Slokdarm perforatie

symptoom of teken:

de slokdarm beslaat drie verschillende anatomische gebieden: nek, thorax en buik. Als zodanig, symptomen van slokdarm perforatie variëren, op basis van de locatie en de ernst van de perforatie. Klinische symptomen en tekenen zijn niet altijd specifiek en kunnen vaak worden verward met andere veel voorkomende aandoeningen, zoals een hartinfarct of maagzweer.

cervicale slokdarm. Slokdarmperforatie binnen de nek, presenteert algemeen als nekpijn, dysfagie, of odynophagie en het verergeren met nekflectie en het slikken., Voelbare crepitus, indien aanwezig, is meestal gemakkelijk voelbaar op onderzoek.

thoracale slokdarm. Perforatie van het bovenste gedeelte van de intra-thoracale slokdarm resulteert in een rechtszijdige pleurale effusie geassocieerd met koorts. Mid-thoracale slokdarm perforatie presenteert met subterne of epigastrische pijn; mediastinale crunch wordt zelden auscultated.

Mackler ‘ s triad. Thoracale pijn, braken, subcutaan emfyseem, en besmetting van de linker pleurale ruimte karakteriseren perforatie van de distale thoracale slokdarm.

abdominale slokdarm., Ernstige epigastrische pijn die uitstraalt naar de rug en / of linkerschouder met bijbehorende peritonitis suggereert perforatie van het abdominale slokdarm segment.

afhankelijk van de tijd die verstreken is na de verwonding en de mate van cavitaire contaminatie, tekenen van systemische inflammatoire respons, uitgesproken sepsis of shock (tachycardie, tachypneu, hypotensie, koorts enz.) kan verschijnen.

perforatie van de slokdarm is een relatief zeldzame aandoening., De alarmen voor het optreden van deze aandoening zijn clinici die te wijten zijn aan historisch geciteerde hoge patiëntsterfte (>50%) geassocieerd met deze aandoening. Hoewel nog steeds een gevaarlijke en potentieel levensbedreigende situatie, is perforatie van de slokdarm steeds beter beheersbaar geworden, dankzij de vooruitgang in beeldvormingstechnologie, beeldgestuurde interventies, endoscopische en stent therapie, en verbeterde chirurgische en intensieve perioperatieve zorg.,de meest voorkomende etiologie van slokdarm perforatie is verschoven van spontane slokdarm perforatie – bekend als het syndroom van Boerhave na Hermann Boerhave voor zijn beruchte klinische en pathologische beschrijving van de ondergang van de grootadmiraal van de Nederlandse vloot – naar iatrogene perforatie opgelopen tijdens diagnostische of therapeutische endoscopische procedures.,

ongeacht de etiologie wordt het bereiken van optimale resultaten bij de behandeling van slokdarmperforatie vergemakkelijkt door vroegtijdige diagnose en het onberispelijke oordeel van clinici die ervaring hebben met de medische, chirurgische en endoscopische behandelingsalternatieven. Zorg voor elke patiënt met slokdarm perforatie is altijd geïndividualiseerd, rekening houdend met (1) de toestand en comorbiditeiten van de patiënt, (2) tijdsinterval tot diagnose, (3) oorzaak en locatie van perforatie, en (4) onderliggende slokdarm pathologie.,

ook bekend als:

perforatie van de slokdarm, syndroom van Boerrhave, spontane slokdarm perforatie, iatrogene slokdarm perforatie

welke ziektetoestanden kunnen dit teken of symptoom veroorzaken?

veel acute aandoeningen van de borst-en bovenbuikorganen kunnen symptomen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met slokdarmperforatie. Acuut coronair syndroom, Aortadissectie, pulmonale embolus maar ook slokdarmontsteking, maagzweer, gastritis, acute cholecystitis of pancreatitis kunnen allemaal aanwezig zijn met symptomatologie vergelijkbaar met slokdarmperforatie.,

De frequentie van deze diagnoses bij spoedeisende hulp is veel groter dan bij de soms voorkomende patiënt met slokdarmperforatie. Het toenemende gebruik van beeldvormingstechnologie bij de evaluatie van patiënten met acute pijn op de borst of in de buik in de meeste spoedeisende hulpkamers, in het bijzonder CT-scans, leidt vaak tot eerder onverwachte bevindingen die wijzen op slokdarmperforatie.

welke dringende of dringende maatregelen moeten worden genomen, zelfs voordat de diagnose is gesteld?

zodra de diagnose van slokdarmperforatie wordt gesteld, dient de patiënt niets per o. s. te worden gemaakt., en intraveneuze vloeistoffen en antibiotica die zowel aërobe en anaërobe microben omvatten begonnen zo snel mogelijk. Beoordeling van de mentale status, respiratoire status, hemodynamische parameters en laboratoriumwaarden (nierfunctie, zuur-base stoornissen) dient dan als leidraad bij de beslissing voor verdere evaluatie en behandeling.,>

De totale zorg van een patiënt met slokdarmkanker perforatie wordt geleid door de volgende principes:

de Tijdige en accurate diagnose
Reanimatie en optimalisatie van cardiopulmonale functie
de Instelling van een breed spectrum antimicrobiële dekking
Controle van extraluminal vervuiling
Debridement van nonviable weefsel
Nutritionele ondersteuning
Herstel van het maag-darmstelsel continuïteit

Wat is de juiste initiële diagnostische aanpak voor het identificeren van de specifieke onderliggende ziekte?,

bij een patiënt met een klinisch vermoeden van slokdarm perforatie is de eerste volgorde van belang om de klinische toestand van de patiënt te beoordelen.

een hemodynamisch instabiele patiënt die tekenen van sepsis vertoont, wordt het best eerst opgenomen op de intensive care voor volume reanimatie, ademhalingsondersteuning en optimalisatie van de hemodynamische status. Als een duidelijke anterior-posterior borst X-ray onthult grote pleurale effusie, buis thoracostomie moet worden geplaatst en vloeistof gestuurd voor gramkleur, culturen, lactaat dehydrogenase (LDH), en amylase., De aanwezigheid van voedseldeeltjes in de borstbuis bevestigt de diagnose van slokdarm perforatie.

bij de ernstig zieke patiënt dient te worden overwogen of verdere diagnostische beeldvorming (contrast CT) moet worden uitgevoerd of gewoon naar de operatiekamer moet worden gegaan voor een oordeelkundige diagnostische endoscopie, gevolgd door een therapeutische plaatsing van de stent, primair chirurgisch herstel, met drainage en debridement van verontreinigde ruimten. Deze beslissing wordt het best genomen door een thoracale of slokdarm chirurg ervaren in de behandeling van slokdarm perforatie.,

diagnostische evaluatie van een stabiele patiënt met vermoede slokdarmperforatie dient systematisch te gebeuren, te beginnen met röntgenfoto ‘ s van de borst, gevolgd door een contrastsofagogram met Gastrografine en vervolgens dunne bariumslik. Het plaatsen van een patiënt in een gevoelige of rechter laterale decubitus positie vermindert de transit tijd van een contrastbolus dwars door de slokdarm, in vergelijking met de rechtop zwaluw; deze verhoogde transit tijd voor het contrastmiddel in de slokdarm vergemakkelijkt de identificatie van meer subtiele perforaties.,

Het doel van de contraststudie is het diagnosticeren, lokaliseren en vaststellen of de perforatie aanwezig is of vrij communiceert met de mediastinum-of pleurale holte. De informatie die uit de contraststudie wordt geleerd, in combinatie met de Algemene patiëntstatus, dient als leidraad bij het selecteren van de juiste therapeutische strategie.

als een patiënt niet in staat is om te slikken, kan een CT-scan van nek, borst en buik volstaan voor de therapeutische planning., Bovendien verstrekt een zorgvuldig uitgevoerde flexibele slokdarmcopie waardevolle informatie over de omvang en de plaats van de perforatie, en van om het even welke bijbehorende slokdarmpathologie. Endoscopie kan het best worden uitgevoerd in de operatiekamer, met de beschikbare set-up voor onmiddellijke tube thoracostomie indien een spanning pneumothorax ontwikkelen van openlijke insufflatie; als alternatief kan thoraxdrain worden geplaatst voorafgaand aan endoscopie op de zijkant van pleurale effusie.,

de klinische presentatie van patiënten met slokdarmperforatie varieert, afhankelijk van het mechanisme en de plaats van de verwonding, de verstreken tijd na de verwonding en de onderliggende comorbide aandoeningen.

cervicale perforatie wordt geassocieerd met dysfagie en odynofagie; de laatste verslechtering met nekflexie. Voelbare hals crepitus is vaak voelbaar.

bovenste thoracale perforatie vertoont gewoonlijk een rechtszijdige pleurale effusie, maar kan ook geassocieerd worden met substernale en epigastrische pijn; hoorbare mediastinale crunch is een vrij zeldzame bevinding.,

perforatie van de onderste slokdarm, gebruikelijk bij spontane perforatie, wordt klassiek gekarakteriseerd door de aanwezigheid van linkszijdige pleurale effusie en Mackler ‘ s triade: thoracale pijn, braken en subcutaan emfyseem.

ernstige epigastrische pijn, abdominale rigiditeit met peritonitis en, af en toe, pijn die uitstraalt naar de rug of linkerschouder zijn kenmerken van de perforatie van het abdominale gedeelte van de slokdarm.,

andere tekenen van systemische inflammatoire respons of sepsis zoals koorts, tachypneu, tachycardie, leukocytose en oligurie kunnen aanwezig zijn, afhankelijk van de mate van cavitaire contaminatie. In extreme omstandigheden kan de klinische toestand van een patiënt evolueren naar instabiliteit van de bloedsomloop en multi-orgaandisfunctie.

behandelingsstrategie

de aard en onvoorspelbaarheid van slokdarmperforatie sluit het onderzoek van deze aandoening op een prospectieve gerandomiseerde manier uit., Vrijwel alle rapporten over de behandeling en het resultaat van slokdarmperforatie zijn retrospectieve reeksen, waardoor een directe vergelijking tussen behandelingsstrategieën moeilijk is.

traditioneel was primair chirurgisch herstel, resectie of afleiding de steunpilaar van de behandeling. Hoewel chirurgische therapie een belangrijke rol blijft spelen in de behandeling van slokdarm perforatie, zijn uitstekende resultaten, waaronder mortaliteit, morbiditeit en slokdarm genezing, bereikt met niet-operatieve behandeling met of zonder plaatsing van intraluminale stent., De behandeling van slokdarm perforatie moet daarom bij elke patiënt geïndividualiseerd worden, rekening houdend met alle beschikbare moderne behandelingsmodaliteiten. Vaak biedt een hybride benadering van medische, endoscopische en chirurgische opties de beste verandering voor een succesvol resultaat.

medische behandeling

strikte medische behandeling met zorgvuldige observatie van de patiënt, antibiotica, intraveneuze antibiotica en niets per O. s.mogen worden gebruikt bij patiënten met een gedocumenteerde, ingehouden perforatie en minimale klinische symptomen., Dit geldt met name voor patiënten met een perforatie die onmiddellijk na een ingreep wordt gedetecteerd, waarbij de tijd van perforatie bekend is en de patiënt NPO is geweest.

De oorspronkelijke kenmerken ten gunste van niet-operatief beheer werden gedefinieerd door Cameron en later uitgebreid door Altorjay. Ze omvatten vroege diagnose, perforatie in de nek of mediastinum met drainage terug in de slokdarm, afwezigheid van slokdarm ziekte (goedaardig of kwaadaardig), en minimale symptomen., Het resultaat in een patiëntenpopulatie met deze gunstige klinische en radiografische kenmerken is superieur met niet-operatieve behandeling in vergelijking met het resultaat van chirurgische reparatie.

chirurgische therapie

endoscopische inzet van een verwijderbare, overdekte slokdarmstent heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van slokdarmperforatie. Meerdere rapporten hebben de haalbaarheid van het gebruik van stent bij slokdarmperforatie gedocumenteerd. Het grootste nut van stents is in de perforatie van de midden-tot distale slokdarm., Optimaal dienen de proximale en distale landingszones voor de stent zich binnen normaal slokdarmweefsel te bevinden. Uiteindelijk, een bedekte stent intra-luminaal omzeilt de perforatie, voorkomt verdere verontreiniging van het mediastinum en pleura, en maakt genezing van de slokdarm wand. Stent alleen is echter niet altijd voldoende als enige therapie voor slokdarmperforatie. Adequate debridement en drainage van verontreinigde ruimten en niet-levensvatbaar weefsel is ook van het grootste belang.,

ongeacht de gekozen technische aanpak voor de behandeling van slokdarmperforatie, blijven de leidende principes van de therapie dezelfde. Afhankelijk van de institutionele middelen en de ervaring van de arts kan drainage van de aangetaste pleurale ruimte of mediastinum worden bereikt via beeldgestuurde technieken of thoracoscopisch; in ernstige gevallen kan formele thoracotomie en decoratie van de long nodig zijn om een adequate longuitzetting te bereiken.,

chirurgische therapie

het belangrijkste voordeel van chirurgische exploratie van slokdarm perforatie is de mogelijkheid om alle aspecten van perforatie aan te pakken: visualisatie van perforatie, herstel, resectie of afleiding; drainage en debridement van omringende gedevitaliseerde weefsels, onderliggende slokdarm pathologie; en toegang tot enterale voeding. De keuze van chirurgische therapie, echter, vereist ervaring en oordeel in patiënt selectie en chirurgische aanpak., Nauwkeurige preoperatieve lokalisatie van het letsel en optimalisatie van de cardiopulmonale functie zijn essentieel bij het plannen van de juiste operatieve strategie en blootstelling. Belangrijk is dat de tijd van perforatie en de aanwezigheid van een slokdarmaandoening (achalasie, strictuur of tumor) verdere uitdaging van de chirurg operatieve planning.

hoewel de algemene principes voor het primaire herstel van de slokdarmperforatie voor alle segmenten van de slokdarm hetzelfde blijven, verschilt de mate van interventie in de cervicale, thoracale en abdominale slokdarmperforatie., Na de blootstelling van slokdarmletsel, wordt myotomie proximaal en distaal uitgebreid om volledige inspectie van de mucosale perforatie te verzekeren. Het slijmvlies wordt dan benaderd met onderbroken fijne absorbeerbare hechtingen. De spierlaag wordt dan als tweede laag over de mucosale reparatie gesloten.

Drainage alleen kan volstaan voor cervicale perforatie, met name die welke moeilijk bloot te stellen of te herstellen zijn., Primaire reparatie van de thoracale of abdominale segment van de slokdarm is uitdagender, afhankelijk van de tijd van perforatie, adequaatheid van de weefsels van de patiënt, en elke slokdarm pathologie.

een tweelaagse sluiting van de thoracale slokdarm wordt vaak ondersteund met een intercostale spier flap, pericardium, of omentum, en abdominale slokdarm kan worden versterkt met maag fundus door de bouw van een dor, Toupet, of Nissen fundoplicatie., De complexiteit van chirurgische besluitvorming wordt verhoogd in aanwezigheid van slokdarmziekte zoals achalasia, slokdarmmotiliteitswanorde, strictures, of malignancy. In aanwezigheid van ernstige oesofageale disfunctie of maligniteit voorafgaand aan perforatie, kan het het beste zijn om verder te gaan met slokdarmresectie en daaropvolgende reconstructie met een geschikte buis. Betrokkenheid van een ervaren slokdarmchirurg in deze setting is van onschatbare waarde.

Wat is de diagnostische aanpak als deze eerste evaluatie de oorzaak niet identificeert?,

transversale visualisatie van de nek, mediastinum en bovenbuik tijdens een contrastsofagogram is zeer gevoelig (>90%) bij het identificeren van extra-luminale lucht-en vochtophopingen, en moet daarom de eerste studie van keuze zijn bij een stabiele en coöperatieve patiënt. Computertomografie is zeer nuttig bij patiënten die geen formeel contrast slikken kunnen ondergaan.,

als de diagnose van slokdarm perforatie nog steeds ter discussie staat, is zorgvuldig uitgevoerde flexibele endoscopie geassocieerd met 100% gevoeligheid en 83% specificiteit bij het diagnosticeren van slokdarm perforatie. Bovendien, endoscopie heeft het voordeel van directe visualisatie van mucosale tranen, perforaties, pathologische letsels, en strictures, die verder helpt bij het beheer van patiënten met slokdarmperforatie.

Wat is het bewijs?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. “Surgical Management of slokdarmperforatie”. Am Surge vol. 53. 1987. PP. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. “Evolving options in the management of oesophageal perforation”. Ann Thorac sur. vol. 77. 2004. PP. 1475-83. (Het meest uitgebreide overzicht van slokdarmperforatie in het afgelopen decennium. Reviews literatuur van slokdarm perforatie van diagnose tot behandeling en biedt uitkomst gegevens van verschillende behandelingen.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. “Oesophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality”. Ann Surg. vol. 241. 2005. PP. 1016-21., (Een van de eerste rapporten documenteren van de haalbaarheid van niet-operatieve behandeling van slokdarmperforatie. Met name werd een agressieve interventionele aanpak gebruikt met meerdere imagine studies en Imagine-guided procedures.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G.”s-syndroom van Boerhaave in a tertiary oesophagogastric centre”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. PP. 374-80. (Artikel schetst moderne chirurgische therapie van spontane slokdarm perforatie.)

Shaker, h, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., “The influence of the” golden 24-h rule “”on the prognose of oesophageal perforation in the modern era”. EUR J Cardiothorac sur. vol. 38. 2010. PP. 216-22. (Het belang van vroegtijdige diagnose en interventie wordt besproken in dit artikel. Het diagnosticeren van slokdarmperforatie en het instellen van een behandeling binnen de eerste 24 uur na het voorval is de meest consistente voorspeller van een gunstig resultaat in de literatuur geweest.)

Kavic, SM, Basson, MD. “Complicaties van endoscopie”. Am J Surg.vol. 181. 2001. PP. 319-32. (Iatrogene perforatie is de meest voorkomende oorzaak van slokdarm perforatie geworden., Dit artikel bespreekt complicaties van endoscopie.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. “Contemporaneous management of oesophageal perforation”. Chirurgie. vol. 146. 2009. 749,55; discussie 755-6. (Meer recente grote serie retrospectieve herziening van de resultaten van slokdarmperforatie in een enkele instelling. Auteurs proberen een klinische score te construeren die de uitkomst voorspelt en dient als leidraad voor therapie.)

Freeman, RK, van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. “Slokdarm stent plaatsing voor de behandeling van iatrogene intrathoracale slokdarm perforatie”. Ann Thorac sur. vol. 83., 2007. 2003-7.

Kim, Aw, Liptay, MJ, Snow, N. “Utility of silicone oesophageal bypass stents in the management of delayed complex oesophageal disruptions”. Ann Thorac sur. vol. 85. 2008. blz. 1962-7.