De carcinomen, t-cellymfomen, en cryoglobulinemias kunnen met neuseptumperforaties voorstellen. Veel patiënten met deze aandoeningen aanwezig met pijn die onevenredig is aan de grootte van hun laesies. Elke verdachte mucosale laesie moet worden biopsie.

• bijtende stof. Illegaal drugsgebruik kan leiden tot septumperforatie., Van deze drugs is cocaïne de ergste dader. Septumperforatie kan optreden door de directe werking van overspelige middelen, met toxische effecten versterkt door vasoconstrictieve effecten van cocaïne. Chronisch drugsmisbruik kan permanent schade aan het neusslijmvlies en leiden tot verhoogde neus bewustzijn en chronische obstructie. Soortgelijke fysiologische veranderingen in het slijmvlies kan worden gezien van het misbruik van oxymetazoline, fenylefrine of menthol inhalatoren., Actuele corticosteroïden zijn ook betrokken bij de vorming van septumperforaties en zo heeft beroepsmatige blootstelling aan bepaalde chemische producten of aerosolized stof, zoals zeswaardig chroom, chroomzuurdampen, zwavelzuurdampen, en glasstof. Ook Mercurials en fosfor zijn hierbij betrokken.,diagnostische beoordeling

diagnostische beoordeling

voor de meest nauwkeurige diagnostische beoordeling moet de geschiedenis en lichamelijk onderzoek worden toegespitst op etiologie, grootte, afmeting en anatomische locatie van de neusseptumperforatie:

• voer een nasale endoscopie uit, waarbij het septum en de neusholte zorgvuldig worden onderzocht.

• Beoordeel de kwaliteit en kwantiteit van het resterende slijmvlies en onderzoek het resterende kraakbeen en de randen van de perforatie.

• maak computertomografie (CT) van de neusholten en neusholte (figuur 1).,

  figuur 1

  CT-scan van een grote neuseptumperforatie.

  figuur 1

  CT-scan van een grote neuseptumperforatie.

• biopsie verdachte laesies.

• in aanwezigheid van een ontstekingsproces, overweeg aërobe, anaërobe, zuurvaste bacil-en schimmelculturen.

• wanneer er een sterk vermoeden bestaat van een reumatologische aandoening, bindweefselziekte of een sterke familiegeschiedenis, raden we serologische testen aan., Dit omvat bezinkingssnelheid van erytrocyten, reumatoïde factor, angiotensineconverterend enzym (sarcoïdose), anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (Wegener ‘ s granulomatosis) en fluorescerende treponemale antilichaam-absorptie (syfilis). Voorafgaand aan chirurgische interventie met behandeling van elke predisponerende systemische ziekte en stabilisatie van acute/chronische rhinosinusitis.

niet-chirurgische behandeling

in het algemeen zullen patiënten met een neusseptumperforatie baat hebben bij een regime van neushygiëne inclusief routinematig zoutspoelen., Natriumhypochloriet kan worden toegevoegd, ‘ s nachts gebruikt met 1-liter irrigatie. Bevochtiging van het milieu met toepassing van nasale verzachtende middelen zoals vaseline, Ayr saline nasal gel (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) kan neuskristallen verminderen. Actuele oestrogenen kunnen mucosale plaveiselmetaplasie verminderen en de nasale vasculatuur verhogen. Premarin crème of topische spray( Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL normale zoutoplossing, kan worden gebruikt met dosering bepaald door klinische respons.,

patiënten met chronische ziekten, aanhoudend illegaal drugsgebruik of patiënten met een slechte chirurgische kandidaat moeten een neusseptum obturatie krijgen. Echter, slechts 50% van de patiënten met nasale obturatie melden compliance en tevredenheid op lange termijn. Obturator plaatsing kan worden gedaan in het kantoor onder lokale verdoving of in de operatiekamer onder “twilight anesthesie.”Prothesen kunnen elimineren epistaxis, fluiten, en verminderen neusbewustzijn., Obturators zijn verkrijgbaar in verschillende materialen, waaronder silastic, siliconen en acryl en kunnen op maat worden gemaakt met behulp van informatie uit 3-dimensionale CT-beeldvorming. Korstvorming kan toenemen bij obturatie van het nasale septum.

chirurgische behandeling

Het doel van herstel is niet alleen het sluiten van defecten, maar het herstel van normale vorm en functie. Om dit te bereiken, moet de chirurg een juiste aanpak, interpositioneel steigermateriaal en een techniek met behulp van gezond vascularized Weefsel selecteren.,

succesvolle afsluiting van septumperforaties hangt voornamelijk af van de grootte van de perforatie en de beschikbaarheid van natief neusslijmvlies. Het is altijd beter, waar mogelijk, om weefsel te vervangen door vergelijkbaar Weefsel. Het gebrek aan gezond neusslijmvlies kan het onmogelijk maken om grote defecten te sluiten zonder weefsel van buiten de neus te rekruteren. De grootste wondspanning is meestal van vloer tot dorsum, en perforaties die zich uitstrekken van vloer tot dorsum zijn het moeilijkst te sluiten.,

Neuseptumperforaties genezen consistenter als een bindweefselsteiger tussen de gerepareerde septumkleppen wordt geplaatst. De steiger fungeert als een barrière tussen de mucoperichondriale flappen tijdens de genezing en vermindert het risico van incisionele dehiscentie en reperforatie. Meerdere auteurs hebben meer dan 90% sluitingspercentages gedocumenteerd met behulp van bilaterale mucoperichondriale vooruitgang flaps en interposition steigers enten van kraakbeen, fascia, pericranium, acellulaire menselijke dermis, porcine dunne darm submucosa, boviene pericardium, en bioactief glas.,4-6, 9-12

chirurgische benadering en blootstelling zijn ook overwegingen. Meerdere succesvolle technieken zijn beschreven met inbegrip van endonasal, endonasal met alatomie, endoscopische, en externe transcolumellaire.1,3,11-15 de externe (open) benadering biedt verbeterde chirurgische toegang met het voordeel van binoculaire visualisatie voor mucoperichondrial flap verhoging. Door de endoscoop (4-mm/30-graden) toe te voegen aan de open benadering, bereikt u superieure posterieure visualisatie en verlichting, die nuttige hulpmiddelen zijn voor hardnekkige gebieden rond de neusschelpen en de maxillaire kuif posterior., Nadelen van de open aanpak zijn onder meer verstoring van tip-ondersteunende mechanismen en postoperatief supratip oedeem. De endoscoop vereist een camera, videomonitor en extra apparatuur. Echter, het kan worden gebruikt als een uitstekende onderwijs en intranasale documentatie tool. Er zijn procedures gemeld voor het afbreken van de neuseptumperforaties in het midden van het gezicht; deze aanpak onderbreekt echter de voorste bloedtoevoer naar de neus en heeft een percentage van 20% van partiële vestibulaire stenose.,16

defecten van minder dan 1 cm

voor defecten van minder dan 1 cm in diameter geven wij de voorkeur aan de endonasale benadering met endoscopische hulp (4 mm / 30 graden). Maak een bilaterale tweepedische mucosale flap met interpositionele steigers van gemalen septum kraakbeen of postauriculair spiercomplex bindweefsel.17 ververs de randen van de perforatie conservatief tot u een gezond mucoperichondrium bereikt. Maak een iets langere hemitransfixion incisie en maak bilaterale mucoperichondriale flappen rondom de perforatie, die zich uitstrekt van de neusvloer naar de nasale dorsum., Aan de ene kant, maak een halvemaan ontspannende incisie dorsaal met een neerwaartse curve posterior, het bevorderen van de vooruitgang naar de neusvloer. Hecht vervolgens de onderste rand van de perforatie aan de oprukkende marge van de flap, waarbij een zijde van de neuseptumperforatie wordt gesloten. Aan de contralaterale kant, maak een ontspannende incisie langs de neusvloer en vooruit een mucoperichondriale flap boven voor sluiting. Tussen de 2 flappen een gekneusd kraakbeen of bindweefseltransplantaat plaatsen en deze vastzetten met horizontale matras absorbeerbare hechtingen en weefsellijm (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., De toevoeging van weefsellijm helpt om de steiger te beveiligen en dode ruimte te elimineren. Sluit vervolgens de hemitransfixion-incisie, inspecteer de reparatie en onderzoek deze met de endoscoop. Er zijn veel andere technieken voor het sluiten van kleinere perforaties, waaronder inferieure turbinaatkleppen, tragale kraakbeentransplantaten en vrije turbinaattransplantaten.,9,18

defecten variërend van 1 tot 4 cm

deze defecten kunnen het best worden behandeld met een uitwendige neuscorrectie en endoscopische hulp, waardoor bilaterale mucoperichondriale vooruitgangsvlakken kunnen worden aangemaakt, en met behulp van een bindweefselinterpositionele steiger (Figuur 2). Onze favoriete steigers zijn gebroken kraakbeen en postauriculair bindweefsel.,

verbind een transcolumellaire incisie met bilaterale marginale incisies en verhoog de huidzachte neusweefselschil., Scheid de mediale crura en hef bilaterale mucoperichondriale flappen rond de perforatie. Bilateraal, strekken de insnijdingen inferiorly van de voorste marges van de perforatie langs de nasale vestibule aan het hoofd van de inferior turbinate uit. Ga verder met verhoging langs de voorste en onderste gedeelte van de neusvloer en onder de inferieure turbinaat. Verhoog posteriorly gebaseerd, unipedicle bilaterale mucoperichondriale flappen om de neus septum mucosale defect te sluiten.

de endoscoop kan nuttig zijn bij dissectie in krappe of littekens gebieden., Indien nodig, om spanning-vrije sluiting te bevorderen, het mucoperichondrium inferiorly Onder het bovenste laterale kraakbeen vooruit als een tweepedicled flap. Wees voorzichtig met deze manoeuvre en gebruik slechts één flap om bilaterale blootstelling van dorsaal septum kraakbeen te voorkomen.

plaats vervolgens een geschikte bindweefselsteiger tussen de bilaterale mucoperichondriale vooruitgangflappen om perforatiesluiting te bewerkstelligen (Figuur 3). Gebruik horizontale, absorbeerbare matrashechting en weefsellijm om de tussenliggende bindweefselsteiger vast te zetten. Veilige siliconen spalken (0.,25 mm dik) aan beide zijden van de perforatie en 3 tot 4 weken na de operatie verwijderen. Omdat siliconenspalken transparant zijn, kan de reparatie postoperatief in het kantoor worden gevisualiseerd en blijven de spalken op hun plaats totdat volledige genezing en sluiting hebben plaatsgevonden. De spalk beschermt de flap site tegen drogen en zorgt voor een veilige postoperatieve zuiging. Door dit gebied vochtig te houden, wordt de genezing versneld. De kale gebieden op de vloer van de neus en inferieure turbinaat zullen remucosalize over een periode van 2 maanden., Plaats epinefrine gedrenkt Gelfoam (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) onder de inferieure turbinaat om epistaxis te voorkomen. Lichte neusspray kan ook worden gebruikt. Er is weinig risico op vestibulaire stenose met deze techniek.

defecten 4 cm of meer

Er zijn drie procedures beschreven waarbij de neusseptumperforaties van 4 cm of meer betrouwbaar worden gesloten., In de eerste procedure beschrijft Tardy13 een sublabiale flap voor het sluiten van middelgrote tot grote perforaties gebruikt als een enkellaags sluiting, gebracht door de superieure gingivalbuccale sulcus en links gebonden aan zijn Steel. Tardy vond deze techniek vooral nuttig voor anterieure defecten.

in 1994 publiceerde Meyer19 een wijziging van de techniek van Tardy, waarbij met succes 13 van de 16 perforaties van meer dan 4 cm werden afgesloten met een composiet buccaal transplantaat in een 3-traps vertragingsprocedure., De eerste fase van de procedure omvat het ontwerpen van een buccale flap in de buurt van de frenulum van de bovenlip die lang genoeg is om de perforatie te bereiken zonder spanning. Het is verhoogd en ondersteund met een verdunde conchale kraakbeen graft en dan terug en hecht op zijn plaats. De tweede fase wordt 2 tot 3 weken later uitgevoerd wanneer de flap weer wordt opgeheven en via een incisie in de superieure gingivobuccale sulcus in de vloer van de vestibule in de neusholte wordt gebracht. De randen van de perforatie worden ververst en het distale uiteinde van de composietklep op zijn plaats gehecht., Silastic folie wordt geplaatst op de ongedekte kant van de perforatie (contralaterale). Drie tot 4 weken later wordt de pedicle doorsneden en is de procedure voltooid.

in de tweede procedure hebben Romo et al16 beschreven dat het gebied van neusslijmoperichondrium dat beschikbaar is voor sluiting vergroot wordt door bilaterale weefseluitzetsels van 1 × 3 cm in een subperiosteale pocket op de neusvloer te plaatsen. Twee weken na de eerste opname .5 tot 1,0 mL aliquots steriele zoutoplossing worden transoraal geïnjecteerd in de perifere vulpoort op de voorste maxillaire wand., Dit wordt wekelijks herhaald totdat de gewenste hoeveelheid expansie (meestal 4 – 7 mL) is bereikt. De perforatie wordt vervolgens gesloten via een middenfaciale ontvlegende aanpak die is ontworpen om de nasale gewelf en septumperforatie volledig bloot te leggen. De expanders worden verwijderd en de expanded posteriorly-gebaseerde mucosal flaps worden gedraaid om het defect over een steiger van menselijke acellulaire dermale matrix te sluiten. Een volledige dikte huidtransplantatie wordt gebruikt om de vloer van de neus te lijnen in een poging om vestibulaire stenose te voorkomen. Romo meldde een 82% sluitingspercentage met deze techniek voor defecten 2,0 tot 4,5 cm.,

de derde procedure, voor het eerst gerapporteerd in 199820, is het gebruik van vrij weefsel om grote septumperforaties te sluiten. Temporoparietal fascia, radiale onderarm, en perforator flaps20-23 zijn gebruikt om grote tekorten te sluiten. Walton et al23, 24 rapporteerden succesvolle sluiting in 8 van de 11 gevallen van grote septumdefecten, met een gemiddelde follow-up van 2,8 jaar met onderhoud van de reparatie. Sjablonen voor het reconstrueren van de neusvoering werden geformatteerd van 3-dimensionale modellen met behulp van hoge resolutie CT-scanning., Na voltooiing van de reconstructie toonden alle patiënten een gepatenteerde neusluchtweg, verbetering van de neusvorm en esthetiek en tevredenheid met de resultaten. Overdracht van vrij weefsel moet nu worden beschouwd als een haalbare optie voor het sluiten van grote neuseptumperforaties

conclusie

Neuseptumperforaties ontstaan wanneer pathologische aandoeningen bilaterale aangrenzende verstoring van het neuseptum mucoperichondrium en necrose van het onderliggende vierhoekige kraakbeen veroorzaken., Niet-chirurgisch beheer vereist detectie van oorzaak, behandeling van causale systemische ziekten en optimalisatie van de gezondheid van het neusslijmvlies. Optimale chirurgische behandeling van nasale septum perforaties omvat niet alleen sluiting van het defect, maar ook herstel van de normale nasale functie. Geen enkele consistente techniek bestaat voor de sluiting van alle perforaties, maar de succesvolle sluiting impliceert gewoonlijk gebruik van vascularized weefselkleppen, interpositionele bindweefselsteiger, en spanningsvrije sluiting., In onze handen wordt dit het beste geleverd door mucoperichondriale vooruitgangskleppen en interpositionele steigers van gemalen kraakbeentransplantaten of postauriculair bindweefsel. Grotere perforatie kan speciale benaderingen en verschillende flappen, met inbegrip van vrije-weefseloverdracht voor optimale reparatie en langdurige sluiting vereisen.