We herinneren ons waarschijnlijk allemaal (ondanks hoe we proberen te vergeten…) de breking die we uitvoerden tijdens optometrie school practicals: een rote machinatie door verwarde retinoscopie, Jackson crossed-cilinder, Draconian plus-pushing, en waarschijnlijke contemplatie van waarom we niet in de podologie in plaats daarvan.
We herinneren ons ook onze afschuw op de eerste dag van het verstrekken van zorg aan een echte patiënt, toen geen van onze goed gerepeteerde en onaantastbare tactieken ergens positief leek te gaan: het antwoord op “Which is better, ‘1’ or ‘2’?”was terug een frustrerend,” Nee.,gedurende de gehele optometrie-opleiding hoort men het mystieke en schijnbaar scherpzinnige refrein van goedbedoelde professoren, dat “refractie zowel een kunst als een wetenschap is”; en vier jaar lang krijgt deze aantrekkelijke maar raadselachtige notie weinig opheldering. In feite beginnen we ons al snel te realiseren, dat het enorm moeilijk is om bepaalde aspecten van deze “kunst” te verklaren, omdat een groot deel ervan het onbehagen van het ontdekken van iemands fouten (die slechts schaars kunnen worden verhuld in de korte drie maanden durende excursies van klinische rotaties) en van interpretaties van menselijk gedrag omvat.,
niettemin vindt men dat bepaalde trends in woorden kunnen worden verborgen, en in dit artikel zal ik proberen een aantal overwegingen uiteen te zetten die ik waardevol heb gevonden bij het voorschrijven van brillen voor mijn patiënten.
geschiedenis
hoewel men af en toe de 14-diopter myope zal onderzoeken die nooit een bril heeft gedragen, en toevallig toevallig in de optometriekliniek is gestruikeld voor haar allereerste routine-onderzoek, zullen de patiënten die men ontmoet over het algemeen bestaande brilvoorschriften hebben (disclaimer: ik onderzoek geen kinderen)., Dienovereenkomstig, zoals men terecht leert dat de geschiedenis de helft van het onderzoek is met betrekking tot gezondheid en ziekte, zo is het ook noodzakelijk om met de patiënt te praten over de huidige status van haar visie.
veel van wat ik wil voorschrijven wordt ontdekt voordat de phoropter ooit wordt benaderd. Een patiënt die zich presenteert in een bril, die geen gezichtssymptomen uitdrukt, en de Snellen-grafiek goed leest, zal zelden een dramatische verandering van mij ontvangen in het recept voor spektakels., Als gewoonte voer ik baseline refractie uit op alle nieuwe patiënten (hoewel dit zo eenvoudig kan zijn als droge retinoscopie), en hoewel het verdienstelijk kan zijn om te ontdekken dat mijn asymptomatische patiënt in feite over-minused is door een diopter en een half, zou ik moeilijk worden ingedrukt om dit alles weg te verbeteren in de vergeefse inspanning van refractieve heldenmoed.,
omgekeerd zal een patiënt met specifieke gezichtsklachten — bijvoorbeeld moeite met het lezen van verkeersborden, ondanks het comfort bij het staren naar haar computerscherm de hele dag op het werk — me leiden naar de veranderingen die ik waarschijnlijk zal aanbrengen, evenals naar aspecten van het voorschrift die Ik zal weten te behouden (bijvoorbeeld, in dit voorbeeld, het equivalent add power).
in de meeste omstandigheden zal men zelden een positieve situatie tot stand brengen door dramatische wijzigingen aan te brengen in de bril van een comfortabel, functioneel persoon., Het hebben van een antwoord is niet gelijk aan het nemen van een beslissing, en breking is niet synoniem met Recept.lensometrie
Lensometrie
in de lijn van het vorige punt is lensometrie onmisbaar bij het voorschrijven van spektakels. Eerdere scripts kunnen nuttig zijn, maar deze kunnen lastig zijn wanneer blijkt dat de gewone bril van de patiënt in feite zijn van een heel ander recept., Wat van belang is, is niet noodzakelijk wat een vorige arts vond (hoewel dit af en toe nuttig is om te bepalen wat niet werkte), maar wat de patiënt routinematig draagt op haar gezicht, en of ze ervaart duidelijkheid en comfort in deze.
retinoscopie
in een tijdperk van snelle, zeer nauwkeurige Auto-refractors vraagt men zich af wat de voordelen zijn van retinoscopie binnen de optometrie. Naar mijn mening kan deze laatste niet alleen onmiddellijk sneller en goedkoper zijn (natuurlijk is de stroom van elke praktijk verschillend), maar heeft het potentieel om zowel latere tijd als geestelijke gezondheid te besparen., Als studenten, en vroeg in onze carrières, vind ik dat we kunnen worden vastgepind onder de taken van strikt gedisciplineerde examensequenties, waarin vaak breking plaatsvindt vroeg, en dus waarin het buitensporig lang kan duren. Retinoscopie kan een handige indicator van hoe een bepaalde patiënt ontmoeting moet vooruit.
Ik zou hieraan willen toevoegen dat retinoscopie in het algemeen dertig tot zestig seconden per oog kan duren., Tenzij ik verwacht om voor te schrijven van mijn bevindingen, objectieve breking helpt me een uitgangspunt voor subjectieve vast te stellen, en ik ongenade misselijke inquisities in de vraag of de as van een halve diopter van cilinder rust op achtentachtig graden of zevenentachtig. Fijne verfijningen, naar mijn mening, worden afgestemd op subjectieve reacties.,de retinoscopische reflex — of de afwezigheid daarvan-suggereert bijvoorbeeld de kans dat de scherpte van een slechtziende patiënt de manifestatie is van een optisch probleem, en dat het tijd is om verder te gaan met het onderzoek in plaats van twintig minuten te reizen in de afgrond van een breking die haar van 20/200 naar een fictief verbeterde 20/100+1 draagt.tot slot biedt objectieve breking een soort baken voor mijn breking., Het vasthouden van een mentale (of geschreven) notitie van waar we begonnen leidt naar mij waar ik waarschijnlijk zal eindigen, en of ik onmogelijk op een dwaalspoor van deze conclusie. Als de subjectieve reacties van de patiënt vaag of trillend zijn, of als ze de phoropter ‘ s wijzerplaten zware grenzen van mijn retinoscopie (of auto-breking) resultaten rekt (mits ik redelijk vertrouwen in deze heb), vind ik sterke aanmoediging om de waanzin te stoppen en de controle over mijn breking terug te krijgen.,
luister niet naar wat je wilt horen
mensen hebben een vreemde neiging om hun vooroordelen te bevestigen, en in de geneeskunde — zelfs buiten gewoon Oogzorg-kan dit onze observaties en onze beslissingen aantasten. Te vaak stelt men zich succes voor bij het Besteden van vijftien minuten aan een breking, en het verplaatsen van een patiënt van 20/25 naar 20/20-2, met twee nieuwe diopters van sfeer en een vijfendertig graden verschuiving in de as, zonder de moeite te nemen om de vraag of de bevindingen redelijk zijn.,soms verergeren we in optometrie de puinhoop door te verwaarlozen dat de patiënt, na deze uitputtende orkestratie, naar dezelfde regels tekst heeft gestaard, samen met onze steeds meer gloeiende smeekbeden om te gissen naar letters waarmee we minder bezorgd waren bij het meten van de ingangsscherpte dan we zijn geworden aan het einde van onze zorgvuldige inspanningen. Alvorens te beslissen over een recept, is het van cruciaal belang dat we nagaan of onze overtuigingen in feite verstandig zijn.,
Check met proef lenzen
ik niet routinematig uitvoeren van de proef-lens breking, maar als ik wil om te bevestigen of een wijziging die ik heb gevonden zal helpen om mijn patiënt, vind ik ik ben een beetje fanatiek over het gebruik van proef lenzen niet in
de proef frame (dat is vervelend en omslachtig, en zelden lijnen op een gezicht doen werkelijke bril), maar gehouden over mijn patiënt bestaande brillen (op voorwaarde dat deze worden aangepast en zijn in dragelijk reparatie)., Door een proeflens voor de bril van een patiënt te dompelen, kan ik niet alleen haar reactie op mijn intenties meten, maar ook haar uitnodigen om deel te nemen aan de beslissing die we zullen nemen. In het gebeuren van een lauwe reactie op twijfelachtige wijzigingen, laat ik de dingen zoals ze zijn; omgekeerd, een sterke en consistente positieve reactie bevestigt voor mij dat een verandering moet worden uitgegeven, en het toont aan de patiënt, die nu expliciet betrokken is bij het proces, dat onze verandering verwacht om haar visie te verbeteren.
hiervoor heb ik ook graag plus-cilinder proeflenzen bij de hand., Er zijn momenten waarop ik wil bevestigen of een asverschuiving gepast is, en het is veel verstandiger dat ik de huidige cilinder neutraliseer en vervang door plus-en min – cyl. lenzen respectievelijk, dan neem ik deel aan een aantal serpentine verminking van de bril van de patiënt over haar gezicht en door haar oren en neus.
Kijk naar de gebruikelijke brillen
Er zijn gevallen waarin de reden voor iemands visuele klachten niet duidelijk is, aangezien refractie hetzelfde resultaat oplevert als lensometrie, dat overeenkomt met het vorige voorschrift., Bestaande brillen moeten worden gecontroleerd op krassen en vlekken, en het moet worden vastgesteld of een frame goed zit op het gezicht van een persoon. Deze snelle en kleine observaties kunnen helpen verklaren waarom iemands breking wel of niet in overeenstemming is met de verwachtingen van de clinicus.
20/20 kan zuigen (en, net als lenzen en korte testbanen)
We zijn slaaf van het ongelukkige overblijfsel van” 20/20 ” gezichtsscherpte wordt beschouwd als de standaard van goed zicht., Ik neem mijn patiënten routinematig naar beneden naar 20/15 zowel tijdens de ingangsscherpte meting en na breking, en de grote meerderheid, zelfs in latere jaren van het leven (mits goede oculaire gezondheid), lees de lijn met succes. Ik, mezelf, in ideale omstandigheden, kan eek out ~20/6 visie op grafieken in staat om zo ‘ n kleine tekst te vertegenwoordigen.
de reden waarom dit belangrijk is is onze enamorment met plus en onverklaarbare afkeer van min Macht., Alvorens te worden veroordeeld voor optometrische hoofdzonde, moet ik opmerken over-minusing is niet wenselijk gedrag, en men moet bewust zijn om het te vermijden gezien de repercussies van esthenopie, en van premature presbyopie-symptomen. Echter, waar over-minusing kan leiden tot een niveau van ongemak, over-plussing vrijwel zeker zal leiden tot ergernis (en terugkeer bezoeken aan het kantoor).
als de breking van de vorige arts een patiënt heeft toegestaan om 20/15 of 20/10 te lezen, dan is het duwen van zo veel plus dat ze nauwelijks kan raden op 20/20 print echt een legitieme waardevermindering van haar gezichtsvermogen., Naast deze, veel onderzoek rijstroken zijn slechts tien voet, en geen gebruik maken van een gespiegeld systeem om optische oneindigheid te simuleren. Hoewel de tekstgrootte kan worden gekalibreerd om “20/20-equivalent vision” op Elke afstand uit te lokken, wordt vergence niet ontkend door simpelweg karakter-hoogte te verminderen, en iemand op een lengte van drie meter wiskundig over-plusses haar met iets meer dan een kwart van een diopter.,
in combinatie vormen het 20/20-ideaal, de neiging om voorschriften in convergente kracht te verstikken en het schijnbare overwicht van refracties die worden uitgevoerd op afstanden die aanzienlijk kleiner zijn dan optische oneindigheid, een synergetisch gevaar dat kan leiden tot hoofdpijn en re-makes.
Drop ‘em (or, …niet)
Het is moeilijk te voorspellen of refractie na dilatatie de oefening zal vergemakkelijken of belemmeren., Aan de ene kant, met betrekking tot retinoscopie, maakt de brede pupil een grotere waardering van de lichtreflex mogelijk; aan de andere kant kunnen perifere aberraties van de reflectie de interpretatie ervan belemmeren. Met betrekking tot subjectieve breking, kan een miotische patiënt een bredere waaier van duidelijk zicht per uitgebreide scherptediepte hebben, leidend tot minder nauwkeurige breking, terwijl de aberraties op mydriasis haar vermogen om kleine letters op te lossen kunnen uitdagen, en zo zelf onnauwkeurige breking dwingen.,
gegeven dergelijke onzekerheden, is mijn aanpak om te proberen te breken in de onverdunde toestand, en, indien niet met succes, om de procedure opnieuw te bekijken bij mydriasis.
Respect “20 / happy”
Het is noodzakelijk om te bepalen welk detailniveau het oog kan oplossen, aangezien dit helpt om te bepalen of verder onderzoek naar de aanwezigheid van pathologie moet worden uitgevoerd., Echter, een patiënt wiens ongecorrigeerde afstand visie is 20/25-2, en die geen moeite heeft het vervullen van haar dagelijkse taken, is niet noodzakelijk in de behoefte aan brilcorrectie; omgekeerd, iemand die 20/20-1, met het potentieel voor 20/15+2, en een levensstijl die profiteert van een dergelijke hoge visuele resolutie, heel goed kan profiteren van recept lenzen. Als eenmaal is vastgesteld wat een persoon kan zien, is het belangrijk om te beseffen dat het niet onze taak is om mensen maximale helderheid op te dringen, maar om een situatie te creëren waarin hun ogen de activiteiten van hun leven helpen.,
Bum uw patiënt een beetje
het instellen van de verwachtingen van de patiënt is noodzakelijk om te voorkomen dat haar vertrouwen in de arts wordt geschaad, en is noodzakelijk om respect te hebben voor de mens die ons heeft toegestaan deel te nemen aan de zorg voor haar gezondheid en gezichtsvermogen. Hoewel ik werk aan het bereiken van de beste visie die ik kan bieden voor mijn patiënt (een combinatie van helderheid en comfort), dwaal ik af van het opblazen van verwachtingen tot een niveau van waaruit ze alleen maar kunnen instorten.,
wanneer grote veranderingen worden aangebracht of een nieuw type lens wordt gekozen (zoals progressieven in plaats van beklede bifocalen), moet dit worden uitgelegd, en de patiënt moet worden gewaarschuwd dat een periode van aanpassing (Ik zeg zo lang als twee weken) nodig kan zijn om het nieuwe recept comfortabel te voelen. Verder vertel ik haar dat, na deze fase, als ze ongemakkelijk blijft in de voorgeschreven bril, ze wordt aangemoedigd om terug te keren voor herevaluatie., Het is jammer om te zien dat een patiënt haar oude lenzen heeft gedragen sinds haar vorige examen, omdat de nieuwe set niet goed werkte voor haar, maar ze probeerde niet “een last over te zijn.”
aan de andere kant van het spectrum, probeer ik openhartig te zijn wanneer er geen wezenlijke verandering in het voorschrift heeft plaatsgevonden. Dit is geen essay over de ethische of financiële zorgen van het verstrekken van medische zorg, maar het is intuïtief voor een beoefenaar wanneer zijn motivaties zijn gebaseerd op financiën in plaats van klinische resultaten., Een persoon op zoek naar een nieuw paar brillen voor cosmetische redenen of een andere is welkom om deze te kopen, maar het is de verantwoordelijkheid van de arts om te onthullen wanneer een Recept identiek is aan of verwaarloosbaar verschillend van bestaande correctie. Met betrekking tot ondernemerschap en moraliteit liggen er onhoudbare beproevingen in het misleiden van een patiënt om te geloven dat een nieuw paar brillen haar zal helpen beter te zien, terwijl dit in feite niet zo is.,
breek niet iedereen
Ik voel de neiging om mijn vlamschild te activeren op dit moment, maar ik geloof echt niet dat elk routine onderzoek van een gevestigde patiënt refractie nodig heeft. Zoals hierboven vermeld, wordt van een asymptomatische patiënt die goed ziet niet verwacht dat hij substantiële veranderingen in brekingsstatus heeft. Ik vind dat we soms gedreven worden naar een hoek plus en min kwart-diopter bollen, en misschien de J. C. C. Op zijn plaats bewegen voor een paar seconden, door een onverklaarbare mentale dwang in plaats van als een kwestie van goede oefening., Gaan door de bewegingen van deze obsessieve karwei niet het verbeteren van de uitkomst voor patiënten, als we ofwel kleine veranderingen die waarschijnlijk geen consistent verschil met de visie van een persoon zal vinden, anders grote verschuivingen die geen zin en laat ons overwegen of ze voorschrijven (die, meestal, moeten we niet).
concluderend kan worden gesteld dat de kunst van de refractie belangrijk is voor de overgrote meerderheid van de optometristen om zich te beheersen, en dat zal mettertijd waarschijnlijk ook zo zijn.,
Ik hoop dat de bovenstaande waarnemingen kunnen helpen bij het navigeren van een aantal van de hindernissen die men tegenkomt in deze reis, terwijl het omzeilen van de kwalen van het leren van hen op persoonlijke dwaasheid.
mijn eigen opvattingen en benadering blijven evolueren, en ik vraag me nederig af, als ik dit essay een keer in de toekomst opnieuw Bekijk, hoeveel knikken of hoofd schudden ik zou kunnen hervatten.