Geachte Editor,
We beschrijven een geval van diepe stupor na een zelfmoordpoging met Zolpidem (Stillnox). Een 64-jarige patiënt werd bewusteloos opgenomen op de eerste hulp. Volgens het medisch document gebracht door zijn familie, de patiënt werd onlangs gediagnosticeerd met apla syndroom, had 2 eerdere CVAs, de laatste, te zijn gelegen in de occipitale kwab, resulteerde in corticale blindheid., Zijn vrouw beschreef de verslechtering van het kortetermijngeheugen, verlies van eetlust en een depressieve stemming in de afgelopen maanden. Een week voor zijn huidige opname werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis in de neurologie afdeling lijden aan verwarring en geheugenverlies; had een hersenen CT en EEG gedaan, en zijn Depalept dosering werd verhoogd. Chronisch was hij behandeld met Depalept, Venlafaxine (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hydroxychloroquine), Mirtazapine (Miro), Thioradazine (Ridazine), Atenolol (Normiten), aspirine en warfarine., De ambulanceploeg meldde dat de patiënt bewusteloos in zijn slaapkamer was gevonden met lege pakjes Onbekende drugs verspreid over hem.
bij opname op de ER vertoonde de patiënt hemodynamische en respiratoire stabiliteit; vitale functies waren normaal, bewustzijnsniveau werd gedefinieerd als een stupor of een coma (GCS – 6). Lichamelijk onderzoek was normaal, neurologisch onderzoek toonde bilaterale pijnpositionering, pupillen die reageren op licht, algemene hypotonus en een positief Babinski-teken in het rechterbeen. Nekstijfheid werd niet waargenomen., Volledige bloedtest, volledige chemie inclusief elektrolyten, bloedgassen en valporinezuur niveaus waren allemaal niet Opmerkelijk. Maagspoeling onthulde geen drugs of andere beledigende stoffen. Thoraxfoto en ECG waren normaal. De patiënt vertoonde geen respons op de toediening van Naloxon. Gedurende de nacht bleef de patiënt meestal in een verdoving, maar reageerde op Flumazenil toediening met korte lucide intervallen.,
de eerste urinetoxicologiescreening, die ongeveer 3 uur na de geschatte tijd van inname van het geneesmiddel voor de patiënt werd gestuurd, werd negatief bevonden voor alle beledigende stoffen, waaronder benzodiazepines. De tweede test, uitgevoerd in de ochtend, ongeveer 20 uur na de geschatte tijd van inname, toonde een positief zwak resultaat voor PCP (fencyclidine). Tegen die tijd was de patiënt volledig hersteld en kon hij zijn zelfmoordpoging bekennen door het innemen van ongeveer 40 pillen van 5 mg Zolpidem (Stillnox)., De patiënt legde in detail de redenen voor zijn acties uit en vroeg om psychiatrische hulp. Gedurende de volgende dagen ontwikkelde de patiënt ernstige aspiratiepneumonie, waarschijnlijk als een complicatie van zijn lage bewustzijnsniveau bij opname. De chronische behandeling met Zolpidem werd gestopt en de patiënt werd uit het ziekenhuis ontslagen voor voortdurende ambulante follow-up.
Zolpidem is een effectief niet-benzodiazepine hypnotiserend sedatief voor de kortdurende behandeling van slapeloosheid. Het werkt snel, meestal binnen 15 minuten, en heeft een korte halfwaardetijd van twee tot drie uur., De farmacologische activiteit van Zolpidem is het gevolg van selectieve binding aan de centrale benzodiazepine-receptoren van het omega 1-subtype (Salvà en Costa, 1995), de α1-bevattende GABAA-receptoren, die voornamelijk in de hersenen worden aangetroffen. De beperkte agonistische activiteit op α2-en α3-subeenheden maakt Zolpidem tot een krachtig sedatief en hypnotiserend middel met minimale anxiolytische werkzaamheid (Gunja, 2013). De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en duizeligheid, allemaal mogelijk erger bij oudere patiënten; daarom wordt een dosisverlaging aanbevolen in deze groep (Drover et al., 2000).,
in een overzicht van 344 gevallen van opzettelijke acute Zolpidem overdoses gepubliceerd in 1994, kon intoxicatie ondubbelzinnig worden toegeschreven aan Zolpidem in slechts 105 gevallen, waarbij de meerderheid van de patiënten slaperigheid vertoonde, en slechts zeer weinig coma of respiratoir falen (Garnier et al., 1994). Zeer weinig gevallen van coma door een overdosis Zolpidem zijn gemeld in de medische literatuur; de meeste van hen beschrijven een kortdurende, flumazenil responsieve coma, en in alle van hen ondersteunende maatregelen geleid tot volledig herstel (Hamad and Sharma, 2001; Kuzniar et al ., 2010)., In ons geval, het klinische beeld en de geschiedenis verhoogde het vermoeden van een overdosis drugs, maar geen werd gedetecteerd met behulp van standaard ER tools.
Zolpidem kan voornamelijk worden gedetecteerd in bloed of urine, dit laatste is nuttiger voor routinematige screening van drugs van misbruik en toxicologie. Het detectievenster in urine voor therapeutische doses wordt verondersteld rond 24-48 uur te zijn, en is waarschijnlijk verhoogd bij overdosering of vergiftiging (Drover et al., 2000). De betrouwbaarste methode van analyse is gas of vloeibare chromatografie met de opsporingsmethode van keus die massaspectrometrie zijn., Deze methoden zijn duur, vereisen geavanceerde technologie, en zijn niet in routinematig gebruik in spoedeisende hulp afdelingen. Vaker, spoedeisende hulp afdelingen en klinieken gebruik maken van de antilichaam – gebaseerde tests (immunoassays). Deze eenvoudige diagnostische kits zijn zeer efficiënt in die zin dat ze zorgverleners voorzien van een snel positief of negatief resultaat voor een breed spectrum van drugs van misbruik.
de toxische screeningskit die in onze instelling wordt gebruikt, is de multidrugkit die door Innovacon™ wordt vervaardigd; de ondergrenzen voor benzodiazepinen en PCP zijn respectievelijk 300 ng/ml en 25 ng/ml., Wereldwijd zijn er zeer weinig immunoassay kits voor specifieke detectie van Zolpidem in urine, en hun specificiteit op basis van de beperkte literatuur over dit onderwerp is 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). De redelijke verklaring voor dergelijke hoge vals-positieve detectiepercentages is de kruisreactiviteit van de assay met Zolpidem-metabolieten., Zolpidem ‘ s excretie profiel is anders bij naïeve patiënten in vergelijking met langdurige gebruikers, en de metabolieten van dit geneesmiddel lijken verschillende excretie profielen in de tijd, soms veroorzaakt hogere concentraties van specifieke metabolieten voor een langere tijd na inname (Reidy et al., 2011).
Niettemin wordt van Zolpidem zelf geen kruisreactiviteit gerapporteerd met standaardmisbruikgeneesmiddelen die zijn getest in toxicologisch onderzoek, waaronder PCP (Piergies et al., 1997)., Specifiek voor PCP, zijn er 5 gedocumenteerde drugs in de medische literatuur met mogelijke kruisreactiviteit met PCP op de immunoassay-gebaseerde toxicologische screenings kits: dextromethorfan, venlafaxine, meperidine, thioridazine, en mesoridazine (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Daarom is het verstandig om te concluderen dat in ons geval de positieve PCP lezing in de urine van de patiënt wordt toegeschreven aan thioridazine dat de patiënt werd gegeven op de eerste ochtend van de ziekenhuisopname als onderdeel van zijn chronische behandeling., Het is belangrijk op te merken dat de chronische behandeling van de patiënt met venlafaxine aan het begin van de ziekenhuisopname werd gestopt en slechts 3 dagen na opname werd verlengd, waardoor het minder waarschijnlijk de vals-positieve oorzaak was.
gezien het zeer vaak gebruik van Zolpidem in de VS (en wereldwijd) moet het worden beschouwd als een mogelijke etiologie voor stupor of coma bij elke patiënt blootgesteld aan dit geneesmiddel. Negatieve toxicologie urineonderzoek en positieve klinische reactie op Flumazenil (en niet op Naloxon) kunnen dienen als belangrijke aanwijzingen/indicatoren voor de diagnose., Daarnaast is ons case report consistent met eerdere publicaties over Thioridazine als mogelijke oorzaak voor vals-positieve resultaten voor PCP in immunoassay gebaseerde toxische drug screening kits.