behandeling
behandeling van patiënten met VVF moet de onmiddellijke en, in de meeste gevallen, daaropvolgende chirurgische behandeling omvatten. Het is van vitaal belang om rekening te houden met de voedings-en rehabilitatiebehoeften van patiënten. Wanneer een vertraagde aanpak van de operatie is bedoeld, is het essentieel om te zorgen voor de sanitaire bescherming en de huid. In 10 % van de gevallen sluit de fistel spontaan na 0.,5-2 maanden van urethrale katheterisatie en anticholinerge medicatie, vooral als de fistel is van kleine diameter, wordt vroegtijdig gedetecteerd, of er is geen epithelisatie van de fistel. Als de diagnose laat wordt vastgesteld en de fistel heeft epithelized, elektrocoagulation van de mucosal laag en 2-4 weken van katheterisatie kan leiden tot sluiting . Echter, bij patiënten met een dunne vesicovaginale septum, grote VVF, of die met significante ontsteking rond de fistel tractus, fulguration risico mislukking en de mogelijkheid van het vergroten van de grootte van de fistel en devitalizing aangrenzende weefsels., Fibrinekit is gebruikt als een aanvullende maatregel voor de behandeling van VVF. Dit materiaal kan direct in het fistelkanaal na electrocoagulation worden ingespoten. De blaas wordt vervolgens gedurende enkele weken afgetapt. Het therapeutische resultaat van deze aanpak is een resultaat van de gel-achtige aard van het fibrine-afdichtmiddel dat het gat stopt tot weefselingroei optreedt van de randen van de fistel. Fibrinekit is ook met succes gebruikt in combinatie met collageen als extra “plug” . Helaas, in de meeste gevallen, deze conservatieve methoden mislukken en de uitvoering van de operatie is nodig.,
De timing van de interventie moet gericht zijn op het vinden van een compromis tussen de wens om de patiënt te bevrijden van urineverlies en te wachten op de optimale omstandigheden voor sluiting. Chirurgie moet worden uitgesteld als gedevitaliseerde weefsels, cystitis of encrustatie aanwezig is. De klassieke strategie is een vertraagde reparatie, uitgevoerd na 3-6 maanden om genezing van een ontsteking en oedeem mogelijk te maken. Zelfs een vertraging van 1-2 jaar is redelijk na stralingsschade. Het regelmatige onderzoek is fundamenteel voor het selecteren van de vroegste datum voor de operatie., De eerste stap voor de reparatie is om een acute infectie met antibiotica te behandelen, terwijl ingelegde deposito ‘ s zowel uit de blaas als de vagina moeten worden verwijderd.
De argumenten blijven bestaan of de abdominale of vaginale route het meest geschikt is voor fistelherstel. In het algemeen, eenvoudige fistels worden behandeld met behulp van eenvoudige vaginale benaderingen, terwijl complexe fistels vaak vaginaal worden behandeld met behulp van een myocutane flap of via een abdominale benadering. De meeste gynaecologische chirurgen geven de voorkeur aan de vaginale aanpak., Deze aanpak minimaliseert de operationele complicaties, het ziekenhuis verblijf, het bloedverlies, en de pijn na de procedure en nog steeds succes tarieven in vergelijking met de buik benadering . Tegelijkertijd kan het echter worden geassocieerd met vaginale verkorting en de vorming van een dode ruimte, waar infectie en ontsteking kunnen ontwikkelen ., Contra-indicaties voor vaginale benadering omvatten: ernstig onverzadigd vaginaal epitheel rond de fistel, kleine capaciteit of slecht compliant blaas, reparatie die ureterale reimplantatie, betrokkenheid van andere bekkenstructuren, vaginale stenose, of onvermogen om de juiste blootstelling te verkrijgen . De operatie van transabdominal O ‘ Connor is tot op heden de meest geaccepteerde methode van reparatie van supratrigonal fistel geweest., De traditionele O ‘ Connor operatie maakt gebruik van suprapubische toegang voor extraperitoneale dissectie van de retropubische ruimte om de blaas te ontleden, gevolgd door lange sagittale cystotomie (bivalving de blaas) totdat de fistel is bereikt. De fistulous darmkanaal wordt uitgesneden, gevolgd door twee-laag sluiting na weefseltransmissie tussen de blaas en vaginale wanden. De abdominale benadering is aanbevolen voor: (1) hoge ingetrokken fistels in een smalle vagina, (2) fistels die proximaal zijn aan de ureters, (3) gevallen met bijbehorende bekkenpathologie, en (4) meerdere fistels ., Bovendien heeft de abdominale aanpak goede resultaten met duurzaam succes (85-100 %) . Transperitoneal benadering biedt een kans voor brede exploratie en het gebruik van een peritoneal of omental graft in het beheren van Grotere fistels. Als er een geassocieerde intra-abdominale pathologie is, maakt de abdominale benadering gelijktijdige procedures mogelijk. De transperitoneale benadering is noodzakelijk als er andere intraperitoneale pathologie aanwezig is of als er eerder mislukte pogingen zijn gedaan, een stijve vaginawand of de noodzaak van een abdominale interposed graft., In elk geval dient het tussenliggende weefsel om een extra laag in de reparatie te creëren, dode ruimte te vullen en nieuwe bloedtoevoer naar het gebied te brengen. Als zodanig, zijn zij het meest meestal gebruikt in de reparatie van stralingsfistels of om het met littekens bedekken te beperken en post-fistelreparatiespanning incontinentie in patiënten met urethrale en blaashals fistels te verminderen.
VVF ontwikkeld in uitgestraald Weefsel dient altijd te worden gerepareerd met behulp van verse bloedtoevoer, zoals flappen., In de meeste gevallen als gevolg van de anatomische veranderingen, de procedure is zowel vaginale en abdominale, maar als de anatomie wordt bewaard, een vaginale aanpak met een flap moet altijd worden beschouwd als eerste. In sommige gevallen, zal de chirurgische reparatie van een VVF herhaaldelijk mislukken, waarschijnlijk wegens bestaande bekkenmalignancy, strenge stralingsschade, en/of groot verlies van zacht weefsel, vooral in het plaatsen van obstetrische fistel. Bovendien, sommige patiënten kunnen gewoon niet kandidaten voor reparatie als gevolg van coëxistente medische morbiditeiten., Voor de bovengenoemde groepen kan urinaire afleiding, hetzij in de vorm van een urineleiding of een continentreservoir, worden overwogen. Fistels bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgische interventie kunnen worden beheerd door percutane ureterale occlusie en permanente nefrostomie . In de ontwikkelingslanden, waar katheters en stomamiddelen ofwel te duur zijn of helemaal niet beschikbaar zijn, zijn continentale urineafwijkingen of incontinente urostomieën vaak niet praktisch, wat ethische problemen met de alternatieve behandelingen oplevert ., In deze situaties heeft interne urineafwijking met ureterosigmoidostomie enige toepassing bij patiënten met onconstructeerbare lagere urinewegen. Het moet worden erkend als een laatste redmiddel operatie vanwege zijn aanzienlijke metabolische en neoplastische potentieel.
zeer hoge of grote VVF ‘ s in de nabijheid van ureteropeningen of wanneer geassocieerd met hydronefrose, hydroureter of urinaire ascites of zonder vaginale manchet worden beschouwd als complexe fistels en vereisen een transabdominale transvesische benadering., Het succesvolle beheer van dergelijke fistels is grotendeels afhankelijk van oordeelkundig gebruik van tussenliggende flappen. De omental flap is ongetwijfeld de meest veelzijdige; het kan worden gebruikt in buik–en gecombineerde buik-vaginale procedures. Chirurgie moet worden uitgevoerd in een center of excellence en vragen over de geschiktheid van chirurgische ervaring, technische expertise, verpleging, en Faciliteiten voor bloedtransfusie moeten worden aangepakt voordat u complexe vesicovaginale reparaties.,
bovendien is het laparoscopisch herstel van de vesicovaginale fistel zonder opening van de blaas en gebruik van intracorporale hechtingen en omentum interpositionering een haalbare procedure bij geselecteerde patiënten. Het zal een nuttige aanvulling op transvaginale reparatie van fistels zijn als de chirurgische morbiditeit van de open abdominale benadering wordt verminderd. Laparoscopische VVF-reparatie is het nuttigst in dezelfde scenario ‘ s als de transabdominale reparatie, zoals in de instelling van een hoge VVF waarin een vaginale operatie anatomisch uitdagend zou zijn., Hoewel de laparoscopische aanpak in deskundige handen een hoog slagingspercentage kan bieden, wordt het niet op grote schaal beoefend vanwege de kosten en aanzienlijke leercurven die worden opgelegd door intracorporale laparoscopische hechtingen, een vereiste voor VVF-reparatie, wat een geavanceerde vaardigheid is die veel chirurgen missen . Succesvolle robotic VVF reparatie werd voor het eerst gemeld in 2005 . Een vijf-poort techniek is beschreven met behulp van een vaginale verpakking om pneumoperitoneum te handhaven door het hele geval . De succesvolle sluiting werd bevestigd door het vasthouden van pneumoperitoneum na verwijdering van de vaginale verpakking., Voordelen van de robottechniek zijn driedimensionale visualisatie, wristed instrumentatie die de ernstige hoek vermindert die nodig is voor laparoscopische VVF-reparatie, en technisch eenvoudiger intracorporale knoopbinding. Het is twijfelachtig dat één enkele ingreep de optimale operatie zal zijn voor alle patiënten met VVF, gezien de variabiliteit in de aard van de aandoening, de patiënten bij wie deze optreedt en de expertise van de individuele chirurg.