Hoe wordt SIADH gediagnosticeerd en beheerd?

geval

een 70-jarige vrouw met hypertensie treedt op na een val. Haar medicijnen bevatten hydrochloorthiazide. Haar bloeddruk is 130/70 mm/Hg, met een hartslag van 86. Ze heeft normale orthostatische vitale functies. Haar slijmvliezen zijn vochtig en ze heeft geen halsaderzwelling, oedeem of ascites. Haar plasmanatrium (PNa) is 125 mmol/L, kalium 3,6 mmol/l, bloedureumstikstof (BUN) 30 mg/dL en creatinine 0,8 mg/dL. Extra labs omvatten serum schildklier stimulerend hormoon 1.,Mie/ L, cortisol 15 mcg/dL, serum-osmolaliteit 270 mOsm/kg, urinezuur 4 mg/dL, urine-osmolaliteit 300 mOsm/kg, natriumurine (UNa) 40 mmol / l, fractionele excretie van natrium 1,0% en fractionele excretie van uraat (Feuraat) 13%. Ze krijgt 2 L isotone zoutoplossing intraveneus gedurende 24 uur, met als resultaat PNA van 127.

Wat is de oorzaak van haar hyponatriëmie en hoe moet haar hyponatriëmie worden behandeld?

overzicht

hyponatriëmie is een van de meest voorkomende elektrolytenafwijkingen; het heeft een prevalentie tot 30% bij opname in het ziekenhuis.,Hyponatriëmie is klinisch belangrijk vanwege het hoge risico op mortaliteit in de acute en symptomatische setting, en het risico op centrale pontine myelinolyse (CPM), of overlijden met een te snelle correctie.2 zelfs zogenaamde” asymptomatische ” milde hyponatriëmie wordt geassocieerd met verhoogde vallen en stoornissen in gang en aandacht bij ouderen.3

hyponatriëmie is een toestand van overtollig water in vergelijking met de hoeveelheid opgeloste stof in de extracellulaire vloeistof., Om te helpen bij het diagnosticeren van de etiologie van hypotone hyponatriëmie, wordt het verschil traditioneel onderverdeeld in categorieën op basis van de extracellulaire vloeistofvolume (ECV) status, zoals weergegeven in Tabel 1 (hieronder), waarbij het syndroom van inadequate antidiuretisch hormoon secretie (SIADH) de meest voorkomende oorzaak is van euvolemische hyponatriëmie.2 gegevens tonen echter aan dat de klinische bepaling van de volumestatus vaak gebrekkig is,4 en een algoritmische benadering van diagnose en behandeling levert betere resultaten op.5

overzicht van de gegevens

diagnose van SIADH., De oorspronkelijke diagnostische criteria voor SIADH, met kleine wijzigingen, zijn weergegeven in Tabel 2, blz. 18).De toepassing van deze criteria in klinische omgevingen levert echter verschillende problemen op, met name een bepaling van ECV. De gouden standaard voor het beoordelen van de ECV-status is met behulp van radio-isotoop, wat praktisch niet haalbaar is.Daarom moeten artsen vertrouwen op surrogaatklinische markers van ECV (orthostatische hypotensie, huidturgor, droge slijmvliezen, centrale veneuze druk, BUN, bun-creatinine ratio en serumurinezuur spiegels), die zowel gevoeligheid als specificiteit missen.,4 verbazingwekkend genoeg is aangetoond dat de klinische beoordeling van ECV slechts 50% van de tijd nauwkeurig is wanneer euvolemische patiënten worden onderscheiden van patiënten met hypovolemie.4

een andere uitdaging ligt in de interpretatie van UNa, die vaak wordt gebruikt als surrogaat voor extra-arterieel bloedvolume (eabv) status.10 helaas wordt UNa in de setting van diuretisch gebruik onnauwkeurig., De FEUrate wordt echter niet beïnvloed door het gebruik van diuretica en kan nuttig zijn bij het onderscheiden van de etiologieën van hyponatriëmie met UNa groter dan 30 mmol/L. 11 De FEUrate is ongeveer 10% bij normale euvolemische proefpersonen en is verminderd (meestal <8%) bij patiënten met een laag effectief arterieel bloedvolume.Een onderzoek met 86 patiënten toonde aan dat een Feuraat van 12% een specificiteit en een positieve voorspellende waarde van 100% had voor het nauwkeurig identificeren van SIADH van diureticageïnduceerde hyponatriëmie bij patiënten die diuretica gebruikten.,Daarom is de UNa een geldige marker voor de eabv-status wanneer patiënten geen diuretica gebruiken; de Feuraat moet echter worden gebruikt in de setting van diuretisch gebruik.

nog een andere valkuil onderscheidt patiënten met zoutdepletie van patiënten met SIADH. In deze situaties is de meting van de verandering in PNA-concentratie na een testinfusie van isotone zoutoplossing nuttig. Bij zoutdepletie stijgt PNa gewoonlijk ≥5 mmol/L na 2 L zoutinfusie, wat bij SIADH niet het geval is.,Het onjuist diagnosticeren van nierzoutverlies (RSW), aangezien SIADH leidt tot vloeistofrestrictie en bijgevolg ECV-depletie en verhoogde morbiditeit.De persistentie van hypouricemie en verhoogde Feuraat na correctie van de hyponatriëmie bij RSW onderscheidt het van SIADH.13, 14

gezien deze uitdagingen zijn aanbevelingen voor het gebruik van een algoritmische benadering voor de evaluatie en diagnose van hyponatriëmie naar boven gekomen., In een studie met 121 patiënten die waren opgenomen met hyponatriëmie, leverde een op algoritmen gebaseerde benadering van de diagnose van hyponatriëmie een totale diagnostische nauwkeurigheid op van 71%, vergeleken met een nauwkeurigheid van 32% door ervaren clinici.In deze studie werd ook gewezen op SIADH als de meest voorkomende fout-positieve diagnose die werd verwacht wanneer de combinatie van euvolemie en een UNa >30 mmol/l aanwezig was.,5 gevallen van diureticum-geïnduceerde hyponatriëmie werden vaak verkeerd geclassificeerd als gevolg van fouten in de nauwkeurige beoordeling van de ECV-status, omdat de meeste van deze patiënten klinisch euvolemisch of hypervolemisch leken.5 daarom is het belangrijk om een algoritme te gebruiken bij het identificeren van SIADH en om een algoritme te gebruiken dat niet uitsluitend gebaseerd is op klinische schatting van de ECV-status (zie Figuur 1 hieronder).

behandeling van acute en symptomatische hyponatriëmie. Wanneer hyponatriëmie zich acuut ontwikkelt, is dringende behandeling vereist (zie Figuur 2 hieronder).Hyponatriëmie wordt als acuut beschouwd wanneer het optreden binnen 48 uur plaatsvindt.,Acute hyponatriëmie is het gemakkelijkst te herkennen in het ziekenhuis en is vaak iatrogeen. In de jaren tachtig begonnen kleine case reviews postoperatieve sterfgevallen te associëren met de toediening van hypotone vloeistoffen.Asymptomatische patiënten met hyponatriëmie die zich thuis voordoen, moeten worden beschouwd als chronische hyponatriëmie omdat de duur vaak onduidelijk is.

Acute hyponatriëmie of neurologisch symptomatische hyponatriëmie, ongeacht de duur, vereisen het gebruik van hypertone zoutoplossing.15 traditionele natriumcorrectiealgoritmen zijn gebaseerd op vroege casusreeksen, die gericht waren op het beperken van neurologische complicaties van natrium-overcorrectie.17 Dit resulteerde in protocollen waarin een conservatief correctiepercentage werd aanbevolen, gespreid over een periode van 24 tot 48 uur.Infusie van 3% zoutoplossing met een snelheid van 1 ml/kg/uur tot 2 ml/kg/uur resulteert in een toename van de PNa met 1 mmol/l/uur tot 2 mmol/l/uur.,15 Deze vereenvoudigde formule resulteert in vergelijkbare correctiepercentages als complexere berekeningen.De correctie mag binnen de eerste 24 uur niet hoger zijn dan 8 mmol/L tot 10 mmol/L, en 48 uur moet 18 mmol/L tot 25 mmol/L zijn om CPM te vermijden.15 PNa moet om de twee uur worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat de correctiesnelheid niet hoger is dan de voorspelde snelheid, aangezien de formules geen rekening houden met orale inname en aanhoudende verliezen.Recente observaties gericht op de eerste vier uur vanaf het begin van hyponatriëmie suggereren dat een hoger percentage correctie kan worden verdragen zonder complicaties.,Een snelle natriumcorrectie van 4 mmol/L naar 6 mmol/L is vaak genoeg om neurologische complicaties te stoppen.Dit kan worden bereikt met een bolusinfusie van 100 mL van 3% zoutoplossing.Dit kan tweemaal worden herhaald met tussenpozen van 10 minuten tot er neurologische verbetering optreedt.Dit klinkt misschien agressief, maar dit komt overeen met een stijging van de PNa van 5 mmol/L naar 6 mmol/l bij een vrouw van 50 kg. Een volgende behandeling met hypertone vloeistof is mogelijk niet nodig als de symptomen verdwijnen.

behandeling van chronische hyponatriëmie., Hyponatriëmie secundair aan SIADH verbetert met de behandeling van de onderliggende oorzaak, dus een actieve zoektocht naar een oorzakelijke medicatie of aandoening moet worden gezocht (zie Tabel 1, p. 17).20

Waterbeperking. Beperking van vochtinname is de eerstelijnsbehandeling voor SIADH bij patiënten zonder hypovolemie. De ernst van vochtbeperking wordt geleid door de concentratie van de urineoplossingen.,Beperking van de wateropname tot 500 ml / dag tot 1.000 ml / dag wordt over het algemeen aanbevolen voor veel patiënten, aangezien verliezen uit de huid, longen en urine deze hoeveelheid overschrijden, wat leidt tot een geleidelijke vermindering van het totale lichaamsvocht.21 het belangrijkste nadeel van vochtbeperking is slechte naleving als gevolg van een intact dorstmechanisme.

Zoutinfusie. De infusie van normale zoutoplossing verergert theoretisch hyponatriëmie als gevolg van SIADH omdat het water wordt vastgehouden terwijl het zout wordt uitgescheiden., Nochtans, wordt een proef van normale zoutoplossing soms geprobeerd in patiënten bij wie de differentiatie tussen hypovolemia en euvolemia moeilijk is. Uit een studie met een reeks van 17 patiënten met chronische SIADH, concludeerden Musch en Decaux dat de infusie van intraveneuze normale (0,9%) zoutoplossing PNA verhoogt wanneer de osmolaliteit van de urine minder is dan 530 mosm/L. 22

orale opgeloste stoffen (ureum en zout). De orale inname van zout vergroot de wateruitscheiding 23 en zouttabletten worden gebruikt als tweedelijns middel bij patiënten met aanhoudende hyponatriëmie ondanks vochtrestrictie.,De orale toediening van ureum resulteert ook in een verhoogde uitscheiding van vrij water via osmotische diurese 24,maar de slechte smaak, het gebrek aan beschikbaarheid in de VS en de beperkte gebruikerservaring hebben het gebruik ervan beperkt.24

Demeclocycline. Demeclo-cycline is een tetracycline derivaat dat een gedeeltelijke nefrogene diabetes insipidus veroorzaakt.De beperkingen omvatten een langzame aanvang van de werking (twee tot vijf dagen) en een onvoorspelbaar behandelingseffect met de mogelijkheid van het veroorzaken van diepe polyurie en hypernatriëmie., Het wordt ook geassocieerd met reversibele azotemie en soms nefrotoxiciteit, vooral bij patiënten met cirrose.

Lithium. Lithium veroorzaakt ook nefrogene diabetes insipidus door het downreguleren van vasopressine-gestimuleerde aquaporine – 2 expressie en verbetert zo hyponatriëmie in SIADH.Het gebruik ervan wordt echter aanzienlijk beperkt door de onvoorspelbare respons en de risico ‘ s van interstitiële nefritis en terminale nierziekte bij chronisch gebruik. Daarom wordt het niet langer aanbevolen voor de behandeling van SIADH.

Vasopressinereceptorantagonisten., Vanwege de rol van overmatige niveaus van vasopressine in de pathofysiologie van de meeste soorten SIADH, werden antagonisten van de vasopressinereceptor ontwikkeld met als doel het voorkomen van de overmatige waterabsorptie die hyponatriëmie veroorzaakt. Twee vasopressin receptorantagonisten, of vaptans, zijn goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van nonemergent euvolemische en hypervolemische hyponatriëmie. Conivaptan is een niet-selectieve vasopressinereceptorantagonist die uitsluitend bestemd is voor I.V. gebruik. Tolvaptan is een selectieve v2-receptorantagonist die oraal wordt ingenomen., Zowel conivaptan als tolvaptan verhogen met succes de PNA-spiegels terwijl de geneesmiddelen worden ingenomen.Tolvaptan verhoogt de PNA-spiegels bij hyponatriëmie als gevolg van SIADH en CHF, en in geringe mate bij cirrose.30

de meest voorkomende bijwerkingen van de vaptans zijn droge mond, verhoogde dorst en vaker plassen, hoewel ernstige bijwerkingen (hypernatriëmie of een te snelle toename van PNa) mogelijk zijn.,Het is onduidelijk of de behandeling van stabiele, asymptomatische hyponatriëmie met vaptans enige vermindering van morbiditeit of mortaliteit heeft. Uit één onderzoek bleek dat tolvaptan de zelfevaluaties van de patiënten van het mentale functioneren verhoogde, maar een onderzoek naar tolvaptan in combinatie met diuretica in de setting van CHF leidde niet tot een verminderde mortaliteit.29,31 vanwege hun kosten, noodzaak om in het ziekenhuis te worden gestart en onduidelijk langetermijnvoordeel, worden de vaptans alleen aanbevolen als traditionele maatregelen zoals vloeistofbeperking en zouttabletten niet succesvol zijn geweest.,

terug naar het geval

onze patiënt heeft hypotonische hyponatriëmie op basis van haar lage serum-osmolaliteit. De duur van haar hyponatriëmie is onduidelijk, maar de patiënt ervaart geen aanvallen of coma. Daarom moet haar hyponatriëmie langzaam worden gecorrigeerd en is hypertone zoutoplossing niet geïndiceerd.

zoals gebruikelijk is in de klinische praktijk, is haar ware volumestatus moeilijk klinisch vast te stellen. Door lichamelijk onderzoek lijkt ze euvolemisch, maar omdat ze hydrochloorthiazide gebruikt, kan ze subtiel hypovolemisch zijn., De UNa van 40 mmol / L is niet consistent met hypovolemie, maar de nauwkeurigheid ervan is beperkt bij het instellen van diuretica. Het onvermogen om haar natrium met ten minste 5 mmol/L te verbeteren na een 2 L normale zoutinfusie pleit tegen een laag effectief arterieel bloedvolume en geeft aan dat het onwaarschijnlijk is dat hydrochloorthiazide de oorzaak is van haar hyponatriëmie.

daarom is SIADH de meest waarschijnlijke oorzaak van hyponatriëmie, een diagnose die verder wordt bevestigd door de verhoogde Feuraatwaarde van 13%., Haar chronische hyponatriëmie moet in eerste instantie worden behandeld met vochtbeperking, terwijl een onderzoek naar een onderliggende oorzaak van SIADH wordt gestart.

Bottom Line

de diagnose van SIADH berust op een zorgvuldige evaluatie van laboratoriumwaarden, het gebruik van een algoritme en het herkennen van de beperkingen van het klinisch beoordelen van de volumestatus. De onderliggende oorzaak van SIADH moet ook worden gezocht en behandeld. Dr. Grant is een klinisch docent interne geneeskunde, Dr. Cho is een klinisch instructeur interne geneeskunde, en Dr., Nichani is universitair docent interne geneeskunde aan het University of Michigan Hospital and Health Systems in Ann Arbor.