Share
door Harpreet Singh Grewal, MD, and Atul C. Mehta, MD
The Fleischner Society has again updated guidelines addressing occasional discovered pulmonary nodules., Belangrijke verschillen ten opzichte van 2005 richtlijnen en 2013 updates omvatten een hogere grootte drempel triggering de behoefte aan radiografische follow-up; grotere flexibiliteit bij het selecteren van follow-up interval afhankelijk van knobbelmorfologie en patiënt voorkeur; en langere duur van radiografische surveillance voor verdachte subsolide knobbeltjes.
Deze richtlijnen zijn bedoeld om het management te vereenvoudigen, patiëntgerichte besluitvorming aan te moedigen en het aantal onnodige vervolgonderzoeken te verminderen. Ze richten zich op patiënten ouder dan 35 omdat de incidentie van longkanker zeer laag is bij jongere patiënten., Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op immuungecompromitteerde patiënten of op patiënten met bekende primaire longkanker. De algemene aanbevelingen omvatten het verkrijgen van een aaneengesloten Thin section CT (≤ 1,5 mm, meestal 1 mm) met sagittale en coronale reconstructies en het gebruik van follow-up scans met lage straling.
in de huidige richtlijnen werd follow-up niet aanbevolen als het geschatte risico op kanker < 1 procent was., Factoren die geassocieerd worden met een verhoogd risico zijn onder meer Grotere knobbelgrootte, spiculatie, locatie van de bovenste kwab, aanwezigheid van emfyseem of pulmonale fibrose, voortschrijdende leeftijd, vrouwelijk geslacht (alleen voor niet-vaste knobbeltjes), familiegeschiedenis, Afro-Amerikaans of inheems Hawaïaans ras en het allerbelangrijkste, rookgeschiedenis. Voor een snelle samenvatting van de updates, zie de tabel; we bespreken ook de belangrijkste aanbevelingen hieronder op basis van knobbelgrootte, aantal en morfologie samen met het risico van de patiënt.,
tabel opnieuw gepubliceerd door MacMahon et al met toestemming van de Radiological Society of North America.
enkelvoudige, Vaste, niet-kalkhoudende knobbeltjes
vaste knobbeltjes < 6 mm vereisen geen routinematige follow-up, aangezien zelfs bij patiënten met een hoog risico het geschatte risico dat zo ‘ n knobbeltje kwaadaardig is aanzienlijk minder dan 1 procent is. Dit risico neemt echter toe tot 1 tot 5 procent voor knobbeltjes met verdachte morfologie en/of locatie van de bovenste kwab, en daarom moet follow-up na 12 maanden worden overwogen.,
voor patiënten met een laag risico met een solitaire, niet-verkalkte vaste nodule van 6-8 mm wordt een initiële follow-up aanbevolen na zes tot 12 maanden, afhankelijk van grootte, morfologie en de voorkeur van de patiënt. Een enkele follow-up examen is meestal voldoende, maar knobbeltjes met verdachte morfologie of onzekere stabiliteit zal een extra follow-up studie op 18-24 maanden vereisen. Voor patiënten met een hoog risico met een solitaire, vaste, niet-gekalibreerde 6-8 mm nodule, examens op zes tot 12 maanden en 18-24 maanden worden aanbevolen.,
Het gemiddelde kankerrisico voor patiënten met knobbeltjes > 8 mm is 3 procent afhankelijk van patiëntkenmerken. Voor patiënten met Solitaire, niet-kalkhoudende knobbeltjes groter dan 8 mm in diameter, zijn de geschikte opties het herhalen van de CT in drie maanden, het verkrijgen van een gecombineerde positron emissie tomografie (PET) en CT, weefselbemonstering of een combinatie van deze afhankelijk van grootte, morfologie, comorbiditeit en andere factoren.,
meervoudige, vaste, niet-kalkhoudende knobbeltjes
meervoudige, solidb niet-kalkhoudende knobbeltjes met een diameter kleiner dan 6 mm zijn een veel voorkomende bevinding op CT-scans en vertegenwoordigen bijna altijd goedaardige etiologieën, meestal granulomen of intrapulmonale lymfeklieren. Om deze reden wordt in het algemeen geen routinematige follow-up aanbevolen, hoewel een 12 maanden follow-up CT geschikt kan zijn bij patiënten met een hoog risico., Uitgezonderd van deze aanbevelingen zijn patiënten met een bekende maligniteit en patiënten met klinische aanwijzingen voor actieve infectie of immunogecompromitteerde status, voor wie kortdurende follow-up geïndiceerd kan zijn om respectievelijk gemetastaseerde maligniteit of infectie uit te sluiten.
voor patiënten met ten minste één knobbeltje van 6 mm of groter wordt een follow-up van drie tot zes maanden Aanbevolen, met overweging van een tweede scan na 18-24 maanden voor patiënten met een hoog risico. In gevallen waarin het dominante knobbeltje groot is (> 8 mm), moeten de richtlijnen met betrekking tot afzonderlijke knobbeltjes van die grootte worden gevolgd.,
zuivere gemalen glazen knobbeltjes
voor patiënten met zuivere gemalen glazen knobbeltjes (ggns) met een diameter kleiner dan 6 mm wordt over het algemeen geen routinematige follow-up aanbevolen. De herziene richtlijnen bevatten echter een optionele follow-up van twee tot vier jaar bij geselecteerde proefpersonen met knobbeltjes van ongeveer 6 mm of patiënten met klinische of radiografische kenmerken die hen een hoger risico geven. Deze enigszins dubbelzinnige aanbeveling werd veroorzaakt door erkenning dat 10 percent van dergelijke knobbeltjes kan groeien en dat 1 percent aan adenocarcinoma over vele jaren kan vorderen.,
voor patiënten met zuivere GGNs > 6 mm wordt follow-up na zes tot twaalf maanden en vervolgens om de twee jaar tot vijf jaar aanbevolen, aangezien sommige van deze knobbeltjes indolente adenocarcinomen vertegenwoordigen (3 procent in één grote screeningsstudie).
Solitaire, part-solid long nodules (PSNs)
afhankelijk van de grootte van de vaste component, kan PSNs adenocarcinoom in situ, minimaal invasief adenocarcinoom of invasief adenocarcinoom vertegenwoordigen. Daarom wordt een follow-up CT na drie tot zes maanden en vervolgens jaarlijks gedurende vijf jaar aanbevolen voor alle PSN ‘ s ≥ 6 mm., PSNs met verdachte morfologie, groeiende vaste component of vaste component > 8 mm moeten worden geëvalueerd met een PET/CT, biopsie of resectie.
meerdere, subsolide longnodules
meerdere PSN ‘ s kleiner dan 6 mm zijn vaak indicatief voor een infectieuze etiologie, maar kunnen ook adenomateuze hyperplasie of adenocarcinoom in situ vertegenwoordigen. Als deze knobbeltjes na drie tot zes maanden follow-up aanhouden, wordt verdere follow-up na twee en vier jaar aanbevolen om de stabiliteit te bevestigen., De aanbevelingen voor follow-up zijn vergelijkbaar voor patiënten met ten minste één knobbeltje > 6 mm, met dien verstande dat het risico op meerdere primaire adenocarcinomen hoger is in deze groep.Dr. Grewal is een fellow in het Ademhalingsinstituut. Dr. Mehta is staf van de afdeling Longgeneeskunde.