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par Harpreet Singh Grewal, MD, et Atul C. Mehta, MD
La Fleischner Society a une fois de plus mis à jour les directives concernant les nodules pulmonaires découverts accidentellement., Les principales différences par rapport aux lignes directrices de 2005 et aux mises à jour de 2013 comprennent un seuil de taille plus élevé déclenchant la nécessité d’un suivi radiographique; une plus grande flexibilité dans le choix de l’intervalle de suivi en fonction de la morphologie des nodules et des préférences du patient; et une plus longue durée de surveillance radiographique pour les nodules subsolides suspects.
ces lignes directrices visent à simplifier la prise en charge, à encourager la prise de décision centrée sur le patient et à réduire le nombre d’examens de suivi inutiles. Ils se concentrent sur les patients âgés de plus de 35 ans, car l’incidence du cancer du poumon est très faible chez les patients plus jeunes., Ces directives ne s’appliquent pas aux patients immunodéprimés ou aux patients atteints de cancers primaires du poumon connus. Les recommandations générales comprennent l’obtention d’un CT à Section mince contiguë (≤ 1,5 mm, typiquement 1 mm) avec des reconstructions sagittales et coronaires et l’utilisation de scans de suivi à faible rayonnement.
dans les lignes directrices actuelles, si le risque estimé de cancer était< 1%, le suivi n’était pas recommandé., Les facteurs associés à un risque accru comprennent la taille plus grande des nodules, la spiculation, l’emplacement du lobe supérieur, la présence d’emphysème ou de fibrose pulmonaire, l’âge avancé, le sexe féminin (pour les nodules non solides seulement), les antécédents familiaux, la race Afro-Américaine ou hawaïenne et, plus important encore, les antécédents de tabagisme. Pour un résumé rapide des mises à jour, voir le tableau; nous discutons également des principales recommandations ci-dessous en fonction de la taille, du nombre et de la morphologie des nodules ainsi que du risque pour le patient.,
tableau republié de MacMahon et al avec la permission de la Radiological Society of North America.
nodules solides simples non calcifiés
nodules solides< 6 mm ne nécessitent pas de suivi de routine, car même chez les patients à haut risque, le risque estimé qu’un tel nodule soit malin est considérablement inférieur à 1%. Cependant, ce risque augmente à 1 à 5 pour cent pour les nodules présentant une morphologie suspecte et/ou une localisation du lobe supérieur, et un suivi à 12 mois doit donc être envisagé.,
pour les patients à faible risque présentant un nodule solide Solitaire Non calcifié mesurant 6-8 mm, un suivi initial est recommandé entre six et 12 mois selon la taille, la morphologie et les préférences du patient. Un seul examen de suivi est généralement suffisant, mais les nodules présentant une morphologie suspecte ou une stabilité incertaine nécessiteront une étude de suivi supplémentaire de 18 à 24 mois. Pour les patients à haut risque présentant un nodule Solitaire, solide et non calcifié de 6 à 8 mm, des examens de six à 12 mois et de 18 à 24 mois sont recommandés.,
le risque moyen de cancer chez les patients présentant des nodules> 8 mm dépend de 3% des caractéristiques du patient. Pour les patients présentant des nodules solitaires Non calcifiés de plus de 8 mm de diamètre, les options appropriées comprennent la répétition de la tomodensitométrie en trois mois, l’obtention d’une tomographie par émission de positons (TEP) et D’une tomodensitométrie combinées, l’échantillonnage tissulaire ou une combinaison de ces éléments en fonction de la taille, de la morphologie, de la comorbidité,
nodules multiples, solides, non calcifiés
les nodules multiples, solidb Non calcifiés de moins de 6 mm de diamètre sont une découverte courante sur les tomodensitogrammes et représentent presque invariablement des étiologies bénignes, le plus souvent des granulomes ou des ganglions lymphatiques intrapulmonaires. Pour cette raison, aucun suivi de routine n’est généralement recommandé, bien qu’une tomodensitométrie de suivi de 12 mois puisse être appropriée chez les patients à haut risque., Sont exemptés de ces recommandations les patients présentant une tumeur maligne connue et ceux présentant des preuves cliniques d’infection active ou de statut immunodéprimé, pour lesquels un suivi à court terme peut être indiqué pour exclure une tumeur maligne métastatique ou une infection, respectivement.
pour les patients ayant au moins un nodule de 6 mm ou plus, un suivi de trois à six mois est recommandé, avec une deuxième analyse à 18-24 mois pour les patients à risque élevé. Dans les cas où le nodule dominant est grand (> 8 mm), les directives relatives aux nodules simples de cette taille doivent être suivies.,
nodules de verre broyé pur
pour les patients présentant des nodules de verre broyé pur (GGNs) de moins de 6 mm de diamètre, aucun suivi systématique n’est généralement recommandé. Toutefois, les lignes directrices révisées prévoient un suivi facultatif de deux à quatre ans chez certains sujets présentant des nodules proches de 6 mm ou ceux présentant des caractéristiques cliniques ou radiographiques qui les exposent à un risque plus élevé. Cette recommandation quelque peu ambiguë a été motivée par la reconnaissance que 10 pour cent de ces nodules peuvent se développer et que 1 pour cent peuvent évoluer vers un adénocarcinome sur de nombreuses années.,
pour les patients atteints de GGNs purs> 6 mm, un suivi de six à 12 mois puis tous les deux ans jusqu’à cinq ans est recommandé, étant donné que certains de ces nodules représentent des adénocarcinomes indolents (3% dans une grande étude de dépistage).
nodules pulmonaires solitaires partiellement solides
selon la taille du composant solide, Les PSN peuvent représenter un adénocarcinome in situ, un adénocarcinome mini-invasif ou un adénocarcinome invasif. Pour cette raison, une tomodensitométrie de suivi de trois à six mois, puis annuellement pendant cinq ans, est recommandée pour tous les NSP ≥ 6 mm., Les PSN présentant une morphologie suspecte, un composant solide en croissance ou un composant solide > 8 mm doivent être évalués par TEP/TDM, biopsie ou résection.
nodules pulmonaires subsolides multiples
Les NSP multiples de moins de 6 mm sont souvent indicatifs d’une étiologie infectieuse mais peuvent aussi représenter une hyperplasie adénomateuse ou un adénocarcinome in situ. Si ces nodules persistent après trois à six mois de suivi, un suivi supplémentaire à deux et quatre ans pour confirmer la stabilité est recommandé., Les recommandations de suivi sont similaires pour les patients présentant au moins un nodule > 6 mm, étant entendu que le risque d’adénocarcinomes primaires multiples est plus élevé dans ce groupe.
Le Dr Grewal est fellow de L’Institut respiratoire. Le Dr Mehta est membre du personnel du Département de médecine pulmonaire.