Het gebruik van lage dosis naltrexon bij de behandeling van chronische pijn

een casusreeks van 16 patiënten in een interventionele pijnbeheersingspraktijk.

chronische pijn is een ernstige medische aandoening die 1 op de 5 mensen wereldwijd treft en tot 40% van de Amerikaanse populatie.1,2 momenteel beschikbare medische therapieën voor de behandeling van chronische pijn kan onbevredigend, riskant, en duur in dienst.3,4 tot zeer recent, gebruikten artsen opioïdentherapie wijd in het beheer van chronische niet-kankerpijn., Vanwege hun zeer verslavende eigenschappen en bijwerkingen zoals sedatie, duizeligheid, misselijkheid, enz., zijn opioïden gestigmatiseerd geworden.5

De opioïdencrisis heeft in ons land ernstige volksgezondheidsproblemen veroorzaakt en veroorzaakt nog steeds; in 2017 misbruikte 29% van de mensen opioïden, stierven 47.000 mensen aan een overdosis opioïden, en bij bijna 2 miljoen mensen werd een stoornis van drugsgebruik vastgesteld.,6 veel van de over-the-counter (OTC) en niet-opioïde recept medicijnen zijn ongeschikte alternatieven voor de behandeling van chronische pijn als ze hebben veel ongewenste bijwerkingen met inbegrip van GI bloeden, nier-en leverschade, duizeligheid, en misselijkheid.3,7 bovendien kunnen zowel OTC-medicijnen/supplementen als” alternatieve ” behandelingen zoals cannabidiol (CBD) kostbaar zijn voor patiënten, wat resulteert in duizenden dollars per jaar uit eigen zak uitgaven.4,8 deze financiële last kan ertoe leiden dat patiënten weinig en soms helemaal geen zorg krijgen voor hun chronische pijnproblemen.,

Er is een groeiende interesse bij patiënten om niet-traditionele behandelingsopties te zoeken voor het beheersen van hun chronische pijn. Lage dosis naltrexon (LDN) is een nieuwe therapie die kan voldoen aan de “4 L ‘s” die veel patiënten zoeken bij het gebruik van niet-traditionele therapieën: laag risico, laag bijwerkingsprofiel, lage dosis en lage kosten. Naltrexon is een Mu receptor antagonist medicatie oorspronkelijk ontworpen en goedgekeurd voor de behandeling van opioïdenverslaving in een dosis van 50 mg tot 100 mg per dag., Meer recentelijk is gesuggereerd dat lage dosis naltrexon kan worden gebruikt voor de behandeling van chronische pijn, op een off-label manier bij een veel lagere dosis: 0,5 mg tot 4,5 mg/dag.Hoewel het exacte mechanisme onbekend is, wordt aangenomen dat naltrexon in deze lagere dosis werkt als een gliale/immuuncelmodulator, die pijn vermindert door ontstekingen te helpen verminderen.9,10

in dit retrospectieve geval bespreken de auteurs de resultaten van patiënten die eenmaal daags LDN gebruiken voor de behandeling van chronische pijn.,

Case Presentation

Real-world evidence wordt gepresenteerd van 16 patiënten die LDN voorgeschreven kregen gedurende 1 tot 6 maanden en die werden beschouwd als LDN-responders (LDN-R) of LDN-partiële responders (LDN-PR) (zie tabel I). Tien patiënten waren Vrouw (Leeftijd 28 tot 83); 6 waren Man (Leeftijd 51 tot 89) en, met uitzondering van twee jongere uitschieters van 28 en 34 jaar, was de gemiddelde leeftijd ongeveer 70 jaar.,

De meeste patiënten meldden constante pijn die negatieve gevolgen had voor de activiteiten van het dagelijks leven (ADL ‘ s) en de kwaliteit van leven, waaronder het onvermogen om activiteiten uit te voeren zoals huishoudelijke taken, wandelen of zitten gedurende een langere periode. De pijnintensiteit zou gedurende de dag toenemen.

alle hoofdklachten van de patiënten werden gemeld als zijnde van invloed op de cervicale en/of lumbale wervelkolom, heup en/of sacro-iliacale regio ‘ s, of een combinatie van deze locaties., Bestraling van pijn in de armen / schouders/kaak kwam vaak voor bij patiënten die pijn in de cervicale wervelkolom meldden, en pijn die uitstraalde in de benen of diffuus naar de onderrug kwam vaak voor bij patiënten met heup, lumbale wervelkolom en SI. Specifieke ICD-10-codes voor patiënten in deze studie omvatten die coderen voor scoliose, radiculopathie, degeneratie van de tussenwervelschijf, myalgie, spondylolyse, cervicalgie, stenose, neuropathie, artritis, spinale enthesopathie, multiple sclerose en osteoartritis. Het verleden medische en familiegeschiedenissen werden anders niet gevonden om relevant te zijn voor de studieresultaten.,

aangezien patiënten in deze studie zorg kregen tijdens een interventiepijnmanagementpraktijk, hadden veel patiënten eerder interventiepijnprocedures ondergaan, waaronder steroïdinjecties, triggerpointinjecties en bloedplaatjesrijk plasma (PRP)-injecties, evenals zenuwblokken en radiofrequente ablatie in het(de) getroffen gebied (en).

tijdens de observatieperiode gebruikten en/of bleven veel patiënten diverse andere pijnstillers gebruiken, zoals gabapentine, cyclobenzaprine, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol, enz.,, die ofwel onvoldoende verlichting boden of ongewenste bijwerkingen veroorzaakten. Als gevolg van deze relatieve falende behandeling kregen patiënten een behandeling met LDN aangeboden.

Management en uitkomst

tijdens de observatieperiode van zes maanden kregen in totaal 35 patiënten voorschriften voor lage dosis naltrexon. Van de 35 patiënten die LDN-voorschriften kregen, bleven er 16 LDN gebruiken vanwege verbeteringen in pijn en/of functie. Patiënten die 50% of beter verlichting van hun chronische pijn kregen, werden beschouwd als LDN-responders (LDN-R)., Patiënten die geen 50% pijnverlichting ondervonden, maar die ervoor kozen om LDN voort te zetten vanwege een waargenomen verbetering van de kwaliteit van leven als gevolg van het gebruik van LDN, werden beschouwd als partiële responders (LDN-PR).

van de 35 patiënten die LDN-voorschriften kregen, werden er 10 als LDN-R beschouwd, terwijl 6 als LDN-PR werden beschouwd. Het responspercentage (totaal aantal LDN-voorschriften ÷ aantal LDN-responders + partiële responders) was 46%., Negentien van de 35 patiënten stopten met het gebruik van LDN en bleken non-responders (LDN-NR) te zijn, hetzij omdat ze geen verbetering kregen of omdat ze ongewenste bijwerkingen ondervonden zoals nervositeit of slapeloosheid. Figuur 1 toont de verdeling van de patiënten in elke categorie.

alle patiënten in de observatieperiode kregen een gedrukt informatie-en instructieformulier met betrekking tot het gebruik van LDN bij de behandeling van chronische pijn., Naast schriftelijke instructies, werden de patiënten geadviseerd om slechts LDN te gebruiken als het “nul aan minimale” bijwerkingen veroorzaakte, en om het medicijn te beëindigen als Om het even welke onaangename bijwerkingen voorkwamen. Er werd gebruik gemaakt van een “lage en langzame” benadering van de titratie van de LDN-dosis, en de patiënten werden mondeling geadviseerd dat, ten opzichte van LDN-therapie, “meer niet noodzakelijk beter is.”De eerste recepten werden elektronisch verstuurd naar een compounding apotheek naar keuze van de patiënt. Naltrexon is geen geregistreerde stof en een medische provider heeft geen DEA-nummer nodig om het voor te schrijven.,

patiënten kregen een initiële hoeveelheid van 90 tot 120 Tabletten naltrexon 1,5 mg. Patiënten die geen verlichting vonden met laag gedoseerde opioïden (MME <20 mg per dag) werd geadviseerd om de opioïden gedurende ten minste 1 tot 2 weken vóór de start van LDN te staken., Patiënten die een minimale dosis tramadol namen (<100 mg / dag) kregen te horen dat ze niet met tramadol moesten stoppen voordat de LDN-behandeling werd ingesteld, vanwege de lage affiniteit van tramadol (6.000 keer minder dan morfine) voor de mu-receptor en slechts gedeeltelijke remming door naloxon.Alle patiënten, inclusief patiënten die tramadol gebruikten, kregen het advies dat zich een ontwenningssyndroom kon ontwikkelen als LDN en opioïden gelijktijdig werden ingenomen, vanwege het werkingsmechanisme van naltrexon.9,12

sommige patiënten die aanvankelijke verbeteringen van pijn bij de 0,75 mg tot 1 merkten.,De startdosis van 5 mg werd gevraagd het titratieschema te versnellen. De arts keurde dit per geval goed, maar de patiënten werden eraan herinnerd dat lagere doses LDN net zo effectief konden zijn als of effectiever dan hogere doses. Geen enkele patiënt in de observatieperiode nam meer dan 4,5 mg/dag.

Follow-upgegevens werden verzameld tijdens de routinematige follow-up of via de telefoon. Patiënten die geacht werden LDN-NR te zijn, waren niet betrokken bij verdere vragen. Van de LDN-R en LDN-PR nam 25% eenmaal daags 0,75 mg LDN op dag één, 69% nam 1,5 mg op dag één en 6% nam 4.,5 mg op dag één. Achtentachtig procent van deze patiënten verhoogde hun dosis over een periode tussen 1 week en 1 maand om tot een stabiele dosis van 4,5 mg per dag te komen, en 13% settelde op een dosis van 3 mg per dag. Alle doseringen waren eenmaal daags. Bijwerkingen die door deze patiënten werden opgemerkt tijdens de observatieperiode waren slapeloosheid (6%), vermoeidheid (6%), opvliegers (6%) en een mogelijke toename van migraine (6%), maar 75% van de patiënten meldde geen enkele bijwerking. Als gevolg van zelfmeldingen van bijwerkingen raden we patiënten nu aan om LDN ‘ s ochtends eenmaal daags in te nemen.,

patiënten werd tijdens een routinematig follow-up bezoek gevraagd om hun waargenomen mate van pijnverlichting door LDN te beoordelen met behulp van een aangepaste pgic-vragenlijst.Figuur 2 toont een samenvatting van de antwoorden van patiënten op de vraag: “in vergelijking met voordat u met LDN begon, hoeveel beter voelt u zich na het innemen van LDN?”Deze vraag werd gesteld door een medisch assistent bij follow-up bezoek, of door de onderzoeksassistent via de telefoon als de patiënt niet was gepland voor een follow-up bezoek tijdens de observatieperiode. Figuur 3 toont de waargenomen verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde.,

een patiënt werd gecategoriseerd als een LDN–responder (LDN-R) als zij 50% verlichting of beter meldden. Patiënten in de LDN–R-groep meldden een gemiddelde pijnverlichting van ongeveer 77%. Figuur 3 geeft een samenvatting van de mate van pijnverlichting bij LDN–R-patiënten. In sommige gevallen voelden patiënten die in de LDN–PR-categorie vielen, zich nog steeds zeer sterk en positief over de impact van LDN op hun levenskwaliteit en kozen zij ervoor om LDN te blijven gebruiken.,

als voorbeeld meldde één LDN-PR-patiënt slechts 20% verlichting van pijnverlichting, maar verklaarde verder dat de hoeveelheid verlichting die door LDN werd geboden haar hielp in termen van dagelijks functioneren in voldoende mate dat ze ervoor koos om de behandeling met LDN voort te zetten. Andere voorbeelden van functionele verbeteringen die door LDN–R–en LDN-PR-patiënten zijn opgemerkt, worden vermeld in Tabel II.

discussie

Er is weinig klinische rapportage beschikbaar over de veiligheid, werkzaamheid en “hoe te gebruiken” van veel momenteel beschikbare alternatieve therapieën., Dit resulteert in veel patiënten toevlucht nemen tot het gebruik van OTC,” kruiden, “en” natuurlijke ” supplementen zonder professionele medische begeleiding, en vaak zonder enig klinisch voordeel dan ook. Hoewel fysieke schade niet vaak optreedt als gevolg van deze praktijk, kan subtiele financiële schade optreden, omdat veel “alternatieve” therapieën duur zijn; vaak kost het patiënten honderden dollars per maand.

Er is een algemeen gebrek aan kennis over het gebruik van lage dosis naltrexon bij de behandeling van chronische pijn.,

twee belangrijke factoren die bijdragen aan het nut en de werkzaamheid van zowel generieke geneesmiddelen op recept als OTC-geneesmiddelen zijn out-of-pocket kosten en potentie. Hoewel voorschriften voor LDN doorgaans niet worden gedekt door commerciële en federale geneesmiddelenplannen, bleken de gemiddelde maandelijkse kosten van $16 tot $20 betaalbaar te zijn (zie Figuur 4) door de meeste patiënten in de gepresenteerde studie, evenals eerder gepubliceerde studies.,Momenteel, LDN therapie vereist formulering door een samengestelde apotheker, die onderworpen is aan de federale en staat regelgeving en is in staat om intermitterende potentie en steriliteit studies uit te voeren op de medicijnen die worden voorbereid voor patiënten.

het potentiële werkingsmechanisme van LDN is besproken in de literatuur (zie ook, “naltrexon as an Alternative Treatment for Chronic Fatigue Syndrome,” volgende pagina); een diepgaand overzicht van de MOA van LDN valt buiten het bereik van deze case series presentatie.,9,10 een theorie is dat LDN fungeert als een” glial/immuuncel modulator, “en in dit verband kan verklaren waarom de medicatie leek te hebben bijzonder voordeel voor patiënten die lijden met een meer” neuropathische ” component van hun pijn. Bovendien was het interessant om op te merken dat sommige patiënten die minder dan 50% verlichting kregen ervoor kozen om op LDN te blijven omdat het activiteitstolerantie en gegeneraliseerde “energieniveaus verbeterde.,”De perceptie van voordeel bij de patiënten die minder dan 50% algehele verlichting ontvangen is consistent met postchirurgische pijnmodellen, waar verbeteringen van 33% over het algemeen als klinisch significant worden beschouwd. Onze indruk is dat patiënten veel minder dan 100% verlichting verwachten om de behandeling met LDN ” succesvol te beschouwen.”15,16 bij het adviseren van patiënten vonden we het belangrijk om realistische verwachtingen te stellen aan het begin van de therapie; specifiek te stellen dat LDN geen wondermiddel is, en dat het in meer gevallen faalt dan het werkt., In dit cohort vonden we echter dat Voor LDN–R-patiënten de mate van verlichting zeer hoog was.

beperkingen

Dit was een niet-gerandomiseerde, retrospectieve, niet-geblindeerde casusreeks in een beperkt cohort van patiënten die lijden aan verschillende pijnaandoeningen. De algemene aard van onze studie kan worden gezien als een zowel een “pro” en een “con.” als toekomstig onderzoek gericht is op “demystificeren LDN,” dan kan de toepasbaarheid van LDN in meerdere medische aandoeningen worden gesuggereerd door de heterogeniteit van de cohort in de gepresenteerde studie., De beperkte duur van de waarnemingsperiode kan als negatief worden beschouwd. Niet alle LDN-R-patiënten hadden gedurende 6 maanden LDN ingenomen. Daarom kunnen sommige van deze patiënten een placebo-effect hebben ervaren. Als de observatieperiode langer was, dan zou het placebo-effect waarschijnlijk minder van een factor zijn.

bovendien waren de soorten pathologie / pijn die in deze studie met LDN werden behandeld vrij verschillend. De liberale toepassing van LDN-voorschriften in veel verschillende pathologische pijntoestanden was echter opzettelijk en moet niet noodzakelijkerwijs als negatief worden beschouwd., Met andere woorden, er zijn zeer weinig contra-indicaties om LDN te proberen bij patiënten die lijden aan bijna elke vorm van pijn, zolang de patiënt geen enkele vorm van opioïde neemt en geen andere bekende contra-indicatie heeft voor het gebruik van LDN (allergie, longontsteking, leverfalen of matig tot ernstig nierfalen) voorafgaand aan de instelling van LDN. Een grotere steekproefgrootte en meer specifieke ICD-10 selectiecriteria zouden helpen om indicaties voor en doeltreffendheid van deze vorm van therapie te verduidelijken.,

om beter te kunnen onderzoeken hoe LDN werkt en voor welke specifieke aandoeningen het het meest geschikt is, moet het cohort nauwkeuriger zijn en moeten Grotere prospectieve, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken worden uitgevoerd. Aangezien LDN off-label wordt voorgeschreven en generiek is, is sponsoring voor een grote, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onwaarschijnlijk. Daarom kan verdere kennis met betrekking tot LDN MOA, dosering en werkzaamheid nodig zijn uit aanvullende klinische rapporten waarin “echt bewijs” wordt gedocumenteerd, in tegenstelling tot een definitieve klinische studie.,

samenvatting

LDN is een laag risico, lage kosten en eenvoudig te gebruiken medicatie die een levensvatbare niet-opioïdenbehandeling optie voor de behandeling van chronische pijn kan zijn. Ondanks deze positieve klinische eigenschappen ontbreekt het de professionele en publieke bewustwording met betrekking tot het gebruik van LDN en is er geen wijdverbreide acceptatie van LDN voor de behandeling van chronische pijn opgetreden. Vooral in de context van een gezondheidszorgsysteem waar steeds meer de financiële lasten voor de zorg op de schouders van patiënten worden gelegd, zijn veilige en goedkope alternatieven voor de behandeling van pijn nodig., Daarnaast zijn in de context van recente documentaires waarin het gebrek aan consistentie in in het buitenland vervaardigde generieke geneesmiddelen wordt benadrukt, bronnen nodig voor betrouwbare en consistente voorschriftmedicijnen. Samengestelde apotheken die in staat zijn om nauwkeurig samengestelde geneesmiddelen op recept met consistente potenties te produceren, zullen een bondgenoot zijn voor zowel patiënten als artsen., Tot slot, ondanks het feit dat LDN geen klinisch betekenisvolle vermindering van pijn biedt voor een groot percentage van de patiënten die het proberen, vonden we dat patiënten in de LDN–R-Categorie de neiging hadden om een hoge mate van pijnverlichting te melden, spontaan beschreven door sommige patiënten als “wonderbaarlijk.”*