Leukocytoclastische vasculitis

heeft deze patiënt leukocytoclastische vasculitis?

Leukocytoclastische vasculitis (LCV) is een histopathologische term die vaak wordt misbruikt en die de microscopische veranderingen beschrijft die worden gezien bij verschillende soorten vasculitis die de huid en inwendige organen aantasten. Echter, LCV meer typisch verwijst naar kleine bloedvaten vasculitis van de huid., De termen cutane LCV, cutane small-vessel vasculitis, en cutane leukocytoclastische angiitis worden allemaal door elkaar gebruikt voor dit type van huid-overheersende vasculitis, die meestal met voelbare purpura op de onderste ledematen presenteert.

De 1994 Chapel Hill nomenclatuur definieerde cutane leukocytoclastische angiitis als een geïsoleerde, huid-beperkte ziekte zonder systemische vasculitis of glomerulonefritis. De herziene 2012 Chapel Hill nomenclatuur nu lijsten cutane leukocytoclastische angiitis en cutane arteritis als twee van de single-orgaan vasculitides (d.w.z.,, zonder kenmerken die erop wijzen dat het een beperkte expressie van een systemische vasculitis is). De nauwkeurige manier om tussen cutane leukocytoclastic angiitis en cutane arteritis te onderscheiden is niet duidelijk gespecificeerd, die verder de slepende ambiguïteit achter de voorwaarden van LCV illustreert. De nomenclatuur benadrukt ook duidelijk dat sommige patiënten oorspronkelijk gediagnosticeerd met cutane vasculitis later kunnen vorderen om symptomen van systemische vasculitis te manifesteren., Daarom, een diagnose van cutane LCV gebaseerd op typische klinische en histologische bevindingen, moet men uit te sluiten systemische betrokkenheid en zoeken naar onderliggende oorzaken en bijbehorende ziekten.

Epidemiologie

cutane LCV is niet zeldzaam. In alle, worden 38-55 per miljoen volwassenen per jaar gediagnosticeerd met de voorwaarde, in vergelijking met 5-10 per miljoen jaarlijks gediagnosticeerd met granulomatosis met polyangiitis. Cutane LCV beà nvloedt beide geslachten gelijkelijk, en alle leeftijden. De mogelijke onderliggende oorzaken zijn meerdere., Het is vaak een huid-beperkte en goedaardige aandoening van onbepaalde oorsprong, maar het kan chronisch worden en/of terugkerende opvlammingen vertonen, met aanzienlijke psychosociale gevolgen.

het kan ook de eerste manifestatie zijn van een ernstigere ziekte met extra-cutane en mogelijk levensbedreigende complicaties, waaronder systemische vasculitiden, maar ook infecties, bindweefselziekten en maligniteiten.,

klinische presentatie

de ziekte presenteert zich klassiek met purpurische papels met een diameter van enkele millimeters, voornamelijk gelegen op de onderbenen en andere afhankelijke gebieden, maar vaak ook op de dijen, billen en onderbuik. Het bovenlichaam wordt minder vaak aangetast. Deze huidlaesies kunnen subtiel voelbaar of onverzadigd, necrotisch en/of ulceratie zijn, en soms samenvloeiend en ecchymotisch. Er is vaak een halo van erytheem rond de letsels en bijbehorende oedeem van de getroffen ledemaat.,

blaasjes, puisten en urticariële papules worden soms gezien, maar Grotere hemorragische bullae, subcutane knobbeltjes en livedo reticularis komen minder vaak voor en moeten het vermoeden wekken van vasculitis waarbij middelgrote bloedvaten betrokken zijn. Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3 en Figuur 4 tonen presentaties van cutane LCV.

figuur 1.

Figuur 2.

Figuur 3.

Figure 4.

de eerste huidlaesies ontwikkelen zich gewoonlijk snel in gewassen gedurende 1 tot 2 dagen. Deze acute uitbarsting kan wijzen op een voorafgaande geassocieerde trigger., Andere laesies ontstaan tijdens de daaropvolgende dagen of weken. Het aantal letsels is zeer variabel, variërend van enkele tot honderden.

individuele laesies duren meestal 2-3 weken voordat ze vervagen, waardoor hyperpigmented en/of atrofische, littekenachtige gebieden achterblijven. Nieuwe laesies kunnen bijna dagelijks verschijnen totdat de behandeling wordt gestart of een trigger wordt gestaakt. Opeenvolgende fakkels kunnen optreden met verschillende intervallen, interspaced van dagen of weken tot soms jaren. Zweren, met name op de onderste ledematen, kunnen langzaam genezen.

cutane LCV kan voornamelijk een esthetische zorg zijn., De purpurische laesies zijn zelden pijnlijk, tenzij ze zweren krijgen. Ze kunnen jeuken of gepaard gaan met een pijnlijk ongemak of zwaarte, vooral wanneer de uitbarsting leidt tot weke delen oedeem. Artralgia ‘ s van aangrenzende gewrichten, vooral de enkels, komen vaak voor tijdens en/of voor de opvlammingen. Frank synovitis of artritis is zeldzaam en suggereert de aanwezigheid van systemische ziekte.,een zorgvuldige controle van voorgaande of begeleidende symptomen – met name koorts, buikpijn, gevoelloosheid of tintelingen van de handen of voeten, aanwezigheid van ernstige hematurie of bloederige ontlasting, en hoesten of kortademigheid – is belangrijk voor een snelle identificatie van potentieel ernstige extra-cutane manifestaties van vasculitis.,

patiënten met cutane LCV identificeren soms triggerende of verergerende factoren zoals inname van een bepaald geneesmiddel of voedsel, inname van alcohol, langdurig staan, warmte of vochtigheid, menstruatie, infectie van de bovenste luchtwegen of andere ongecompliceerde infectieziekten. Zelden zijn deze factoren de enige oorzaak van de vasculitis. Een grondig patiënteninterview is echter essentieel, omdat het identificeren van dergelijke triggers een belangrijke rol kan spelen bij het beheer op lange termijn.,

De omvang en precieze kenmerken van cutane LCV laesies voorspellen niet op betrouwbare wijze de oorzaak of de kans op het vinden van ernstigere extra-cutane manifestaties. Daarom moet een grondige, uitgebreide en systematische diagnostische work-up worden uitgevoerd.

welke tests moeten worden uitgevoerd?

laboratoriumtesten

fundamenteel is de diagnose van LCV histopathologisch. Wanneer laesies klinisch verdacht voor LCV worden opgemerkt bij onderzoek, de eerste en belangrijkste diagnostische test is vaak een huidbiopsie.,

zodra de bevinding van LCV histologisch bevestigd is, is het werk van de arts nog maar net begonnen. Een grondige herziening van de systemen en lichamelijk onderzoek moet worden gevolgd door een gerichte work-up om mogelijke onderliggende oorzaken te identificeren en uit te sluiten systemische ziekte. Bij ongeveer de helft van de patiënten kan een onderliggende oorzaak worden gevonden: infectie (15-20%), ontstekingsziekte (15-20%), medicatie of geneesmiddel (10-15%) en maligniteit (<5%), met de resterende 45-55% idiopathische.,

basis-of eerstelijnstesten omvatten volledige bloedceltelling met differentiële, serumcreatininespiegel, C-reactieve proteïnespiegel en/of sedimentatiesnelheid, leverenzymen en urineanalyse (met microscopisch onderzoek). Ontlasting guaiac testen kan nuttig zijn om te screenen op gastro-intestinale betrokkenheid.,

Als het vermoeden van een systemische vasculitis of een bepaalde onderliggende aandoening hoog is of als er geen duidelijke oorzaak van de vasculitis, aanvullende tests kunnen worden bevolen, met inbegrip van tests voor antinucleaire antilichamen (ANA) en antistoffen tegen extraheerbare nucleaire antigenen (anti-ENA), anti-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA), C3 en C4 aanvulling onderdelen, reumatoïde factor, evenals cryoglobulin screening, serum eiwit elektroforese, bepaling van activated partial thromboplastin time, en virale serologies (hepatitis B en vooral C-virus en HIV).,

Afhankelijk van de context en de resultaten van deze eerste onderzoeken, andere tests kunnen worden besteld, zoals tests voor cryofibrinogen, lupus anticoagulans, anti-B2-glycoproteïne I, anti-cardiolipine, anti–dubbelstrengs-DNA, anti-cyclische gecitrullineerde peptiden, en serum IgA-niveaus als immuno-elektroforese van serum-eiwit, tests voor coeliakie, koude agglutinin, specifieke serologies, echocardiografie, en bloed en/of urine cultuur als een infectie, met name endovasculaire of neisserial, wordt vermoed.,

biopsie

in gevallen van vermoedelijke cutane vasculitis is een biopsie bijna altijd noodzakelijk om de vermoede diagnose te bevestigen en als leidraad voor verdere behandeling. Histologische bevindingen zijn dynamisch, dus een biopsie uitgevoerd te vroeg of te laat in laesie evolutie kan niet-diagnostisch zijn. Over het algemeen moet een biopsie worden gericht op een relatief nieuwe of verse laesie, ongeveer 12-48 uur oud, en alles moet worden gedaan om de biopsie uit te voeren op dezelfde dag dat de patiënt wordt gezien als er nieuwe laesies.,

De klassieke bevindingen van LCV omvatten vasculaire en perivasculaire infiltratie van oppervlakkige en mid-dermale kleine bloedvaten met neutrofielen en granulocytisch puin of nucleair stof (leukocytoclasis), fibrinoôde necrose en verstoring van de vaatwanden, en extravasatie van rode bloedcellen (Figuur 5). Andere gemengde ontstekingscellen zoals lymfocyten of eosinofielen kunnen aanwezig zijn.

Figuur 5.

Dit histologische patroon is niet specifiek voor één entiteit; het kan worden gezien bij elk vasculitisch syndroom. Het kan ook worden gezien in verschillende infecties, neutrofiele dermatosen, zweren bedden, of insectenbeten reacties. Daarom moet de klinisch–pathologische correlatie worden vastgesteld voordat een definitieve diagnose wordt gesteld.,

belangrijk is dat, wanneer huidlcv wordt vermoed, ook een biopsie voor directe immunofluorescentieanalyse moet worden uitgevoerd om immuuncomplexdepositie (complement-en/of immunoglobulineafzettingen) op te sporen. De aanwezigheid van IgA suggereert een diagnose van IgA vasculitis (Henoch-Schonlein purpura).

Immunofluorescentiestudies kunnen ook helpen aandoeningen uit te sluiten die soms geassocieerd kunnen worden met secundaire huidvasculitis, zoals systemische lupus erythematosus (lupusbandtest, met IgG-en complementdepositie op de dermoepidermale kruising).,

ten slotte wordt de term “leukocytoclastische vasculitis” soms onjuist gebruikt om geïsoleerde perivasculaire inflammatoire infiltraten te beschrijven (d.w.z. zonder infiltratie van de vaatwand of fibrinoôde necrose en dus zonder echte vasculitis). Daarom moet het gedetailleerde pathologische rapport worden gelezen, waarbij wordt gecontroleerd of een directe immunofluorescentiestudie werd uitgevoerd en niet uitsluitend op de lijndiagnose wordt gebaseerd.

beeldvorming

een röntgenfoto van de thorax dient te worden besteld indien deze niet onlangs is uitgevoerd. Afhankelijk van de context en de bijbehorende klinische bevindingen kunnen andere onderzoeken aangewezen zijn., Ct angioscan van de abdominale, coeliakie en nierslagader (of conventionele angiografie) kan nuttig zijn bij vermoedelijke betrokkenheid van middelgrote renale of andere viscerale bloedvaten.

CT-scan van de borst, buik en bekken kan geïndiceerd zijn voor het zoeken naar maligniteiten, met name bij oudere patiënten, infectieuze processen of manifestaties van een systemische vasculitis of andere ziekte., Jongere patiënten hebben meer kans op een geïsoleerde en goedaardige aandoening of Iga vasculitis (Henoch-Schonlein purpura), maar oudere patiënten (>40 jaar oud bij aanvang van de ziekte) moeten uitgebreider onderzoek ondergaan naar onderliggende hematologische of solide maligniteiten.

algehele interpretatie van testresultaten

de prognose van kleine vaatvasculitis hangt grotendeels af van het onderliggende syndroom, indien aanwezig, en de aan-of afwezigheid van systemische vasculitis en / of geassocieerde belangrijke orgaanziekte., Cutane vasculitis met kleine bloedvaten is per definitie beperkt tot de huid en gewrichten en wordt niet geassocieerd met meer morbide systemische complicaties. Lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests moeten grondig en systematisch zijn, zodat de term LCV nauwkeurig wordt toegepast en een passende behandeling en follow-up kan worden geregeld.

controverses bij diagnostische tests

Er zijn vaak weinig specifieke tekenen of symptomen van individuele aandoeningen die cutane vasculitis veroorzaken, en de klinische kenmerken en histologische bevindingen kunnen elkaar overlappen., De omvang van de betrokken vaartuigen blijft de ruggengraat van de meeste classificatiesystemen.

hoe moeten patiënten met leukocytoclastische vasculitis behandeld worden?

patiënten met” idiopathische ” cutane LCV kunnen verschillende ziektepatronen vertonen. De meeste gevallen lossen zichzelf op binnen 3-4 weken. Sommige patiënten kunnen flare slechts met tussenpozen, misschien voor 2 weken om het andere jaar; anderen hebben terugkerende flare elke 3-6 maanden of hardnekkige ziekte met nieuwe letsels bijna elke dag of week voor jaren.,

het identificeren en onder controle houden van triggers of verergerende factoren zoals langdurig staan, alcoholgebruik of specifiek drugsgebruik kan helpen, evenals het dragen van steunkousen en het omhoog houden van de voeten. Bedrust kan de regressie van huidletsels versnellen, maar is zelden haalbaar bij actieve patiënten.

topische behandelingen

topische behandelingen zoals verzachtende middelen of corticosteroïdcrèmes worden soms voorgeschreven en kunnen pruritus tijdelijk verlichten indien aanwezig. De werkzaamheid van dergelijke behandelingen wordt niet ondersteund door gegevens en is zeer variabel.,

systemische farmacologische therapieën

systemische farmacologische therapieën dienen te worden overwogen na zorgvuldige discussie met de patiënt en dienen te worden bepaald door de frequentie van opvlammingen, het bijbehorende ongemak en de psycho-sociale impact van de ziekte. Verscheidene verschillende agenten moeten vaak worden geprobeerd alvorens een te vinden die de frequentie en/of intensiteit van de ziekte zal helpen beperken, en voor veel patiënten, genezing blijft een ongrijpbaar doel.,

glucocorticoïden

hoewel cutane vasculitis in kleine bloedvaten niet zelden voorkomt, zijn er weinig epidemiologische studies en geen grote gecontroleerde therapeutische studies uitgevoerd. Korte kuren met systemische glucocorticoïden kunnen worden voorgeschreven voor ernstige opflakkeringen van huidziekte (prednison, 0,5 tot 1 mg/kg/dag gedurende 1 week, gevolgd door een snelle afbouw gedurende 2-3 weken). Echter, de respons is niet universeel en vereist meestal relatief hoge doses, dus recidief met tapering en glucocorticoid-afhankelijkheid komen vaak voor., Uit bezorgdheid over bijwerkingen, dient behandeling met glucocorticoïden te worden vermeden bij een huid beperkte ziekte, behalve voor korte periodes.

andere langetermijnbehandelingen

initiële langetermijnbehandelingen omvatten colchicine (0,6 mg een-of tweemaal daags), wat nuttig is geweest voor huid-en gewrichtssymptomen in open-label studies, maar niet in een klein gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 20 patiënten. Er is tot nu toe geen andere gerandomiseerde gecontroleerde studie voor cutane vasculitis geweest.,

het gebruik van dapson (50 tot 200 mg per dag) wordt ondersteund door anekdotisch bewijs en kleine casusreeksen en kan worden gecombineerd met colchicine. Het gebruik ervan is gecontra-indiceerd bij patiënten met glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie, en het kan methemoglobinemie en bloedarmoede met of zonder hemolyse veroorzaken. Hydroxychloroquine (100 tot 300 mg per dag), pentoxifylline (400 tot 1200 mg per dag) en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen zoals indomethacine kunnen helpen de symptomen te verlichten, maar hun gebruik wordt ondersteund door alleen case series en anekdotische gegevens.,

immunosuppressieve geneesmiddelen kunnen worden overwogen, met name wanneer geen van de eerder genoemde behandelingen (bijv. colchicine, dapson, hydroxychloroquine) effectief is of wordt verdragen. Azathioprine (2 mg/kg/dag), methotrexaat (15-25 mg/week, met foliumzuursuppletie), mycofenolaatmofetil (2 g/dag) of leflunomide (20 mg/dag) kunnen worden overwogen. De risico ‘ s van deze middelen moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen de ernst van de huidsymptomen.,

sterkere en meer toxische stoffen zoals cyclofosfamide kunnen effectief zijn, maar het gebruik ervan is duidelijk excessief, afwezige systemische symptomen, tenzij chronische pijn of ulceratie slopend zijn. Rituximab is geprobeerd met een aantal veelbelovende resultaten, maar is een duur biologisch middel dat alleen in zeldzame omstandigheden moet worden overwogen.

Wat gebeurt er met patiënten met leukocytoclastische vasculitis?

patiënten met kleine vaatvasculitis van de huid kunnen een zeer variabel verloop van de ziekte ervaren., Over het algemeen is de prognose goed, maar als systemische organen betrokken zijn, is een grotere morbiditeit mogelijk. Chronische relapsing purpura en ulceraties kunnen levensveranderend zijn.

wanneer een huidaandoening een component is van een systemische vasculitis, is de behandeling gericht op het beheersen van het systemische proces. Meestal, als die behandeling effectief is bij het beheersen van systemische ziekte, zullen de huidletsels snel achteruit gaan parallel., Met cutane LCV beperkt tot de huid, de duur en de uitkomst hangt grotendeels af van de onderliggende geassocieerde syndroom, indien van toepassing, en of een bepaalde trigger (infectie, drug, enz.) is verantwoordelijk. In dit geval, cutane LCV is meestal zelfbeperkend en neemt af als de infectie wordt genezen of het veroorzaker wordt gestopt.

Hoe gebruik je team care?

speciale consulten

dermatologen, internisten en reumatologen kunnen op een bepaald moment betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met cutane LCV.,

verpleegkundigen

wondverzorging door ervaren verpleegkundigen kan nodig zijn voor patiënten met ulceraties.

apothekers

zoals voor elke aandoening geldt, helpen apothekers het risico op geneesmiddelinteracties te beperken en geven zij nuttig advies aan patiënten om de behandelingstolerantie en-compliance te verbeteren.

therapeuten

afgezien van steunkousen en het vermijden van langdurig staan, hebben andere soorten therapie, waaronder massage of fysiotherapie, geen bewezen voordeel., Zoals voor andere voorwaarden, patiënten kunnen worden verleid door naturopathie, homeopathie, acupunctuur, en andere soorten alternatieve geneeskunde, maar dergelijke behandelingen zelden opbrengst blijvend voordeel met deze voorwaarde.

zijn er richtlijnen voor de klinische praktijk ter informatie bij de besluitvorming?

Er zijn geen richtlijnen voor de diagnose, behandeling en follow-up van cutane LCV. Grotere series met een aanzienlijke follow-up duur en gecontroleerde therapeutische studies zijn nodig alvorens de ontwikkeling van evidence-based aanbevelingen te overwegen.,

andere overwegingen

ICD-9-Codes

typische verblijfsduur

patiënten kunnen worden opgenomen in het ziekenhuis met acute opflakkeringen van cutane LCV, wat nogal dramatisch kan zijn, vooral tijdens de eerste diagnostische fase of totdat systemische vasculitis is uitgesloten. De meeste intramurale verblijven zijn kort bij afwezigheid van verwarrende problemen. Patiënten met chronische recidief cutane LCV zelden nodig ziekenhuisopname, behalve in het geval van ernstig pijnlijke opvlammingen, infectieuze complicaties van de therapie, of superinfectie van zweren wonden.