oculaire rosacea is een ongeneeslijke aandoening die leidt tot significante ontsteking van de oogleden en het oculair oppervlak,1,2 en patiënten die aan deze aandoening lijden hebben een verhoogd risico op pijn, fotofobie, infectie en verlies van gezichtsvermogen.3-7 terwijl specifieke schattingen van het totale aantal patiënten met oculaire rosacea aanzienlijk variëren, meer dan 16 miljoen Amerikanen worden beïnvloed door acne rosacea,8 en 58-72% van rosacea patiënten ontwikkelen oogheelkundige bevindingen.,Ondanks de relatief vaak voorkomende aard van oculaire rosacea en de ernstige mogelijke gevolgen ervan, blijft deze ziekte moeilijk te behandelen en blijft de stabilisatie van de ziekte ongrijpbaar.
in dit artikel bespreken we nieuwe behandelingsstrategieën voor het beheer van oculaire rosacea en schetsen we opkomende wetenschappelijke bevindingen gericht op het leveren van gerichte, zeer selectieve therapieën voor deze frustrerende, veel voorkomende aandoening., ons gebrek aan begrip van de moleculaire en immunologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van rosacea dwingt ons om patiënten te behandelen met een reeks niet-specifieke, minder dan optimale therapeutische strategieën om oogschade te minimaliseren. We kunnen deze in drie hoofdcategorieën scheiden: het vermijden van triggers, om de blootstelling van het oculaire oppervlak aan de ziekte te verminderen; conservatieve maatregelen om de schade veroorzaakt door rosacea te minimaliseren en actieve symptomen te verlichten; en therapieën om de schade die al is opgetreden terug te keren.,
vermijden van Triggers
hoewel rosacea een aanhoudende inflammatoire aandoening is, worden de oftalmische manifestaties van deze aandoening vaak verergerd door meerdere triggers. De inname van alcohol, cafeïne, chocolade, kaas, en specifieke medicijnen zijn allemaal in verband gebracht met verslechterende rosacea,7 en samentrekkende huidpreparaten zijn gemeld als mogelijke pro-inflammatoire middelen.10,11 ten slotte kunnen langdurige blootstelling aan zonlicht, extreme weersomstandigheden en fysieke en emotionele stress de huid van patiënten met rosacea aanwakkeren.,Als zodanig dienen patiënten na de diagnose gewaarschuwd te worden voor het belang van deze triggers en dienen ze zo nodig te vermijden, hoewel de specifieke factoren van patiënt tot patiënt verschillen.
conservatieve maatstaven
gezien het verband tussen oculaire rosacea, meibomian klierdisfunctie (MGD) en oculaire oppervlakteziekte, ontwikkelen 12 patiënten met de cutane manifestaties van oculaire rosacea vaak ernstige blefaritis en daaropvolgende droogheid van het hoornvlies en conjunctivale irritatie., Conventioneel is de steunpilaar van de zorg geweest om de manifestaties van de onderliggende oculaire rosacea met ooglidhygiëne aan te pakken. In het bijzonder worden warme kompressen op de oogleden aangebracht, met de bedoeling de klieren van meibomian te ontsluiten, de uitstroom van hun inhoud te verbeteren en de traanfilm te stabiliseren. Digitale massage kan ook worden gebruikt om de inhoud van de meibomian klier te bevrijden, en ooglid scrubsare gebruikt om de korstvorming langs de oogleden te verwijderen.
Medische Behandeling
medische behandeling met topische middelen is geïndiceerd in lichte gevallen van oculaire rosacea met MGD., Om de droogheid van het oculaire oppervlak inherent aan oculaire rosacea aan te pakken, zijn kunstmatige tranen en smeerzalven gebruikt om defecten in het hoornvlies epitheel te genezen. Bovendien, voedingssupplement met visolie en lijnzaad is gemeld om de symptomen van blefaritis en de ziekte van de meibomian klier te verbeteren.Verder is gemeld dat topische cyclosporine de indexscores van de oculaire oppervlakteziekte, de cornea-kleuringspatronen en de scheurproductieniveaus verbetert.,14 meer gevorderde gevallen van oculaire rosacea vereisen over het algemeen orale therapeutica, hoewel de werkingsmechanismen van veel van deze medicijnen onduidelijk en vaak niet-specifiek zijn. Verschillende aanwijzingen hebben aangetoond dat de niveaus van Demodex Folliculorum op de huid van patiënten met rosacea hoger zijn dan bij normale controles. Hoewel orale antibiotica blijven de steunpilaar van de zorg, aanzienlijke controverse omringt de kwestie van de vraag of de verbetering van het oculaire oppervlak is te wijten aan de antimicrobiële eigenschappen van deze middelen (d.w.z., afnemende pathogene flora) of hun anti-inflammatoire en anti-angiogene nutsvoorzieningen. In beide gevallen hebben orale tetracycline (gestart met 500 mg, tweemaal daags gedurende enkele weken, en vervolgens geleidelijk verlaagd op een wijze die wordt getitreerd naar klinische respons), orale doxycycline (100 mg, eenmaal of tweemaal daags), of een combinatie van een dosis van 30 mg standaard orale doxycycline en 10 mg orale doxycycline met aanhoudende afgifte, allemaal significante voordelen aangetoond bij de behandeling van deze aandoening.,9,12,15 niettemin, deze medicijnen vereisen langdurig gebruik en worden geassocieerd met de standaard risico ‘ s inherent aan langdurige inname van antibiotica (met inbegrip van infectie, multidrug resistentie, gastro-intestinale nood, allergie, lichtgevoeligheid, en andere problemen), waardoor de behoefte aan meer gerichte systemische geneesmiddelen die kunnen worden verdragen voor langere periodes.
Laser-en Lichtgebaseerde therapieën
Laser-en lichtgebaseerde therapieën zijn onlangs naar voren gekomen als mogelijke therapeutische alternatieven in de behandeling van cutane rosacea., Gezien de capaciteit om vasculaire letsels selectief te richten, zijn deze modaliteiten aangewend om veelvoudige gezichtslaesies met uitstekende resultaten aan te pakken. Intens gepulseerd licht (IPL) impliceert de toepassing van noncoherent golflengten van licht aan beà nvloede gebieden van de huid, terwijl de laser één enkele golflengte aan de huid verstrekt. Bij beide modaliteit wordt de lichtenergie geabsorbeerd door oxyhemoglobine en omgezet in thermische energie, wat uiteindelijk resulteert in fotocoagulatie, thermische schade en uiteindelijk trombose.,
Papageorgiou en coauteurs rapporteerden dramatische verbeteringen in erytheem, faciale telangiectasieën en klinische ernst na vier behandelingen met IPL.17 ook Schroeter en collega ‘ s documenteerden significante, duurzame verminderingen in facial telangiectasias met het gebruik van IPL.18 bovendien, Shim et al. duidelijke verbeteringen van de kwaliteit van leven aangetoond na behandeling met gepulseerde kleurstoflaser.Niettemin werd de behandeling van de perioculaire huid specifiek uitgesloten van deze studies, waardoor de toepasbaarheid van deze resultaten op oculaire rosacea enigszins moeilijk was., Naast het voor de hand liggende risico voor het beschadigen van het netvlies met behulp van lasers of andere sterke bronnen van licht, is het onduidelijk of deze behandeling meibomian klierfunctie zou beïnvloeden of alleen de omvang van het erytheem verminderen zonder cornea schade te voorkomen. Toekomstige onderzoeken moeten het nut en de veiligheid van deze interventies in de behandeling van oculaire rosacea onderzoeken.,
chirurgische therapie
chirurgische ingrepen in oculaire rosacea richten zich meestal op het verbeteren van de gezondheid van het oculaire oppervlak en het voorkomen van complicaties of ingrepen om reeds bestaande, ernstige, zicht-en globethreatening problemen aan te pakken. Zeker, punctale occlusie kan worden gebruikt om cornea droogheid te verbeteren.9 oorspronkelijk beschreven door Maskin, opent de intraductale meibomian klier die handmatig de met littekens bedekte klieropeningen onderzoekt, waardoor de uitstroom van de inhoud wordt vergemakkelijkt en de traanfilm wordt gestabiliseerd.,Een recent rapport documenteerde significante verbeteringen in de scores van oculaire oppervlakteziekten met het gebruik van deze techniek bij oculaire rosacea-patiënten,21 hoewel de gevolgen op lange termijn van deze modaliteit onbekend blijven. Om bestaande complicaties van oculaire rosacea aan te pakken, kan chalazia op de standaard manier worden afgevoerd.9 ernstige oculaire oppervlakteziekte die wordt gecompliceerd door het verdunnen van het hoornvlies kan weefsellijmen vereisen, vruchtwatermembraan transplantaties, en conjunctivale flappen, 9 overwegende dat penetrerende of lamellaire keratoplasties kunnen worden gebruikt om cornea perforaties te herstellen.,7
toekomstige gerichte behandelingen-fundamentele wetenschap vertalen in therapie
momenteel is oculaire rosacea een ongeneeslijke ziekte, en, ondanks de gemeenschappelijke aard van deze aandoening, onze behandelingsopties zijn beperkt en vaak ineffectief. In feite worden de bovengenoemde potentiële therapieën over het algemeen gecompliceerd door indirecte werkingsmechanismen (d.w.z. de onzekere effecten van antibiotica op oculaire rosacea) die proberen het oculaire oppervlak te verbeteren of directe interferentie met reeds bestaande weefselschade (d.w.z., probing om littekenweefsel klieren te herstellen, penetrerende keratoplasty om beschadigde hoornvliezen aan te pakken, enz.) Helaas, beide varianten van therapeutische interventies niet aan de inherente immunologische en moleculair biologische afwijkingen die uiteindelijk resulteren in oculaire rosacea te pakken, en, in plaats daarvan, alleen dienen om hen te maskeren. Echter, als onze kennis van de mechanismen waaruit rosacea ontstaat toeneemt, bestaande medicijnen kunnen worden gebruikt in Nieuwe Mode en nieuwe agenten kunnen worden ontworpen om zeer selectieve, gerichte therapieën voor deze aandoening.,
rosacea is zeker geassocieerd met verhoogde niveaus van cutane micro-organismen.Verschillende onderzoeken hebben immunologische afwijkingen onderzocht die de reactie van de gastheer op de stimulus van polymicrobiële invasie kunnen regelen. Specifiek identificeerden Yamasaki en coauteurs verhoogde niveaus van een familie van polypeptiden die specifiek zijn voor leukocyten-lysosomen in cutane biopten van rosacea.23 ook een volgende reeks experimenten toonde een verrijking aan van toll-like receptor-2 in huidbiopten van rosacea-patiënten.,24 de toll-achtige receptoren zijn een familie van membraanoverspannende eiwitten die bewaking bieden tegen weefselschade en binnenvallende pathogenen, en, na detectie, reacties initiëren en coördineren om deze pathogenen te verwijderen en/of het weefsel te herstellen.Bovendien rapporteerden Casas en collega ‘ s een verhoogde expressie van genen die coderen voor interleukine-8 en-1b, tumor necrose factor-A en inflammasome-gerelateerde genen (NALP-3 en CASP-1)26 in de huid van rosacea-patiënten in vergelijking met normale controles., Selectieve interferentie of manipulatie van deze receptoren, polypeptiden en moleculen kunnen nieuwe mechanismen vertegenwoordigen om de pathologische ontsteking geassocieerd met rosacea te verminderen. Niettemin werd de oculaire variant van deze ziekte selectief uitgesloten van deze studies, waardoor de toepasbaarheid van deze fascinerende resultaten voor het beheer van rosacea ‘ s oogheelkundige manifestaties werd bemoeilijkt.
verschillende studies hebben zich gericht op het inflammatoire milieu van de traanfilm. In het bijzonder, Barton et al., gerapporteerde verrijkingen van interleukine-1a, normale niveaus van epidermale groeifactor, en de afwezigheid van tumor necrosis factor – a in de traanfilm van oculaire rosacea patiënten.27 Afonso en coauteurs merkten op dat de verrijkte niveaus van gelatinase b in de traanfilm van oculaire rosacea patiënten gecorreleerd met verhogingen van interleukine-1,28 deze moleculaire afwijkingen suggereren dat focale modulatie van deze eiwitten een belangrijke behandelingsstrategie zou kunnen zijn om de inflammatoire veranderingen van oculaire rosacea te verlichten., Oculaire rosacea is echter een huidaandoening met oftalmische manifestaties; de traanfilm wordt het best beschouwd als een manifestatie van deze ziekte, wat betekent dat op tranen gebaseerde moleculaire veranderingen niet de immunologische veranderingen weerspiegelen die uiteindelijk resulteren in de klinische manifestaties van oculaire rosacea. Bovendien is de ontsteking een complexe wanorde die veelvoudige molecules impliceert, en, tot op heden, slechts enkele individuele bemiddelaars zijn bestudeerd. Om deze problemen aan te pakken, hebben we onlangs de cutane moleculaire veranderingen van deze ziekte onderzocht., We analyseerden de concentratie van 48 individuele cytokines, chemokines en vasculaire markers in cutane biopten genomen van patiënten met oculaire rosacea en van normale controles. We identificeerden vijf moleculen die verrijkt waren met oculaire rosacea vergeleken met normale controles: interleukine-1b en -16, stamcelfactor, monocyt chemotactisch eiwit-1, en de monokine geïnduceerd door interferon-gamma.,29 belangrijk is dat de observatie dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen de twee groepen voor de overgrote meerderheid van de moleculen die we hebben bestudeerd, suggereert dat rosacea selectieve veranderingen in de aangetaste dermis induceert., In het licht van het feit dat deze moleculen werden verrijkt (terwijl de meerderheid bleef vergelijkbaar met de niveaus gevonden in normale huid), biologische agenten die interfereren met deze specifieke moleculen selectieve onderdrukking van de ontsteking geassocieerd met oculaire rosacea in een zeer gerichte manier die slechts minimale interferentie met normale cutane immunologie en functie levert.
ondanks deze veelbelovende resultaten heeft dit onderzoek enkele verrassende bevindingen opgeleverd., Hoewel rosacea geassocieerd is met vasculaire hyperreactiviteit,toonde ons onderzoek naar de moleculaire biologie van deze ziekte geen verrijking aan van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), met als argument een verhoogde angiogenese. In plaats daarvan wees het geobserveerde cytokinepatroon geïdentificeerd in oculaire rosacea sterk op een aangeboren immuunrespons. Het kenmerk van deze reactie is de bovengenoemde tol-achtige receptor, die dient om te waken tegen infectie., Dit aspect van immunologie verstrekt hoofdzakelijk toezicht tegen binnenvallende ziekteverwekkers en / of weefselschade en, na stimulatie, resulteert uiteindelijk in een niet-specifieke reactie op duidelijke indringers. We veronderstelden dus dat de vasculaire afwijkingen die inherent zijn aan oculaire rosacea moeten optreden via VEGF-onafhankelijke mechanismen, en dat het zou leiden tot vasculaire activering in reactie op de aangeboren immuniteitsreactie., Als gevolg hiervan hebben we immunohistochemische kleuring uitgevoerd voor toll-achtige receptor-4, CD31 (een marker van alle bloedvaten), intercellulaire adhesiemolecuul-1 (een marker van endotheliale activering), CD105 (een marker van angiogenese en remodellering), integrine-β3 (signalerende celadhesiemolecule upregulated in angiogene vaten) in cutane biopten van oculaire rosacea en normale oogleden. Het totale aantal vaten verschilde niet tussen de twee groepen, wat weer suggereert dat angiogenese geen kenmerk is van rosacea., We identificeerden statistisch significante verrijkingen van intercellulaire adhesiemolecule-1 en CD105 positieve arteriolen in de biopten van oculaire rosacea patiënten. Bovendien correleerde het niveau van toll-like receptor-4 op een statistisch significante manier met elke vasculaire marker.31 de interferentie met deze vasculaire proteã NEN is voor therapeutische doeleinden in andere ziektestaten naar voren gekomen,32-35 die suggereren dat reeds bestaande medicijnen op nieuwe manieren zouden kunnen worden aangewend om de vasculaire abnormaliteiten van oculaire rosacea aan te pakken., Ook modulatie van toll-achtige receptoren is gebruikt voor andere kwalen, 35 en kan worden gewijzigd voor het beheer van deze ziekte.
naarmate onze kennis van de cellulaire en moleculaire biologische mechanismen die de klinische manifestaties van oculaire rosacea regelen toeneemt, zullen nieuwe therapeutische middelen optimaal zeer selectieve behandelingen voor deze ziekte met minder bijwerkingen bieden., Idealiter zal onderzoek naar deze aandoening leiden in een tijdperk van interventies die de inherente biochemische afwijkingen die uiteindelijk leiden tot het effect dat deze aandoening heeft op het oculaire oppervlak te behandelen, in tegenstelling tot gewoon camoufleren hen. Bijgevolg zal het grote aantal patiënten die lijden aan oculaire rosacea hopelijk verlichting ervaren van de potentieel ernstige gevolgen ervan.