Case Report
een 28-jarige primigravida werd opgenomen in de prenatale afdeling voor nauwlettende foetale en maternale observatie met dichorionische diamniotische tweelingzwangerschap gecompliceerd door ernstige pre-eclampsie en abnormale dopplerstudies. Het 24-uurs urine-eiwit was verhoogd tot 6 g, wat labetalol 400 mg t.i.d. nodig had om haar bloeddruk onder controle te houden. Inductie van de bevalling was gepland omdat er persistentie was in de afwijking van Doppler studies bij tweelingbaby ‘ s.,
lichamelijk onderzoek toonde een gemakkelijk uitziende luchtweg en onopvallend cardiovasculair en respiratoir onderzoek. De inductie werd uitgevoerd met vruchtwaterpunctie, oxytocine-infusie en arbeid epidural die voor pijncontrole wordt gebruikt. Ze werd gestart met magnesiumsulfaat voor pre-eclampsie management. Haar eerste magnesium sulfaat niveaus waren 1,4 op de eerste dag avond en 1,97 op de volgende dag ochtend. Haar reflexen waren intact. De volgende dag beviel de patiënt beide baby ‘ s vaginaal. Na de bevalling, had ze een aanzienlijke directe postpartum bloeding., Er was een kleine tweedegraads perineale scheur, die werd gerepareerd, maar de bloeding per vagina hield aan. De verpleegster kreeg de opdracht om oxytocine te openen. De baarmoeder is handmatig gemasseerd. Dit lukte echter niet om de fundus in te krimpen. Daarom werd 400 µg misoprostol rectaal geplaatst. In die tijd had ze al ongeveer 1 liter bloed verloren, maar ze was voldoende gereanimeerd en haar vitale functies waren stabiel.
de baarmoeder trok postmisoprostol aan, maar werd kort daarna gevuld met stolsels en bloed., Daarom werd één dosis hemabaat (Carboprost Tromethamine) intramusculair gegeven. In dit stadium klaagde ze over verhoogde kortademigheid. Haar verzadiging was gedaald tot 92%, en ze werd steeds slaperiger. Een tweede intravasculaire (IV) lijn werd gestart, omdat er aanhoudende overmatige vaginale bloeding was. Bimanuele massage werd voortgezet. De bloeding stopte met de toediening van hemabate, maar haar bewustzijnsniveau bleef afnemen. Anesthesist werd opgeroepen voor hulp en beoordeling., De patiënt bleek moeite te hebben om mondeling te reageren, maar bleef ademen zonder ondersteuning. Haar bloeddruk was 107/46 mmHg en haar hartslag was 96 / min. De bloeding was gestopt, maar haar ademhalingspogingen bleven zo afnemen dat ze intubatie nodig had. Een snelle sequentie inductie en intubatie werd uitgevoerd met 40 mg propofol en 100 mg succinylcholine en haar zuurstofverzadiging werd gehandhaafd op 100%., Bloedmonsters werden verzonden voor bloedgasanalyse, serum elektrolyten met inbegrip van calcium en magnesium niveaus, stollingsprofiel, en hemoglobine niveau. De werkdiagnose op het moment was magnesiumtoxiciteit versus mogelijkheid van pulmonale, vruchtwaterembolus, en hersenoedeem secundair aan pre-eclampsie maternale beroerte of beslaglegging. Een onderzoek met 1 g calciumgluconaat werd gegeven omdat het laatste magnesiumgehalte binnen het normale therapeutische bereik lag. Tijdens het lichamelijk onderzoek waren haar pupillen niet verwijd, maar ze waren asymmetrisch en reageerden op licht., Ze werd onmiddellijk genomen voor een head computed tomography (CT) scan, die negatief was. Borst CT uitgevoerd om longembolie uit te sluiten was niet overtuigend. In de tussentijd was het magnesiumgehalte weer binnen het toxische bereik van 8,6 mmol/l. Magnesiumtoxiciteit werd gezien als de etiologie achter haar ademhalingsstilstand en neurologische onderdrukking. Ze werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) voor respiratoire ondersteuning en correctie van magnesium niveaus. Een extra 2 g calcium werd gegeven en gepland voor geforceerde diurese met lasix., Een cardioloog werd geraadpleegd voor een echocardiogram aan het bed om een pulmonale embolus uit te sluiten. Er was geen bewijs dat PE suggereert. Er werd ook een minimale pericardiale effusie waargenomen.
het team bezocht de arbeids-en verloskamer, omdat de toename van het magnesiumgehalte binnen een korte periode was opgetreden, werd een drugfout vermoed. De duur en dosis van de magnesiuminfusie die de avond ervoor werd gestart, kwamen overeen met de hoeveelheid magnesium die in de zak achterbleef., Het afval uit de verloskamer werd gecontroleerd op afgedankte zakken en een lege zak gelabeld met magnesiumsulfaat werd gevonden in het vuilnis. Vermoedelijk was dit per ongeluk opgehangen door de verpleegster die het als oxytocine beschouwde. Oxytocine-gelabelde IV zak werd niet gevonden in het vuilnis. De werkdiagnose was onbedoeld magnesiumsulfaat toxiciteit secundair aan verkeerde plaatsing van magnesiumsulfaat IV zak voor oxytocine. Daarom had de patiënt 40 g magnesiumsulfaat als een IV-push ontvangen.tegen de vroege avond van de dag van de bevalling was haar magnesiumgehalte weer binnen therapeutisch bereik., Na extubatie was ze alert, georiënteerd en asymptomatisch en had ze geen extra zuurstof nodig. Ze werd ‘ s nachts op de intensive care geobserveerd en overgebracht naar de postpartumvloer in een stabiele toestand.