Abstract
Difluorethaan is het actieve ingrediënt in verschillende computerreinigers en wordt in toenemende mate misbruikt door tieners vanwege de gemakkelijke toegang, het snelle optreden van euforische effecten en het gebrek aan detecteerbaarheid op de huidige urinemedicatie. De stof heeft schadelijke effecten op verschillende orgaansystemen; de effecten op de nieren blijven echter grotendeels onbekend., Het volgende casusrapport voegt nieuwe informatie toe aan het zich ontwikkelende onderwerp van acute nierbeschadiging bij patiënten die difluorethaan-inhalatiemiddelen gebruiken. Bovendien is het een van de eersten die een mogelijk verband toont tussen langdurig gebruik van difluorethaan en de ontwikkeling van chronische nierziekte bij afwezigheid van andere predisponerende risicofactoren.
1. Inleiding
Difluorethaan (DFE), het werkzame bestanddeel van spuitbussen zoals “Dust Off” Computer cleaner, wordt een populair middel van misbruik, vooral onder tieners ., Vanwege de gemakkelijke toegang en beschikbaarheid neemt het aantal en de prevalentie van difluorethaanmisbruik toe . Ongeveer 11% van de middelbare scholieren geeft aan ten minste één keer te experimenteren met inhaleermiddelen zoals DFE, verfverdunner of lachgas (Tabel 1) . Er is een groeiende kennis van de mogelijke schadelijke effecten geassocieerd met DFE, waaronder acute nierbeschadiging (AKI), angio-oedeem, bevriezing, cardiomyopathie, skeletfluorose en fatale aritmieën die optreden binnen enkele minuten na gebruik (Tabel 1) ., Er zijn weinig casusrapporten over de effecten van difluorethaan op de nierfunctie en er zijn nog geen gevallen waarin het verband tussen DFE en chronische nierziekte (CKD) wordt beschreven. Het volgende geval beschrijft een patiënt met DFE-toxiciteit die tot zowel AKI als CKD leidt.,
|
||||||||||||||||||
2., Case Presentation
een 32-jarige blanke man met een bekende voorgeschiedenis van depressie, gepresenteerd aan de spoedeisende hulp, vergezeld door de politie na een gewelddadige uitbarsting na langdurig DFE-misbruik tijdens een zelfmoordpoging. Bij de opname was hij emotioneel labiel en had kneuzingen op zijn linkerschouder en bovenste ledematen als gevolg van een fysieke woordenwisseling met de politie. Hij was aanvankelijk verward en verbaal mishandeld, maar binnen zes uur was hij georiënteerd, coöperatief en in staat om een betrouwbare geschiedenis te bieden.,
de patiënt verklaarde dat hij het afgelopen jaar meerdere dagen per week een Keyboard cleaner had gebruikt; de frequentie was de afgelopen maand echter toegenomen tot meerdere keren per dag. Behalve depressie had de patiënt geen andere bekende medische problemen. Hij ontkende elke persoonlijke of familiegeschiedenis van nierziekte. De patiënt weigerde alcohol te drinken en hij meldde dat hij de afgelopen twee jaar een half pakje sigaretten per dag rookte. Hij ontkende elk ander middelenmisbruik behalve DFE. Hij meldde geen gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire (NSAID) medicijnen., Tijdens deze episode van difluorethaan misbruik, had hij geen verlies van bewustzijn, maar ervoer angstaanjagende visuele en auditieve hallucinaties evenals angst die bleef bestaan, zelfs na zijn terugkeer naar zijn zelf-gerapporteerde baseline mentale toestand.
initiële labs toonden een WBC-telling van 21.000 met polymorfonucleaire predominantie van 81%, een verhoogd creatininegehalte van 1,5 mg/dL zonder bekende uitgangswaarde, BUN van 10 mg/dL, GFR van 54 mL/min/1,73 m2, lactaatacidose, creatine kinase van 350 E/L en een carboxyhemoglobinespiegel van 3,1%., Urineonderzoek was significant voor 3 + proteïnurie, matig bloed, 14 RBC ‘s, 3 WBC’ s en 3 hyaliene afgietsels. Hij had een negatieve urine drug screening.
de patiënt kreeg voorafgaand aan de opname op de afdeling spoedeisende hulp eenmalige renaal aangepaste doses van vancomycine en piperacilline-Tazobactam, intraveneuze 0,9% zoutoplossing en zuurstof via de neuscanule. In de volgende 24 uur, hij kreeg intraveneuze vloeistoffen en zuurstof met daaropvolgende normalisatie van melkzuur, creatine kinase, en leukocyten telling. Zijn creatinine daalde naar 1,3 mg / dL., Echter, 36 uur na opname steeg zijn serumcreatinine onverklaarbaar tot 2,3 met een stijging van carboxyhemoglobine tot 3,6%, terwijl zijn urineproductie stabiel bleef (figuur 1). Herhaal urineonderzoek toonde een kleine hoeveelheid bloed met RBC van 2, negatieve proteïnurie, en geen bewijs van infectie.
zijn normale zoutinfusie werd overgezet op bicarbonaat met zoutoplossing, maar werd stopgezet nadat de patiënt pruritus ontwikkelde. Uiteindelijk werd hij overgezet naar een normale zoutoplossing met 75 ml/uur. Een renale echografie toonde een verhoogde echogeniciteit van beide nieren, consistent met medische nierziekte, zonder verandering in grootte, atrofie of cystische laesies (Figuur 2). Zo is het waarschijnlijk dat de patiënt voorafgaand aan toelating een zekere mate van chronische nierziekte (CKD) had., Gedurende de volgende drie dagen bleef hij intraveneuze normale zoutoplossing ontvangen met daaropvolgende verbetering van creatinine en normalisatie van zijn urineonderzoek en werd ontslagen met een creatinine van 1,6.
3. Discussie
de concentratie van DFE in de hersenen stijgt snel na inhalatie, wat leidt tot euforie, maar de concentraties nemen ook binnen enkele minuten af in de hersenen (Tabel 1). Aangezien de nieren zeer geperfuseerde organen zijn, is het mogelijk dat AKI en CKD van de patiënt gerelateerd zijn aan hoge concentraties van DFE-afzetting. Ratmodellen hebben aangetoond dat de nieren vatbaar kunnen zijn voor accumulatie van DFE, en getheoretiseerde aldehydische metabolieten (Tabel 1) kunnen de nieren mogelijk predisponeren voor DFE-toxiciteit., Toxiciteit tot op heden is echter niet gemeld in chronische doseringsstudies . Avella et al. bij ratten die aan 30 seconden difluorethaan werden blootgesteld, werd een totale opname door de nieren van 0,32% van de totale opname van de toegediende dosis van 4% aangetoond . Ze toonden ook aan dat difluorethaanconcentraties het hoogst waren in de nieren van alle weefsels gemeten na 8 minuten, wat erop wijst dat de nieren gevoelig kunnen zijn voor DFE-belasting . Keller et al., in rattenmodellen werd de aanwezigheid van accumulatie van difluorethaanmetaboliet in de nieren aangetoond, maar er werd niet gekeken waar de accumulatie specifiek in de nieren plaatsvond en hoe lang . Bovendien was er geen lange termijn follow-up om te bepalen of de DFE bijproduct depositie leidt tot een chronisch direct nefrotoxisch effect.
de initiële AKI van de patiënt bleek prerenal met een urinaire FeNa van 0,5% en FeUrea van 37%., Hoewel zijn initiële AKI bij opname gedeeltelijk te wijten kan zijn aan rabdomyolyse, wijst de toename van creatinine na vochtreanimatie en normalisatie van creatine kinase op een ander mechanisme, zoals een vertraagde ischemische gebeurtenis of een vertraagde accumulatie van potentieel nefrotoxische metabolieten. Interessant, zijn carboxyhemoglobine verhoogd met de creatinine in de afwezigheid van rook blootstelling. De reden hiervoor is niet bekend, aangezien dit geen bekende metaboliet van DFE is. Herhaalde urineonderzoek toonde geen afgietsels, waardoor directe tubulaire letsel minder waarschijnlijk.,
twee casusrapporten hebben AKI beschreven in de setting van DFE-gebruik. Beide patiënten waren mannen in de dertig die AKI ontwikkelden na bewustzijnsverlies als gevolg van DFE-misbruik . In tegenstelling tot dit gevalrapport met vertraagde AKI, presenteerden die patiënten met nierschade bij toelating die met IV vloeistoffen oploste en dus geen bewijs van chronische nierschade hadden. Terwijl in het ene rapport wordt gesteld dat de AKI secundair is aan dehydratie en in het andere secundair aan rhabdomyolyse of hypoperfusie, wordt in beide rapporten melding gemaakt van de mogelijkheid van een direct toxisch effect van difluorethaan ., Ons geval is uniek in dat ondanks een initiële verbetering van creatinine door resolutie van rabdomyolyse en agressieve hydratatie, de nierfunctie van de patiënt weer daalde, wat de mogelijkheid van vertraagde toxiciteit suggereert.
de bevindingen van deze patiënt bij renale echografie kwamen overeen met CKD, wat een onverwachte bevinding is bij een niet-obese 32-jarige zonder hypertensie, diabetes of NSAID-gebruik. Hij nam geen medicatie die hem vatbaar zou maken voor CKD en had geen bekende familiegeschiedenis van CKD., Door zijn gebrek aan risicofactoren voor CKD, is het mogelijk dat de ultrasone bevindingen secundair waren aan chronisch difluorethaan misbruik. Het mechanisme waardoor difluorethaan chronisch nefrotoxisch is, moet nog worden ontdekt, maar op basis van de labo ‘ s van de patiënt en de klinische progressie is chronische accumulatie met toxische DFE-metabolieten mogelijk.
4. Conclusie
weinig case reports hebben AKI aangetoond in de setting van acute DFE toxiciteit, met geen bestaande meldingen van CKD in de setting van chronisch DFE misbruik., De pathofysiologie van door DFE geïnduceerde nefrotoxiciteit is onbekend en kan een combinatie zijn van renale hypoperfusie, rabdomyolyse en chronische toxische accumulatie van DFE-metabolieten. Verder onderzoek is nodig om het exacte mechanisme te bepalen waardoor difluorethaan nefrotoxisch is.
Afkortingen
| AKI: | acuut nierletsel | CKD: | chronische nierziekte | DFE: | Difluorethaan., |
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.