alvorens de verschillen tussen volledig verzekerde en zelfverzekerde vereniging zorgplannen uit te leggen, is het noodzakelijk om de termen te definiëren waarmee we te maken hebben. Zowel “volledig verzekerd” als “zelfverzekerd” hebben betrekking op de financiering van medische claims van deelnemers aan het plan. “Zelfverzekerd” is het traditionele financieringsmodel waarbij een derde verzekeringsmaatschappij het financiële risico op zich neemt van het betalen van medische claims in ruil voor aan haar betaalde premies., Self-verzekerde, ook wel bekend als” self-gefinancierde, ” behoudt het risico voor het betalen van medische claims en exploiteert het gezondheidsplan op zijn eigen of door de hulp van leveranciers zoals third-party administrators (TPA). Dit laatste zou de meest voorkomende praktijk zijn, behalve voor de grootste werkgevers.,
de belangrijkste verschillen tussen zelfverzekerde en volledig verzekerde verenigingsgezondheidsplannen vallen in zes hoofdcategorieën:
- implementatiesnelheid
- besparingen
- flexibiliteit van het Uitkeringsontwerp
- cashflow
- financieel risico
- Regulatie
implementatiesnelheid
bij vergelijking van zelfverzekerde verenigingsgezondheidsplannen met hun volledig verzekerde tegenhangers, zelfverzekeraars, verzekerd kan langer duren om te implementeren., Dit komt omdat volledig verzekerde plannen niet alleen het financiële risico voor het betalen van medische claims overdragen aan een verzekeringsmaatschappij, maar ook de prestaties van de dag-tot-dag operaties van het gezondheidsplan. Een zelfverzekerd plan moet doorgaans meerdere externe leveranciers onderzoeken en betrekken om deze operaties uit te voeren, omdat de vereniging geen expertise heeft op het gebied van schadebeheer en compliance.,
besparingen
terwijl zowel volledig verzekerde als zelfverzekerde regelingen die als grote groepen worden aangemerkt, geld kunnen besparen in vergelijking met gezondheidsplannen in de kleine groep en individuele markten, kunnen zelfverzekerde regelingen extra besparingen opleveren. Deze potentiële besparingen hebben te maken met het feit dat zelfverzekerde plannen minder uitkeringseisen kunnen hebben, niet betalen voor de winst van een verzekeringsmaatschappij, en kunnen lagere plannen administratiekosten.,
flexibiliteit van het Uitkeringsontwerp
volledig verzekerde plannen die afhankelijk zijn van verzekeringsmaatschappijen kunnen nog steeds vinden dat zij mogelijk niet in staat zijn om de uitkeringen aan te passen in de mate die zij verkiezen. Zelfverzekerde plannen, in tegenstelling, hebben meer controle over de uitkering ontwerp voor hun vereniging gezondheid plannen.
cashflow
in een volledig verzekerd gezondheidsplan betalen de vereniging en haar deelnemers maandelijks hun premieverplichtingen aan de ziekteverzekeringsmaatschappij, ongeacht het niveau van de medische claims. Premies in volledig verzekerde regelingen zijn normaal vastgesteld voor een jaar.,
zelfverzekerde regelingen daarentegen betalen medische claims zoals ze zich voordoen. Dit kan de cashflow verbeteren, maar er is nog steeds de mogelijkheid voor schadevolatiliteit onder leden (zie de opmerkingen over “stop loss” verzekering in de volgende sectie) die de cashflow kunnen beïnvloeden.
financieel risico
zoals eerder vermeld, wordt het financiële risico verbonden aan het betalen voor toekomstige medische claims overgedragen aan een verzekeringsmaatschappij in een volledig verzekerde regeling, terwijl een zelfverzekerde regeling dat risico behoudt. Zelfverzekerde plannen beperken dat financiële risico echter door middel van een” stop loss ” – verzekering., Stop loss verzekering dekt medische claims die een vooraf bepaald bedrag overschrijden tijdens een dekkingsperiode. Voor meer informatie over de verschillende soorten stop loss verzekering, Zie de “Stop Loss dekking” sectie in ons artikel “Wat Is een zelf gefinancierde Vereniging gezondheidsplan?”
voorschriften
hoewel zelfverzekerd en volledig verzekerd beide modellen zijn om een ziektekostenverzekering te financieren, kunnen zij verschillende voorschriften hebben die op hen van toepassing zijn. In het algemeen worden zelfverzekerde zorgplannen als minder gereguleerd beschouwd dan volledig verzekerde zorgplannen., De vereisten voor regelgeving en indiening verschillen echter per staat, zodat vergelijkingen met specifieke staten zinvoller zijn dan nationale generalisaties.
een van de mogelijke verschillen in regelgeving op staatsniveau tussen zelfverzekerde en volledig verzekerde gezondheidsplannen betreft verplichte uitkeringen. Het is mogelijk voor een staat om een uitkering voor een volledig verzekerd gezondheidsplan op te leggen, maar dat mandaat voor zelfverzekerde gezondheidsplannen uit te sluiten. In dergelijke scenario ‘ s kan het zelfverzekerde zorgplan zijn potentiële besparingsvoordeel ten opzichte van het volledig verzekerde plan vergroten als het ervoor kiest het voordeel niet op te nemen., Aangezien de gezondheidsplannen van de vereniging echter door de werkgever worden gefinancierd, kan het ontbreken van een belangrijk voordeel in het belang van de tevredenheid en het behoud van de werknemers worden afgewezen.