Abstract
myxoedeem crisis is een levensbedreigende extreme vorm van hypothyreoïdie met een hoog sterftecijfer indien onbehandeld. Myxoedema crisis wordt vaak gezien bij oudere patiënten, vooral bij vrouwen, en wordt geassocieerd met tekenen van hypothyreoïdie, hypothermie, hyponatriëmie, hypercarbia, en hypoxemie. Patiënten kunnen verschillende orgaanspecifieke symptomen vertonen. Epileptische aanvallen zijn een erkende maar zeldzame manifestatie van myxoedeem met een zeer hoog sterftecijfer., Snelle diagnose en passende behandeling kunnen de prognose verbeteren. Veel bijdragende factoren kunnen de ontwikkeling van epileptische aanvallen bij een patiënt met myxoedeem. Hyponatriëmie is een dergelijke oorzaak, die wordt gezien in matig-ernstige vorm op de achtergrond van myxoedeem. We melden een oudere man die een gegeneraliseerde tonische clonische aanval had, voorafgegaan door geheugenstoornis en slaperigheid. Hij had matige hyponatriëmie en zeer hoge schildklierstimulerende hormoonspiegels in combinatie met lage vrije thyroxinespiegels., De diagnose myxoedema crisis werd gesteld en de patiënt werd met succes behandeld met natriumcorrectie en schildklierhormoonvervanging.
1. Case presentatie
een 68-jarige mannelijke patiënt werd naar de Spoedbehandelingseenheid gebracht met een eerste episode van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, die 15 minuten duurde.
gedetailleerde geschiedenis toonde aan dat hij een lichte geheugenstoornis en slaperigheid had gedurende de laatste 1 maand voorafgaand aan de index opname., Er was geen geassocieerde koorts, diarree, respiratoire symptomen, ochtendhoofdpijn met braken, of focaal neurologisch tekort voorafgaand aan de ontwikkeling van stuipen. Er was geen geschiedenis van trauma aan het hoofd. Hij had in het verleden geen chronische ziekte of toevallen, onderging geen operaties en gebruikte geen medicijnen. Er was geen familiegeschiedenis van cardiovasculaire voorvallen of epilepsie. Hij is een niet-roker en heeft geen alcohol gedronken. Hij was geen illegale drugsgebruiker.
na opname bleef de patiënt suf met slechts een lichte verbetering van het bewustzijnsniveau na de aanval.,
bij onderzoek was zijn body mass index 27 kg / m2 (lengte 1,65 cm; Gewicht 73,5 kg). Hij had een gezwollen gezicht met aanzienlijke periorbitale zwelling en bilaterale niet-puttende enkeloedeem. Zijn huid was droog en grof. Nekonderzoek toonde geen lymfadenopathie of struma. Zijn lichaamstemperatuur was 36°C. vitale parameters toonden een hartslag van 45 slagen/ min, bloeddruk van 140/100 mmHg, en een ademhalingssnelheid van 12 cycli/min met een zuurstofverzadiging van 94% op lucht. Glasgow coma scale (GCS) was op opname die was verbeterd met aanhoudende slaperigheid., Hij had geen enkel bewijs van uitwendige verwondingen. Er was geen nekstijfheid of waarneembare zwakte van de focale ledematen. Zijn enkelruk was langzaam ontspannend, planta respons was flexor, en zijn fundi waren normaal. Onderzoek van de luchtwegen en buik was normaal.
na de klinische evaluatie werden meningoencephalitis, intracraniale ruimtebezettende laesie, myxoedeem, metabole encefalopathie en toxine-geïnduceerde ziekte als differentiële diagnoses genomen., Voorafgaande geheugenstoornissen, wallen in het gezicht, droge huid, hypothermie, bradycardie, lage ademhalingssnelheid en langzame ontspannende reflexen ondersteunden de diagnose van myxoedeem.
Basisonderzoeken toonden hemoglobine, 10,5 g / dL, met macrocytose, normaal aantal witte bloedcellen en normale ontstekingsmarkers. Zijn willekeurige bloedsuiker was 85 mg/dL, leverprofiel vertoonde AST van 50 E/L (<20), ALT van 65 E/L (<17) en serumcreatinine van 1,3 mg / dL (0,8–1,2)., Noncontrast computertomografie van de hersenen was normaal met uitzondering van de mogelijkheid van intracraniële laesie. Elektro-encefalogram toonde diffuse langzame golven aan en wees op metabole encefalopathie. Het elektrocardiogram toonde sinusbradycardie met kleine QRS-complexen. ST-segmenten waren ingedrukt en T-golven vertoonden een omgekeerd patroon in alle leads. Echocardiogram toonde een lichte tot matige hoeveelheid pericardiale effusie met goede linkerventrikelfuncties, maar er waren geen aanwijzingen voor harttamponade. Daarnaast was zijn creatinekinase (CK) waarde 455 E/L (24-195)., Septische screening was negatief.
Zijn serum natrium-niveau (Na+) was 125 mmol/L en kalium 4,0 mmol/L. Verdere evaluatie bleek een lage serum osmolality (260 mOsm/L) met een urine-osmolality van 426 mOsm/L en urine natrium uitscheiding van 54 mmol/L. Zijn willekeurige cortisol niveau van vóór aanvang van de behandeling was 560 nmol/L en de schildklier-stimulerend hormoon (TSH) en free thyroxin niveau (fT4) waren >100 mU/L (0.4–4) en 0.32 ng/dL (0.9–1.7), respectievelijk., Lumbale punctie en cerebrospinale vloeistof analyse werd uitgevoerd om de mogelijkheid van meningoencephalitis uit te sluiten en CSF resultaten waren normaal.
de diagnose van myxoedeem werd gesteld op basis van zowel klinisch als biochemisch bewijs. Naast de zeer hoge TSH-en lage fT4-waarden had de patiënt macrocytische anemie, lichte pericardiale effusie op echocardiografie, hyponatriëmie op de achtergrond van een normale hydratatiestatus, verhoogde leverenzymen en hoge CK-waarde ter ondersteuning van de bovenstaande diagnose., Het werd verder ondersteund door de hoge totale cholesterolspiegel van 310 mg/dL (<200 mg/dL) die bij latere evaluatie werd gevonden. Een definitieve precipitatie factor werd niet geïdentificeerd in onze patiënt.
als mogelijke oorzaken voor de presentatie met toevallen en aanhoudende slaperigheid, werden hyponatriëmie en/of myxoedeem overwogen. Onze patiënt had een matige graad van hyponatriëmie (125-129 mmol/L)., Hoewel duidelijke neurologische symptomen worden gezien bij ernstige hyponatriëmie (<125 mmol/l), vooral wanneer de Na+ < 115 mmol/L , werd de patiënt, omdat hij aanhoudende slaperigheid had, aanvankelijk behandeld met na+ correctie. Hij kreeg een bolus van 3% NaCl 100 ml over 20 min bij opname waarna zijn GCS was verbeterd . Daarna werd hyponatriëmie behandeld met vochtrestrictie. Na 4 uur was de na+ serum 128 mmol / l. bovendien werden algemene ondersteunende maatregelen, waaronder geleidelijke herverwarming, ingesteld.,
patiënt werd gestart met intraveneuze (IV) glucocorticoïden (hydrocortison 50 mg 6 uur) na het nemen van een bloedmonster voor willekeurige cortisol en de behandeling werd voortgezet totdat glucocorticoïddeficiëntie werd uitgesloten. Na het starten van glucocorticoïden werd hij behandeld met orale levothyroxine 400 µg initiële dosis via een nasogastrische buis gevolgd door orale levothyroxine 100 µg per dag. Orale vorm werd gebruikt in plaats van aanbevolen IV vorm vanwege de onbeschikbaarheid van intraveneuze levothyroxine. Aanbevolen dosis is IV levothyroxine 200-400 µg gevolgd door 1.,6 µg/kg vervangende dosis, waarvan 75% wordt gegeven als de dagelijkse vervanging wordt gedaan met IV levothyroxine . Een lagere dosis werd gebruikt bij onze patiënt na de initiële dosis (berekende dosis is 1,6 µg/Kg × 80 Kg = 128 µg/dag) omdat hij ouder was en om cardiovasculaire morbiditeit te voorkomen.
zorgvuldige controle werd uitgevoerd met betrekking tot klinische verbetering, serum Na+ – spiegel dagelijks en fT4 elke 2 dagen zoals in Figuur 1.
na goed klinisch herstel werd hij ontslagen en beoordeeld binnen zes weken. Zijn fT4 was 1,12 ng/dL en TSH was 10,4 me / L. langzame titratie werd gedaan om een normaal TSH bereik te bereiken. Zijn geheugen en cognitie waren aanzienlijk verbeterd met het oplossen van wallen in het gezicht. Biochemische parameters waaronder Na+, leverenzymen, serumcreatinine, CK, rode celindices en echocardiogram waren ook genormaliseerd na 3 maanden follow-up.
2., Discussie
myxoedeem crisis / coma is een zeldzame levensbedreigende klinische aandoening die ernstige hypothyreoïdie met fysiologische decompensatie vertegenwoordigt . De term myxoedema coma is een verkeerde benaming, en de crisis van myxoedema kan een aangewezen term zijn aangezien heel wat patiënten obtunded, eerder dan eerlijk gezegd comatose zijn . Het is zeldzaam en niet herkend. De exacte prevalentie van myxoedeem coma is onbekend. Zelfs met vroege opsporing en geschikte behandeling, varieert de mortaliteit van 30 tot 60% waar de meesten sterven als gevolg van ademhalingsfalen, sepsis, en gastro-intestinale aftappen ., Myxoedema crises komen meestal voor bij personen 60 jaar of ouder en bijna 80% van de gevallen komen voor bij vrouwen . Echter, myxoedema coma komt ook voor bij jongere patiënten, met meer dan 30 gedocumenteerde gevallen van zwangere vrouwen .
laag intracellulair triiodothyronine (T3) secundair aan hypothyreoïdie is de fundamentele onderliggende pathologie in myxoedeem crisis die leidt tot hypothermie en suppressie van cardiale activiteit. Het lichaam probeert te compenseren door neurovasculaire aanpassingen, waaronder chronische perifere vasoconstrictie, milde diastolische hypertensie en verminderd bloedvolume., Verminderde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor hypoxie en hypercapnie leidt tot respiratoir falen. Veranderde vasculaire permeabiliteit leidt tot vochtuitvloeiing en anasarca. Waterretentie en hyponatriëmie komt secundair voor aan verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verminderde levering aan het distale nefron en overtollige vasopressine . Verminderde gluconeogenese, precipiterende factoren zoals sepsis en gelijktijdige bijnierinsufficiëntie, kunnen bijdragen aan hypoglykemie., Naast de algemene depressie van de cerebrale functie, hyponatriëmie, hypoglykemie, hypoxemie, en verminderde cerebrale bloedstroom kan neerslaan focale of gegeneraliseerde aanvallen en verergeren het niveau van bewustzijn zoals in de index geval.
De meeste patiënten met myxoedeem crisis hebben primaire hypothyreoïdie en secundaire hypothyreoïdie zijn goed voor 5% van de gevallen . Dutta et al. gemeld dat 39% van de patiënten aanwezig met myxoedeem crisis had hypothyreoïdie alleen gedetecteerd op het moment van crisis zoals in onze patiënt.,
klinische presentatie kan variëren, maar bijna alle patiënten hebben een veranderde menging en 80% heeft hypothermie. Naast de karakteristieke kenmerken van hypothyreoïdie kunnen patiënten zich presenteren met enkele atypische kenmerken zoals hartblokken, verlengd QT-interval en aritmieën, myocardinfarct, pericardiale/pleurale effusies, ademhalingsdepressie, hypercapnie, bloedingsmanifestaties met verlengde APTT en verworven von Willebrand factor defecten en psychose ., Neurologische manifestaties in myxoedeem kunnen variëren van verandering van de mentale toestand met traagheid, verminderde concentratie en lethargie, hoofdpijn, hersenzenuwverlammingen, heesheid, myopathie, neuropathie, reflexveranderingen, ataxie, psychotische episodes en toevallen. Uiteindelijk resultaat zou een coma toestand en de rol van hypothermie, CO2 narcose, cerebraal oedeem, en andere metabolische stoornissen in het ontstaan van coma moeten worden onderzocht.
het optreden van epileptische aanvallen bij myxoedeem kan verschillende mechanismen hebben, maar myxoedeem zelf kan de epileptische activiteit versnellen., De oorzaak van epileptische aanvallen bij hypothyreoïdie is onbekend. Het kan te wijten zijn aan cerebraal oedeem secundair aan expansie van het extracellulaire vochtvolume . Dit kan verband houden met ongepaste secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) en hyponatriëmie of hypoventilatie met postanoxische encefalopathie, die de aanvalsactiviteit verder kan versnellen.
hyponatriëmie wordt gemeld bij maximaal 10% van de hypothyreoïdepatiënten, hoewel het gewoonlijk mild is en zelden symptomen veroorzaakt ., In studies met waterlading hebben patiënten met hypothyreoïdie een verminderd vermogen om vrij water uit te scheiden en bereiken ze geen maximale urineverdunning. Hoewel in sommige studies verhoogde ADH-spiegels zijn gemeld bij patiënten met hypothyreoïdie, is de literatuur inconsistent . De afname van het hartminuutvolume en de glomerulaire filtratiesnelheid waargenomen bij ernstige hypothyreoïdie kan een nonosmotische stimuli zijn voor ADH-afgifte. Echter, recente gegevens suggereren dat de hypothyreoïdie geïnduceerde hyponatriëmie is vrij zeldzaam en komt waarschijnlijk alleen voor bij ernstige hypothyreoïdie en myxoedeem ., Patiënten met een laag natriumplasmaconcentratie hadden een lagere gemiddelde vrije T4-concentratie en een hogere gemiddelde TSH-concentratie dan de vrije T4-concentratie en de gemiddelde TSH-concentratie van de patiënten met een normale natriumplasmaconcentratie. Behandeling van hypothyreoïdie en vochtbeperking zijn meestal voldoende voor de behandeling van milde hyponatriëmie bij hypothyreoïdie., Patiënten met mogelijke hyponatriëmie encefalopathie moeten dringend worden behandeld volgens de protocollen voor de behandeling van ernstige hyponatriëmie, maar voorzichtigheid moet worden betracht om snelle correctie van chronische hyponatriëmie te voorkomen, waardoor patiënten risico lopen op centrale pontine myelinolyse.
patiënt in het indexgeval vertoonde een gegeneraliseerde tonische clonische aanval op de achtergrond van nieuw gediagnosticeerde ernstige hypothyreoïdie en matige hyponatriëmie, wat in de literatuur relatief zelden wordt gerapporteerd in verband met myxoedeem en toevallen., Beide factoren zouden kunnen hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van convulsies, hoewel bekend is dat het klassieke Na+ niveau van <120 mmol/l epileptische aanvallen kan veroorzaken. Hij werd aanvankelijk beheerd met 3% NaCl aangezien hij een lager niveau van GCS op toelating in de achtergrond van toevallen gevolgd door aanhoudende slaperigheid had.
behandeling van myxoedeem crisis omvat vervanging van thyroxine hormonen door aanvullende ondersteunende zorg., Voorafgaand aan de vervanging van thyroxine moet glucocorticoïdensubstitutie worden overwogen, aangezien de klinische kenmerken van myxoedeemcrisis en cortisoldeficiëntie elkaar kunnen overlappen; vandaar dat schildklierhormoonvervanging de cortisolklaring kan verhogen en cortisoldeficiëntie kan verergeren. Bovendien moet de oorzaak van de neerslag worden gezocht en behandeld.
Thyroxinevervanging wordt aanbevolen in de vorm van intraveneus (IV) tetraiodothyronine (T4), voornamelijk om een slechte gastro-intestinale absorptie te voorkomen. De therapie van T4 verstrekt een vlot, regelmatig, en langzaam begin van actie met relatief kleiner aantal bijwerkingen ., T4 therapie vermijdt belangrijke pieken en dalen in lichaam. De waarden van serum T4 kunnen gemakkelijk te interpreteren zijn. Nochtans, is triiodothyronine (T3) het actieve hormoon in het lichaam, en in het plaatsen van strenge ziekte kan er een verminderde omzetting van T4 in T3 zijn. De voordelen om T3 te gebruiken omvatten een snel begin van actie, een eerder gunstig effect op neuropsychiatric symptomen, en significante klinische verbetering binnen 24 uren., Er zijn verschillende opties beschikbaar voor de behandeling van myxedema :(1)IV T4 laden dosering van 200-400 mg bolus (aan te vullen lichaam slaat), gevolgd door 75% van de berekende dosis IV T4 per dag tot patiënt alert te zijn op orale thyroxine(2)IV T3 10-20 µg gevolgd door een 2,5–10 µg / kg elke 8 uur gedurende eerste 2 dagen tot de patiënt is alert te zijn op orale thyroxine(3)Combinatie van IV T4 4 µg/Kg (of 200-300 µg) + IV T3 10 mg bolus, gevolgd door T4 100 µg / kg in 24 uur en 50 µg/dag daarna met T3 2.,5-10 µg om de 8 uur tot patiëntherstel hoewel er gunstige gevolgen zijn, kan de slechte beschikbaarheid, schommelingen in serumniveaus van T3, ongunstige cardiale gevolgen, en beperkte beschikbaarheid het gebruik van IV T3 beperken. Er is een controverse over de ideale modaliteit van behandeling en Amerikaanse schildklier Vereniging adviseert combinatie van IV T4 en T3 . Meting van schildklierhormonen elke 1-2 dagen wordt voorgesteld. Yamamoto et al. gemeld werd dat doses LT4 van meer dan 500 µg per dag en LT3 van meer dan 75 µg/dag geassocieerd werden met verhoogde mortaliteit .,
orale toediening van T4 via een nasogastrische buis is even effectief gebleken, met als nadeel dat maagatonie absorptie kan verhinderen en de patiënt in gevaar kan brengen voor aspiratie. Dutta en collega ‘ s vergeleken 500 µg orale oplaaddosis T4 met 150 µg orale onderhoudsdosis en 200 µg T4 intraveneus gevolgd door 100 µg T4 intraveneus totdat ze hun vitale functies herwonnen en in staat waren om orale medicijnen in patiënten met myxoedema crisis te nemen en vonden geen verschil in resultaat tussen de patiënten . Arlot et al., gemeld werd dat de orale absorptie van T4 variabel is, maar de klinische respons treedt snel op, zelfs bij myxoedeem ileus na vergelijking van de orale dosis T4 500 µg stat gevolgd door 100 µg/dag met I .V. T4 bij patiënten met myxoedeem. In alle bovengenoemde studies werden echter hogere doses orale T4 gebruikt in vergelijking met de I.V. T4-dosis. Een lagere aanvangsdosis van T4 dient te worden toegediend aan patiënten die broos zijn of andere comorbiditeiten hebben, met name hart-en vaatziekten. Schildklierhormonen kunnen om de 1 tot 2 dagen worden gemeten om de respons te identificeren., Wij gebruikten mondelinge T4 voor onze patiënt die duidelijke verbetering klinisch evenals biochemisch meer dan 1 week had getoond.,
toestemming
schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit rapport.
Disclosure
Details van de patiënt zijn beschikbaar in de ziekenhuis notities.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
bijdragen van de auteurs
Uditha Bulugahapitiya maakte de klinische diagnose. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake schreef het manuscript, bekeek de literatuur en was betrokken bij het directe beheer van de patiënt., Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.