Symptôme ou signe:
L’œsophage s’étend sur trois régions anatomiques distinctes: du cou, du thorax et de l’abdomen. En tant que tels, les symptômes de la perforation œsophagienne varient en fonction de l’emplacement et de la gravité de la perforation. Les symptômes et les signes cliniques ne sont pas toujours spécifiques et peuvent être confondus avec d’autres affections très courantes, telles que l’infarctus du myocarde ou l’ulcère gastro-duodénal.
Col de l’œsophage. Perforation oesophagienne dans le cou, présente généralement comme douleur au cou, dysphagie, ou odynophagie et aggravation avec la flexion du cou et la déglutition., Le crepitus Palpable, s’il est présent, est généralement facilement palpable à l’examen.
œsophage thoracique. La Perforation de la partie supérieure de l’œsophage intra-thoracique entraîne un épanchement pleural du côté droit associé à de la fièvre. La perforation œsophagienne mi-thoracique présente une douleur sous-externe ou épigastrique; le crunch médiastinal est rarement auscultée.
la triade de Mackler. La douleur thoracique, les vomissements, l’emphysème sous-cutané et la contamination de l’espace pleural gauche caractérisent la perforation de l’œsophage thoracique distal.
Abdominale de l’œsophage., Une douleur épigastrique sévère irradiant vers le dos et/ou l’épaule gauche avec une péritonite associée suggère une perforation du segment oesophagien abdominal.
en fonction du temps écoulé depuis la blessure et du degré de contamination cavitaire, des signes de réponse inflammatoire systémique, de septicémie manifeste ou de choc (tachycardie, tachypnée, hypotension, fièvre, etc. ») peuvent apparaître.
perforation de l’œsophage
La Perforation De l’œsophage est une affection relativement rare., Son apparition alarme les cliniciens en raison de la mortalité élevée des patients historiquement Citée (>50%) associée à cette maladie. Bien qu’elle demeure une situation dangereuse et potentiellement mortelle, la perforation de l’œsophage est devenue de plus en plus gérable, grâce aux progrès de la technologie d’imagerie, aux interventions guidées par l’image, à la thérapie endoscopique et stent et aux soins chirurgicaux et périopératoires intensifs améliorés.,
l’étiologie la plus courante de la perforation œsophagienne est passée de la perforation œsophagienne spontanée – connue sous le nom de syndrome de Boerrhave d’après Hermann Boerrhave pour sa description clinique et pathologique infâme de la disparition du Grand Amiral de la flotte néerlandaise – à la perforation iatrogène subie lors de procédures endoscopiques diagnostiques ou thérapeutiques.,
quelle que soit l’étiologie, l’atteinte de résultats optimaux dans la prise en charge de la perforation œsophagienne est facilitée par un diagnostic précoce et le jugement impeccable de cliniciens expérimentés dans les alternatives de prise en charge médicale, chirurgicale et endoscopique. Les soins de chaque patient atteint de perforation œsophagienne sont toujours individualisés, en tenant compte (1) de l’état et des comorbidités du patient, (2) de l’intervalle de temps jusqu’au diagnostic, (3) de la cause et de l’emplacement de la perforation et (4) de la pathologie œsophagienne sous-jacente.,
aussi connu comme:
Perforation de l’œsophage, syndrome de Boerrhave, perforation œsophagienne spontanée, perforation œsophagienne iatrogène
quels états pathologiques peuvent produire ce signe ou symptôme?
de nombreuses maladies aiguës de la poitrine et des organes abdominaux supérieurs peuvent produire des symptômes similaires à la perforation de l’œsophage. Le syndrome coronarien aigu, la dissection aortique, l’embolie pulmonaire mais aussi l’œsophagite, l’ulcère gastro-duodénal, la gastrite, la cholécystite aiguë ou la pancréatite peuvent tous se présenter avec une symptomatologie similaire à la perforation œsophagienne.,
la fréquence de ces diagnostics dans les services d’urgence est beaucoup plus grande que celle du patient peu commun avec une perforation œsophagienne. L’utilisation croissante de la technologie d’imagerie dans l’évaluation des patients souffrant de douleurs thoraciques ou abdominales aiguës dans la plupart des salles d’urgence, en particulier les tomodensitogrammes, conduit souvent à des résultats inattendus suggérant une perforation de l’œsophage.
quelles mesures urgentes ou émergentes devraient être prises avant même que le diagnostic ne soit établi?
dès que le diagnostic de perforation œsophagienne est reçu, le patient ne doit rien faire par O. S.,, et les fluides intraveineux et les antibiotiques couvrant les microbes aérobies et anaérobies ont commencé dès que possible. L’évaluation de l’état mental, de l’état respiratoire, des paramètres hémodynamiques et des valeurs de laboratoire (fonction rénale, perturbations acido-basiques) sert ensuite de guide dans la décision pour une évaluation et un traitement ultérieurs.,>
la prise en charge globale d’un patient atteint de perforation œsophagienne est guidée par les principes suivants:
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diagnostic rapide et précis
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réanimation et optimisation de la fonction cardiopulmonaire
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établissement d’une couverture antimicrobienne à large spectre
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contrôle de la contamination extraluminale
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débridement des tissus non viables
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soutien nutritionnel
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restauration de la continuité gastro-intestinale
Quelle est l’approche diagnostique initiale appropriée pour identifier la maladie sous-jacente spécifique?,
chez un patient présentant une suspicion clinique de perforation œsophagienne, le premier ordre d’importance est d’évaluer l’état clinique du patient.
un patient hémodynamiquement instable présentant des signes de septicémie est mieux d’abord admis à l’Unité de soins intensifs pour la réanimation volumique, l’assistance respiratoire et l’optimisation de l’état hémodynamique. Si une radiographie thoracique antérieure-postérieure simple révèle un épanchement pleural important, une thoracostomie tubulaire doit être placée et du liquide doit être envoyé pour la coloration de gram, les cultures, la lactate déshydrogénase (LDH) et l’amylase., La présence de particules alimentaires dans le tube thoracique confirme le diagnostic de perforation œsophagienne.
Il faut envisager chez le patient gravement malade de procéder à une imagerie diagnostique supplémentaire (tomodensitométrie de contraste) ou simplement de se rendre en salle d’opération pour une endoscopie diagnostique judicieuse, suivie d’une pose de stent thérapeutique, d’une réparation chirurgicale primaire, avec drainage et débridement des espaces contaminés. Cette décision est mieux prise par un chirurgien thoracique ou œsophagien expérimenté dans la gestion de la perforation œsophagienne.,
l’évaluation diagnostique d’un patient stable présentant une suspicion de perforation de l’œsophage doit se faire de manière systématique, en commençant par une radiographie thoracique, suivie d’un oesophagogramme de contraste avec Gastrografin et d’une hirondelle de baryum mince subséquente. Le fait de placer un patient en position couchée ou en position de décubitus latéral droit diminue le temps de transit d’un bolus de contraste traversant l’œsophage, par rapport à l’hirondelle verticale; ce temps de transit accru pour l’agent de contraste dans l’œsophage facilite l’identification de perforations plus subtiles.,
l’objectif de l’étude de contraste est de diagnostiquer, localiser et établir si la perforation est contenue ou communiquant librement avec le médiastin ou la cavité pleurale. Les informations tirées de l’étude de contraste, couplées à l’état général du patient, servent de guide dans le choix de la stratégie thérapeutique appropriée.
Si un patient est incapable d’avaler, une tomodensitométrie du cou, de la poitrine et de l’abdomen peut suffire à la planification thérapeutique., En outre, une œsophagoscopie flexible soigneusement réalisée fournit des informations précieuses sur l’étendue et l’emplacement de la perforation, ainsi que sur toute pathologie œsophagienne associée. L’endoscopie est mieux réalisée dans la salle d’opération, avec une configuration disponible pour une thoracostomie tubulaire immédiate si un pneumothorax de tension se développe à partir d’une insufflation manifeste; alternativement, le tube thoracique peut être placé avant l’endoscopie du côté de l’épanchement pleural.,
la présentation clinique des patients présentant une perforation œsophagienne varie en fonction du mécanisme et de l’emplacement de la lésion, du temps écoulé depuis la lésion et des conditions comorbides sous-jacentes.
la perforation cervicale est associée à la dysphagie et à l’odynophagie; cette dernière s’aggrave avec la flexion du cou. Le crépitus du cou Palpable est souvent palpable.
la perforation thoracique supérieure se présente généralement avec un épanchement pleural du côté droit, mais peut également être associée à une douleur substernale et épigastrique; le craquement médiastinal audible est une découverte plutôt rare.,
La Perforation De l’œsophage inférieur, fréquente dans la perforation spontanée, est classiquement caractérisée par la présence d’un épanchement pleural du côté gauche et de la triade de Mackler: douleur thoracique, vomissements et emphysème sous-cutané.
une douleur épigastrique sévère, une rigidité abdominale avec péritonite et, occasionnellement, une douleur irradiant vers le dos ou l’épaule gauche sont des caractéristiques de la perforation de la partie abdominale de l’œsophage.,
d’autres signes de réponse inflammatoire systémique ou de septicémie tels que fièvre, tachypnée, tachycardie, leucocytose et oligurie peuvent être présents, selon le degré de contamination cavitaire. Dans des circonstances extrêmes, l’état clinique d’un patient peut évoluer vers une instabilité circulatoire et un dysfonctionnement multiorganique.
stratégie de traitement
La nature et l’imprévisibilité de la perforation œsophagienne empêchent l’étude de cette condition de manière prospective randomisée., Pratiquement tous les rapports sur le traitement et les résultats de la perforation de l’œsophage sont des séries rétrospectives, ce qui rend difficile la comparaison directe entre les stratégies de traitement.
traditionnellement, la réparation chirurgicale primaire, la résection ou le détournement était le pilier du traitement. Bien que la thérapie chirurgicale continue de jouer un rôle important dans le traitement de la perforation de l’œsophage, d’excellents résultats, y compris la mortalité, la morbidité et la guérison de l’œsophage, ont été obtenus avec un traitement non opératoire avec ou sans pose d’endoprothèse intraluminale., Le traitement de la perforation œsophagienne doit donc être individualisé chez chaque patient, en tenant compte de toutes les modalités de traitement modernes disponibles. Souvent, une approche hybride des options médicales, endoscopiques et chirurgicales offre le meilleur changement pour un résultat réussi.
traitement médical
Un traitement médical Strict avec une observation attentive du patient, des antibiotiques, des antibiotiques intraveineux et rien par o. s. peut être utilisé chez les patients présentant une perforation documentée et contenue et des symptômes cliniques minimes., Cela est particulièrement vrai chez les patients présentant une perforation détectée immédiatement après une intervention, où le moment de la perforation est connu et où le patient a été NPO.
Les caractéristiques originales favorisant la gestion non opératoire ont été définies par Cameron et plus tard développées par Altorjay. Ils comprennent un diagnostic précoce, une perforation dans le cou ou le médiastin avec un drainage dans l’œsophage, l’absence de maladie œsophagienne (bénigne ou maligne) et des symptômes minimes., Le résultat dans une population de patients avec ces caractéristiques cliniques et radiographiques favorables est supérieur avec la prise en charge non opératoire par rapport au résultat de la réparation chirurgicale.
thérapie chirurgicale
le déploiement endoscopique d’un stent œsophagien amovible et recouvert a révolutionné le traitement de la perforation œsophagienne. Plusieurs rapports ont documenté la faisabilité de l’utilisation de stent dans la perforation de l’œsophage. La plus grande utilité des stents réside dans la perforation de l’œsophage moyen à distal., De manière optimale, les zones d’atterrissage proximale et distale de l’endoprothèse doivent se trouver dans le tissu œsophagien normal. En fin de compte, un stent couvert contourne par voie intra-Luminale la perforation, empêche une contamination supplémentaire du médiastin et de la plèvre et permet la guérison de la paroi œsophagienne. Cependant, le stent seul n’est pas toujours suffisant comme traitement unique pour la perforation œsophagienne. Un débridement et un drainage adéquats des espaces contaminés et des tissus non viables sont également d’une importance primordiale.,
quelle que soit l’approche technique choisie pour la prise en charge de la perforation œsophagienne, les principes directeurs de la thérapie restent les mêmes. Selon les ressources institutionnelles et l’expérience du clinicien, le drainage de l’espace pleural infesté ou du médiastin peut être réalisé par des techniques guidées par l’image ou par thoracoscopie; dans les cas graves, une thoracotomie formelle et une décortication du poumon peuvent être nécessaires pour obtenir une expansion pulmonaire adéquate.,
thérapie chirurgicale
le principal avantage de l’exploration chirurgicale de la perforation œsophagienne est la possibilité d’aborder tous les aspects associés à la perforation: visualisation de la perforation, réparation, résection ou détournement; drainage et débridement des tissus dévitalisés environnants, pathologie œsophagienne sous-jacente; et accès à la nutrition entérale. Le choix de la thérapie chirurgicale, cependant, nécessite de l’expérience et de jugement dans la sélection des patients et l’approche chirurgicale., La localisation préopératoire précise de la blessure et l’optimisation de la fonction cardiopulmonaire sont essentielles pour planifier la stratégie opératoire et l’exposition appropriées. Fait important, le temps de perforation et la présence de tout trouble de l’œsophage (achalasie, sténose ou tumeur) défient davantage la planification opératoire du chirurgien.
bien que les principes généraux de la réparation primaire de la perforation œsophagienne restent les mêmes pour tous les segments de l’œsophage, l’étendue de l’intervention diffère dans la perforation œsophagienne cervicale, thoracique et abdominale., Après l’exposition à une lésion œsophagienne, la myotomie est étendue proximalement et distalement pour assurer une inspection complète de la perforation de la muqueuse. La muqueuse est ensuite approchée avec des sutures fines absorbables interrompues. La couche musculaire est ensuite fermée sur la réparation de la muqueuse en tant que deuxième couche.
le Drainage seul peut suffire pour la perforation cervicale, en particulier celles qui sont difficiles à exposer ou à réparer., La réparation primaire du segment thoracique ou abdominal de l’œsophage est plus difficile, en fonction du temps de perforation, de l’adéquation des tissus du patient et de toute pathologie œsophagienne.
Une fermeture à deux couches de l’œsophage thoracique est souvent renforcée par un lambeau musculaire intercostal, un péricarde ou un épiploon, et l’œsophage abdominal peut être renforcé par un fond gastrique en construisant une Dor, un Toupet ou une fundoplication Nissen., La complexité de la prise de décision chirurgicale est augmentée en présence de maladies de l’œsophage telles que l’achalasie, les troubles de la motilité de l’œsophage, les sténoses ou les tumeurs malignes. En présence d’un dysfonctionnement oesophagien grave ou d’une malignité avant la perforation, il peut être préférable de procéder à une résection oesophagienne et à une reconstruction ultérieure avec un conduit approprié. La participation d’un chirurgien oesophagien expérimenté dans ce cadre est inestimable.
Quelle est l’approche diagnostique si cette évaluation initiale ne permet pas d’identifier la cause?,
la visualisation transversale du cou, du médiastin et du haut de l’abdomen lors d’un œsophagogramme de contraste est très sensible (>90%) à l’identification des collections d’air et de fluides extra-luminaux, et devrait donc être l’étude initiale de choix chez un patient stable et coopératif. La tomodensitométrie est très utile chez les patients incapables de subir une hirondelle de contraste formelle.,
Si le diagnostic de perforation œsophagienne est toujours en question, une endoscopie flexible soigneusement réalisée a été associée à une sensibilité de 100% et à une spécificité de 83% dans le diagnostic de perforation œsophagienne. De plus, l’endoscopie présente l’avantage de visualiser directement les déchirures muqueuses, les perforations, les lésions pathologiques et les sténoses, ce qui facilite davantage la prise en charge des patients atteints de perforation œsophagienne.
quelles sont les preuves?
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