Equinus ligt vaak aan de basis van een grote verscheidenheid aan voet-en enkelaandoeningen, hoewel de prevalentie van de misvorming niet algemeen wordt erkend. Deze auteur beschrijft de incidentie van equinus en deelt zijn perspectieven op de impact ervan, relevante chirurgische overwegingen en de voordelen van endoscopische gastrocnemius recessie.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgie, capsulitis, adductovarus contractuur van het vijfde cijfer, pes valgo planus, hypermobiliteit van de eerste straal, hammer digit syndroom, clinodactylie, laterale kolomsyndroom, sesamoiditis en plantaire fasciose zijn alle veel voorkomende aandoeningen van de voet. Wat hebben ze allemaal gemeen? Meestal is er een begeleidende beperking van het enkelgewricht dorsiflexion: equinus.1,2
Het is algemeen aanvaard dat equinus het gevolg kan zijn van verschillende etiologieën., Deze etiologieën omvatten:
• botblok tussen de talus en het distale scheenbeen (osseus equinus);
• contractuur of strakheid van de soleusspier (Soleus equinus);
• contractuur of strakheid van de soleus-en gastrocnemius-spieren (gastroc-Soleus equinus);
• geïsoleerde strakheid van de gastrocnemius-spieren (gastrocnemius equinus); en
• compenserend verlies van het bewegingsbereik van het enkelgewricht voor een andere aandoening zoals pes Cavus (pseudoequinus).
in mijn klinische ervaring is gastrocnemius benauwdheid goed voor ongeveer 85 procent van alle equinus., Het is echter niet algemeen aanvaard in de orthopedische en podiatric chirurgie dat gastrocnemius equinus primair causaal is in veel van de bovengenoemde gemeenschappelijke pedaalaandoeningen.,in hun Journal of Bone and Joint Surgery article uit 2002 stellen DiGiovanni en collega ‘ s op welsprekende wijze het volgende:1
“behalve enkele nog controversiële voorbeelden van plantaire fasciitis, voorvoetulceratie bij diabetici, of progressieve hallux valgus of platvoet, is de relatie tussen beklemming van het oppervlakkige achterste compartiment en progressieve pathologische veranderingen in de voet bij niet-spastische individuen volledig over het hoofd gezien door de orthopedische gemeenschap., In tegenstelling hiermee is er de afgelopen drie decennia meer aandacht besteed aan dit fenomeen in de podiatric literatuur …”
echter, het is mijn stelling dat zelfs in podiatric chirurgie, equinus verantwoordelijk is voor de overgrote meerderheid van de pedaalpathologie en grotendeels genegeerd wordt, zelfs wanneer men het waardeert via een nauwkeurige diagnose en grondig biomechanisch begrip.
fundamentele behandeling van equinus met een minimaal invasieve, endoscopische gastrocnemius recessie (EGR) techniek kan effectief de wereldwijde pathologie behandelen., De endoscopische gastrocnemius recessie voorkomt de vaak verwoestende gevolgen die men ziet met uitgebreide voorvoet reconstructie en vermindert de postoperatieve morbiditeit geassocieerd met deze meer uitgebreide operaties. Bovendien elimineert de procedure de vervormende oorzakelijke kracht, die waarschijnlijk zal bijdragen aan de lopende pathologie.
wat uit een onderzoek bleek over Equinus diagnose en behandeling
bijvoorbeeld, enkele jaren geleden voerde Podiatry vandaag een onderzoek uit naar de diagnose en behandeling van equinus (zie http://tinyurl.com/43peeqc )., Tweehonderd negenenzestig mensen voltooiden het onderzoek. Slechts 5,58 procent (17 respondenten) heeft nooit de diagnose equinus gesteld. Tweehonderd vierenvijftig (94,42 procent) van de 269 respondenten gediagnosticeerd de voorwaarde maandelijks met 97 (36 procent) maken van de diagnose meer dan 10 keer per maand, 59 (22 procent) zes tot 10 keer per maand, en 98 (36 procent) diagnosticeren van de voorwaarde een tot vijf keer per maand.
echter, wanneer u wordt gevraagd ” hoe vaak behandelt u equinus chirurgisch?147 respondenten antwoordden ” nooit “(54,65 procent), terwijl 113 antwoordden” ja ” in 25 procent of minder van hun gevallen., het is duidelijk dat er nog steeds een enorme conceptuele kloof bestaat tussen de herkenning en de chirurgische behandeling van equinus, zoals blijkt uit deze kleine steekproef van voetchirurgen. Zevenennegentig procent stelt de diagnose, maar slechts 54 procent behandelt de aandoening chirurgisch, soms zeer zelden. Er zijn verschillende redenen voor dit in het licht van het dwingende wijdverspreide klinische bewijs en de hoeveelheid literatuur, die sterk de biomechanische relatie tussen het ontbreken van enkelgewricht dorsiflexion en de ontwikkeling van pedaalpathologie ondersteunt.,
een nadere blik op de prevalentie en Impact van Equinus
laten we eerst nog eens kijken naar de prospectieve studie van DiGiovanni en collega ‘ s om te zien hoe overwegend equinus is bij patiënten met voetpathologie.1 De auteurs beoordeelden een controlegroep van 34 patiënten die nooit voetpathologie hadden ondergaan en 34 patiënten die “geïsoleerde” pijn in de voor-of middenvoet vertoonden. Ze hebben 1.000 patiënten gescreend om deze 34 te krijgen vanwege hun uitsluitingscriteria. De onderzoekers uitgesloten elke patiënt met neuroma of neurologische aandoeningen, elke achtervoet of enkel pathologie of een groot aantal andere redenen.,
De auteurs vonden dat als ze minder dan 10 graden dorsiflexion gebruikten met de knie verlengd als normaal, 88 procent van de patiënten met pathologie equinus had in vergelijking met 44 procent in de controlegroep.1 bij gebruik van slechts 5 graden of minder als de “normale” dorsiflexion, had 65 procent van de pathologie groep equinus versus 24 procent van de controlegroep.
wat zouden de getallen zijn als hun selectiecriteria niet gebaseerd waren op geïsoleerde voetpathologie, maar globale pathologie omvatten?, Het is zeer waarschijnlijk dat het percentage patiënten met pathologie en equinus hoger zou zijn dan 88 procent.
ter ondersteuning van deze stelling is een prospectieve studie bij 174 van de 209 opeenvolgende patiënten die aan de selectiecriteria voldeden.3 Zij werden onderverdeeld in de volgende groepen: pijn in de achtervoet, pijn in de mediale voet, pijn in de laterale voet en gemengde etiologiepijn. Van de 174 patiënten hadden 168 (97 procent) minder dan 3 graden dorsiflexion., misschien wel de grootste reden dat gastrocnemius equinus, of alle equinus wat dat betreft, onderbehandeld wordt, is simpelweg vanwege ons huidige paradigma van chirurgische training en begrip. In een 2008 Podologie vandaag artikel Ik coauteur, ik gerelateerd aan een interview dat ik had met Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato had het volgende gedeeld:
“… in 1963 deed Root tendo-Achilles lengthenings en McGlamry deed tong in groove gastrocs terwijl ik ontdekte dat je gewoon de mediale gastroc kon loslaten., Podologie was toen in de Middeleeuwen en we hadden niet de middelen om erop te reageren (equinus) … het probleem is training. Als meer podiatric chirurgen werden opgeleid om de techniek te doen, en vooral met de endoscopische aanpak die we niet hadden, zouden meer mensen worden geholpen.”(Zie www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
als de bovengenoemde onderzoeksresultaten representatief zijn voor het gehele beroep, dan is het onmogelijk om het relatieve gebrek aan chirurgische behandeling toe te schrijven aan diagnose, herkenning en begrip van de aandoening., Al in 1971 stelde Subotnick vrijmoedig en nauwkeurig dat equinus ” de grootste symptoomproducent in de voet is.”2
beschouw de volgende dwingende feiten.Equinus is de grootste risicofactor voor plantaire fasciose met een 23,3-voudige odds ratio voor de ontwikkeling van de aandoening.DiGiovanni ‘ s studie uit 2002 toonde aan dat 88 procent van de patiënten met voetpathologie equinus heeft.Bowers en Castro merkten klinisch een incidentie van 50 tot 60 procent van equinus op bij alle patiënten die werden onderzocht op voet-of enkelproblemen.6
• Hill vond dat 96.,5 procent van de patiënten met voetpijn had equinus.4
• verhoogde spanning in de achillespees gaat direct over op verhoogde spanning in de plantaire fascia.Lavery, Armstrong en Bolton evalueerden 1.666 opeenvolgende patiënten met diabetes en vonden dat patiënten met equinus (en hun definitie van equinus was 0 graden dorsiflexion) een drievoudige kans hadden op verhoogde piek-plantaire druk, waarvan bekend is dat deze de kans op ulceratie verhoogt.,8
• bij 30 kinderen met neuro-spasticiteit, die aanvankelijk werden geëvalueerd en die geen voetafwijking vertoonden vóór het dragen van het gewicht, ontwikkelden 19 kinderen hallux valgus na het lopen, terwijl de andere 11 kinderen een geadducteerde voorvoet ontwikkelden.9 dit bewijs alleen al levert een onweerlegbare demonstratie dat equinus een causatieve factor is in de ontwikkeling van de pathologie van de voorvoet.
Ja, Er is het argument voor conservatieve zorg., Maar als gastrocnemius equinus significant aanwezig is met een bijbehorende formidabele wereldwijde vervorming van de voorvoet, is er dan echt iets conservatiefs aan het uitvoeren van een uitgebreide reconstructie van de voorvoet zonder de strakheid van het achterste oppervlakkige compartiment van het been aan te pakken?
Grady en Saxena vertoonden een verbetering van slechts enkele graden na verschillende niveaus en tijden van stretching van de gastrocnemius spier.,10 Evans toonde in feite aan dat slechts zes van de 20 patiënten in staat waren om 10 graden dorsiflexion te bereiken na gebruik van nachtspalken variërend van zes weken tot een jaar.11
Dit brengt twee belangrijke vragen aan het licht. Hebben die patiënten met significante aantoonbare pathologie waarschijnlijk meer dan 3 graden van verbetering van dorsiflexion nodig om hun mechanische overbelasting te verbeteren? Moeten we echt de spier rekken of de aponeurose?, De treksterkte die nodig zou zijn om de aponeurose uit te rekken zou veel groter zijn dan de kracht die nodig is om de normale ligamenteuze en peesintegriteit van de middenvoet tijdens het uitrekken te handhaven.12
belangrijke chirurgische overwegingen
historisch gezien is het chirurgische paradigma voor de behandeling van equinus, hoewel goed afgebakend, niet geëvolueerd naar een correlatie met de verbetering van de huidige chirurgische technieken.
Equinus kan moeilijk klinisch te meten of te beoordelen zijn van arts tot arts. Zoals DiGiovanni aangeeft, zijn clinici accuraat 97.,2 procent van de tijd als equinus contractuur wordt gedefinieerd als minder dan 10 graden dorsiflexion.13 nauwkeurigheid daalt tot 77,8 procent als 5 graden is de benchmark. Vanuit een pragmatisch punt, naast de enorme hoeveelheid literatuur, die de behoefte aan 10 graden dorsiflexion ondersteunt op het niveau van het enkelgewricht voor normale biomechanische functie, zouden artsen uiteraard nauwkeuriger zijn bij het beoordelen of de patiënt minder dan 10 graden dorsiflexion heeft met de knie verlengd.,
klinisch kunnen individuele beoefenaars gemakkelijk en nauwkeurig de diagnose stellen, maar de beoordeling van het werkelijke aantal graden kan sterk variëren met de verschillende beoefenaars. De beschrijving van de silfverskiold manoeuvre is goed afgebakend voor beoefenaars om te bepalen welk type equinus aanwezig is. Het is belangrijk op te merken dat wanneer er geen dorsiflexion beschikbaar is met de knie gebogen en men een benig blok heeft geïdentificeerd, is er bijna altijd de noodzaak voor posterieure zachte weefsel release na chirurgische verwijdering van de benige impingement als de triceps surae zijn gecontracteerd.,
wanneer het gaat om chirurgische reconstructie voor aandoeningen zoals hallux valgus, hammer digit syndroom, metatarsalgie, capsulitis, platvoet, posterior tibial peesinsufficiëntie syndroom, Morton ‘ s entrapment, hallux limitus/rigidus, plantaire fasciose, Charcot arthropathie, Achillespeesinfectie/posterior of calcaneale exostose, dient men serieus een gelijktijdige gastrocnemius recessie te overwegen of zelfs dit te doen voorafgaand aan de geplande chirurgische reconstructie.,
als het gaat om complexe misvormingen van de voorvoet, is het mijn ervaring dat zorgvuldig geplande seriële chirurgie en het uitvoeren van de gastrocnemius recessie als de primaire procedure vermindert het werkelijke aantal chirurgische ingrepen en vaak volledig elimineert de noodzaak van een tweede operatie. Ik adviseer om de conditie van de voorvoet opnieuw te beoordelen drie tot zes maanden na het oppervlakkige compartiment release., In veel gevallen zijn de symptomen van de voorvoet opgelost tot het punt waar extra chirurgische procedures gewoon niet nodig zijn of, als er nog pathologie is, is er een veel mindere mate die minder weefselverstoring vereist.
Dit is goed geïllustreerd bij de patiënt met klachten van iets samengetrokken kleinere vingers, neuritische symptomen zoals Morton ‘ s beknelling in één of beide tussenruimtes en een diffuse hyperkeratose van de plantaire voorvoet.14 Het is conservatief, veel eenvoudiger en minder betrokken voor de patiënt om een minimaal invasieve endoscopische gastrocnemius recessie te ondergaan., Dit maakt volledige, onmiddellijke gewichtsbearing in een laars in vergelijking met panmetatarsale osteotomie, meerdere niveau procedures voor minder digitale contractuur en resectie van een gemeenschappelijke plantaire digitale zenuw of twee.
Er is geen vergelijking van de postoperatieve morbiditeit geassocieerd met elk van deze twee verschillende benaderingen. Het is ongelooflijk hoe vaak de voorvoet kwalen gewoon verdwijnen een paar maanden na een gastrocnemius recessie. Vaak is de geplande seriële of geënsceneerde chirurgische aanpak simpelweg niet nodig met herstel van de normale biomechanische functie voor-en achtervoet., Wanneer men dit concept aan patiënten uitlegt, accepteren ze het meestal gemakkelijk.
wat u moet weten over het uitvoeren van een endoscopische gastrocnemius recessie
De voordelen van de endoscopische benadering van gastrocnemius recessie zijn niet alleen beperkt tot de minder invasieve aard van de procedure, maar ook tot het feit dat men deze gemakkelijk kan uitvoeren met de patiënt in liggende positie, en het verhoogt de intraoperatieve tijd voor de chirurg niet. Ik heb mijn chirurgische techniek al eerder beschreven met behulp van het Endotrac systeem (Instratek).,4 Er zijn sindsdien relatief weinig technische veranderingen geweest. Echter, zoals met elke chirurgische techniek, verhoogde chirurgische ervaring in combinatie met kritische beoordeling heeft geleid tot meer verfijningen, die ik zowel in het onderwijzen van de techniek als het uitvoeren ervan heb geleerd.
omdat exacte precisie vereist is voor een ideale anatomische plaatsing van de endoscopische instrumentatie in elke endoscopische chirurgische techniek om maximale resultaten te behalen, zijn er een paar parels die de chirurg kunnen helpen., In een publicatie uit 2005 presenteerden we resultaten van een kadaverische anatomische studie van 28 gebalsemde specimens.15 We konden een “endoscopische zone” beschrijven voor de juiste plaatsing van de canule voor een endoscopische gastrocnemius recessie. Opgemerkt moet worden dat in tegenstelling tot endoscopische decompressie van intermetatarsale zenuwen en endoscopische plantaire fasciotomie, er meer ruimte is voor plaatsing van de endoscopische gastrocnemius recessie instrumentatie, terwijl de procedure nog steeds succesvol kan worden uitgevoerd.,16-19
de chirurgische techniek moet beginnen met waardering van de topische anatomie met palpatie van de “rand” van het mediale aspect van de gastrocnemius aponeurose op het mediale aspect van het kalf binnen de “endoscopische zone.”Dit is waar men de mediale portaal incisie moet plaatsen. Scheiding met stompe dissectie van het onderhuidse vet stelt de chirurg in staat om het dichte weefsel van de aponeurose te palperen.
Gewoonlijk is er minimaal (2 tot 5 mm) onderhuids vet tussen de dermis en dit weefselvlak., Bij sommige patiënten is er vrijwel geen onderhuids weefsel en de passage van de instrumentatie voelt alsof het net onder de huid. Na het instellen van dit chirurgische vlak, kan men een lift gebruiken om het onderhuidse vet te scheiden van het oppervlakkige oppervlak van de aponeurose.
het verstandig uitvoeren van deze stap vergemakkelijkt een maximale bescherming van de surale zenuw tegen letsel. Echter, de chirurg moet voorzichtig zijn als zenuwbeschadiging kan optreden, zelfs met de meest exacte en verfijnde chirurgische techniek., Gezien het feit dat dit slechts een cutane zenuw met een kleine hoeveelheid innervatie is, en dat het de biopsie en donorzenuw van keuze is, is het risico relatief klein in vergelijking met het maximale voordeel van verbetering van biomechanica voor de patiënt.
echte surale zenuwbeschadiging komt slechts zelden voor, bijna altijd zonder enige gevolgen behalve “gevoelloosheid”, maar de patiënt kan eindigen met een amputatieneuroom, waarvoor een revisieoperatie nodig zou kunnen zijn. Neuropraxie van de surale zenuw komt vaak voor., Echter, als gevolg van de daaropvolgende tractie van de surale zenuw met het verhoogde bereik van dorsiflexion, dit is bijna altijd van voorbijgaande aard en vervaagt binnen zes tot acht weken.
zodra u de instrumentatie hebt geplaatst, wordt het aanbevolen om te beginnen met de doorsnede van de aponeurose van mediale naar laterale omdat er vaak slechts een mediale een derde afgifte nodig is om het gewenste dorsiflexionniveau te bereiken. Als er meer weefsel moet worden gesneden, kan dit worden gebaseerd op de intraoperatieve beoordeling door de chirurg., Vele malen, in ernstige gevallen, is het mijn ervaring dat een volledige mediale tot laterale vrijlating nodig is.
essentiële postoperatieve parels
de postoperatieve behandeling van de endoscopische gastrocnemius recessie techniek is ondergeschikt aan de mate die vereist is door andere gelijktijdig uitgevoerde procedures. Als men slechts een geïsoleerde endoscopische gastrocnemius recessie uitvoert, dan kunnen patiënten onmiddellijk gewicht dragen in een lange looplaars. Moedig de patiënt aan om de laars te verwijderen en zachte actieve beweging van de enkel, voet en onderbeen uit te voeren., Gieten of andere volledige immobilisatie wordt niet aanbevolen omdat dit de mogelijke ontwikkeling van een diepe veneuze trombose kan verhogen.
gedurende de laatste twee jaar omvat mijn postoperatieve behandeling het gebruik van een intermitterend compressie-en koelapparaat, dat postoperatief oedeem en ongemak sterk heeft verminderd. Bij voorkeur moet de patiënt het apparaat gebruiken op de dag van de operatie. De endoscopische gastrocnemius recessie is meestal een minimaal pijnlijke procedure als men het goed uitvoert.,
samengevat
chirurgen die chirurgische behandeling van equinus (endoscopisch of open) toevoegen aan hun armamentarium, als het nog niet aanwezig is, zullen optimalisatie van de chirurgische resultaten van de patiënt en verhoogde tevredenheid van de patiënt vinden. Voor veel chirurgen zal dit een enorme mentale paradigmaverschuiving vereisen, maar naar mijn mening zal de overweldigende verbetering van de patiëntresultaten de chirurg blij maken dat hij de schijnbaar moeilijke verandering heeft omarmd.,
De minimaal invasieve endoscopische gastrocnemius recessie techniek maakt een verbeterde biomechanische functie van de onderste ledematen mogelijk, waardoor vaak geen extra chirurgische ingrepen nodig zijn, waarvan vele een sterk verhoogde postoperatieve morbiditeit hebben. Bovendien, aangezien de endoscopische gastrocnemius recessie vaak zorgt voor de evviation van wat patiënten dachten dat nodig zou zijn van een geplande chirurgische reconstructie, soms ervaren zij de procedure als relatief “niet-invasief.”
Dr., Barrett is een Adjunct-Professor binnen de Arizona Podiatric Medicine Program aan de Midwestern University College of Health Sciences. Hij is lid van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.Dr.Barrett is een betaald medisch adviseur voor Instratek, Inc., die de instrumentatie produceert die wordt gebruikt in deze endoscopische gastrocnemius recessie techniek. Hij heeft geen financiële relatie met Maldonado Medical, het bedrijf dat het TEC-systeem produceert.
voor meer informatie, zie ” welke rol speelt Equinus bij hielpijn?,”in het November 2008 nummer van Podiatry Today,” Pertinent Pointers On Equinus Procedures “in het juni 2007 nummer of” Key Insights On The Role Of Equinus In Foot Pain ” in het mei 2007 nummer. Voor toegang tot de archieven, bezoek www.podiatrytoday.com.