l’Efficacité et de la Toxicité: l’Examen de la Littérature
Bien que le PBT a généré beaucoup d’enthousiasme, son utilité peut être mieux confirmée par des essais cliniques. Malheureusement, il n’y a pas d’essais randomisés réalisés qui comparent directement 3D-CRT ou IMRT avec PBT, et nous devons donc nous appuyer principalement sur des études à un seul bras.,
Le Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) a été le premier centre à ouvrir une installation de protons à l’hôpital en 1990, et a rapporté la première grande expérience sur un seul bras.13 Les auteurs ont analysé 1255 patients, dont 731 ont reçu 3D-CRT plus un coup de pouce avec PBT et 524 d’entre eux ont reçu PBT seulement. Étaient inclus les patients atteints de cancer de la prostate à Faible, intermédiaire et à haut risque. En utilisant les critères de consensus de L’American Society for Therapeutic Radiology Oncology, la survie sans échec biochimique (BCFF) à 5 et 8 ans était de 75% et 73%, respectivement., Plus important encore, il y avait de très faibles taux de morbidité de grade 3 ou plus de groupe D’Oncologie de radiothérapie: 1% génito-urinaire (GU) et 0,2% GI. Pour mettre ces chiffres en perspective, les patients traités avec IMRT dans notre établissement avaient 6% GU et 1% GI grade 3 ou plus morbidité.14
Le Proton Research Oncology Group 9509 a testé l’hypothèse selon laquelle l’augmentation des doses de rayonnement administrées aux hommes atteints d’un cancer de la prostate à un stade précoce améliorerait les résultats cliniques.15 cependant, il a atteint plus que cet objectif déclaré car il incluait PBT boost après photonthérapie., Les hommes atteints d’un cancer de la prostate T1b-T2b et D’un PSA ≤ 15 ng/mL ont été inclus. Les 393 hommes ont reçu 50,4 Gy livrés avec des photons en fractions de 1,8 Gy à la prostate et aux vésicules séminales. Les Patients ont été randomisés pour recevoir une poussée de PBT de 19,8 GyE ou 28,8 GyE dans des fractions de 1,8-GyE. Aucun patient n’a reçu un traitement de suppression des androgènes par radiothérapie. À 10 ans, les taux D’échec biochimique (BF) De La définition consensuelle de Phoenix étaient de 32% contre 17% pour les rayonnements conventionnels et à forte dose, respectivement (P < .001)., Deux pour cent des patients des deux bras ont présenté une toxicité tardive de grade ≥ 3 GU, et 1% des patients du bras à dose élevée ont présenté une toxicité tardive de grade ≥ 3 GI. Contrairement aux études d’augmentation de dose réalisées avec le 3D-CRT, cette augmentation de dose de PBT a été obtenue sans augmentation de la morbidité urinaire ou rectale tardive de grade ≥ 3, comme le montre le tableau 1.
Coen et ses colleages16 ont effectué une analyse rétrospective comparative à l’aide d’une méthodologie de correspondance des cas. Les taux de BF sur 8 ans, selon la définition de Phoenix, étaient respectivement de 7,7% et de 16,1% pour la PBT et la curiethérapie., Cette différence n’était pas significative lorsqu’elle était stratifiée par groupe de risque (P=.42).16
dans un essai prospectif multi-institutionnel de phase II portant sur la toxicité rectale, aucun patient n’a présenté de toxicité rectale aiguë ou tardive de grade 3, et seulement 1% des patients ont présenté une toxicité urinaire tardive de grade 3 selon les critères de toxicité communs de L’Institut National du Cancer (NCI).17 le taux de survie de Phoenix BCFF à 3 ans était de 94% dans une cohorte de patients atteints d’un cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire, dont seulement 28% ont reçu un traitement hormonal.,
Mendenhall et ses collaborateurs18 ont publié les premiers résultats de trois essais prospectifs de PBT pour le cancer de la prostate à Faible, intermédiaire et à haut risque. Dans cette étude, chaque groupe à risque a subi un plan de traitement prescrit séparément, seul le groupe à risque élevé recevant une privation d’androgènes. La survie sans progression à 2 ans pour l’ensemble de la cohorte est de 99%, alors que les toxicités GU et GI de grade 3 étaient similaires à 1,8% (toutes transitoires) et 0,5%, respectivement., Bien qu’ils ne soient pas directement comparables, ces résultats de toxicité semblent plus favorables que les résultats couramment rapportés avec 3D-CRT ou IMRT.
récemment, deux analyses rétrospectives bien médiatisées ont remis en question ces avantages potentiels du PBT et ont reçu une énorme publicité. Le premier était basé sur la base de données de surveillance, d’épidémiologie et de résultats finaux (SEER) du NCI.19 Les auteurs ont comparé la morbidité et le contrôle de la maladie entre IMRT, 3D-CRT et PBT, en utilisant l’appariement du score de propension., Ils ont constaté que les patients qui ont subi IMRT par rapport à PBT étaient significativement moins susceptibles de subir une procédure liée à GI ou d’avoir un nouveau diagnostic GI par rapport à ceux qui ont subi PBT, et ont donc conclu que IMRT était associé à moins de morbidité GI. Cependant, parmi les nombreux défauts de cette étude, le plus fondamental était que les substituts de résultats (c’est-à-dire les allégations de coloscopie) ont été utilisés pour mesurer les taux de toxicité., Ce serait un substitut imprécis pour n’importe quelle population, mais c’est particulièrement le cas chez les patients atteints de PBT, dont beaucoup recherchent spécifiquement cette technologie de pointe et se rendent dans un centre spécialisé. Il s’agit de la même population qui pourrait également être plus vigilante quant aux recommandations de dépistage par coloscopie et qui recevrait donc plus de procédures et de diagnostics gastro-intestinaux. En outre, le taux de diagnostics et de procédures gastro-intestinales était presque statistiquement différent à l’inclusion. Par conséquent, cette étude ne doit pas être utilisée pour relayer des informations importantes sur la morbidité aux patients demandeurs.,
dans la deuxième étude, Yu et ses colleages20 ont identifié 27 647 hommes, dont 553 (2%) ont reçu un PBT et 27 094 (98%) ont reçu un IMRT, dans la base de données de Medicare. Par rapport aux patients traités par IMRT, les patients traités par PBT étaient plus jeunes, en meilleure santé et issus de zones plus aisées. Le remboursement médian de Medicare était $32,428 pour PBT et IM 18,575 pour IMRT. Bien que le PBT ait été associé à une réduction statistiquement significative de la toxicité du GU à 6 mois (5,9% vs 9,5%; P = .03), à 12 mois, il n’y avait pas de différence entre les deux (18,8% vs 17,5%; P = .66)., De même, il n’y avait pas de différence significative dans L’IG ou d’autres toxicité à 12 mois après le traitement. Cependant, la tentative de tirer des conclusions valables sur des paramètres que cette base de données n’a pas été conçue pour mesurer était inhérente à cette analyse. De nombreux paramètres de toxicité qui ont été inclus ne sont généralement pas liés à la radiothérapie, y compris l’infection à GU, le dysfonctionnement des voies supérieures et les dérèglements systémiques. Les toxicités courantes de la radiothérapie, telles que l’irritation de la vessie, les effets secondaires de la miction rectale et les saignements rectaux qui n’ont pas entraîné de transfusion, n’ont pas été prises en compte dans la présente analyse., L’inclusion de codes de toxicité qui n’étaient pas liés à la radiothérapie tout en excluant les effets secondaires les plus courants rendrait les résultats plus similaires que différents.21
Les quelques études sur la qualité de vie ont montré certains avantages pour le PBT par rapport aux traitements conventionnels en ce qui concerne les effets secondaires aigus, mais ceux-ci ont été modestes., Une étude multi-institutionnelle a collecté prospectivement des données sur la qualité de vie (QV) pour comparer le PBT avec le 3D-CRT et L’IMRT à l’aide d’instruments validés (Prostate Cancer Symptom index scale et The Expanded Prostate Cancer Index Composite) afin d’évaluer la toxicité intestinale et urinaire rapportée par les patients.22 patients PBT ont signalé une morbidité intestinale aiguë minimale, tandis que les deux autres groupes ont signalé une diminution initiale significative de la QV intestinale. À 24 mois, cependant, les trois cohortes ont signalé des diminutions faibles mais cliniquement significatives de la QV intestinale., Aucune des trois cohortes n’a signalé de baisse de la QV urinaire à 24 mois.
le risque de développer une malignité secondaire après la radiothérapie est également préoccupant, car des études en population ont démontré un risque accru de plusieurs cancers, notamment le cancer du rectum et de la vessie, chez les patients qui subissent un EBRT pour un cancer de la prostate.23 PBT entraîne une dose de rayonnement significativement plus faible pour les tissus normaux environnants, réduisant ainsi le risque de tumeurs malignes secondaires., Cependant, il existe une dispersion accrue des neutrons provenant de la particule de proton plus lourde qui peut entraîner un risque accru de tumeurs malignes secondaires. Bien qu’il n’y ait pas actuellement d’études démographiques de grande envergure, la littérature actuelle semble favoriser le PBT. Une étude récente qui a utilisé la modélisation du risque pour comparer L’IMRT et le PBT basée principalement sur l’exposition posologique des organes à risque a estimé que le PBT réduisait le risque de néoplasmes secondaires de 26% à 39%.,24 dans une étude de cohorte rétrospective appariée, Chung et ses collaborateurs25 ont comparé le risque de malignité secondaire chez 1450 patients traités par PBT de 1974 à 2001 au Harvard Cyclotron Laboratory (Cambridge, MA) avec des patients traités par photonthérapie dans le registre du cancer SEER. Les Patients ont été appariés en fonction de l’âge au moment de la radiothérapie, de l’année de traitement, de l’histologie du cancer et du site de traitement avec un minimum d’un an de suivi. Ils ont constaté que des tumeurs malignes secondaires sont survenues chez seulement 6,4% des patients atteints de protons contre 12,8% des patients atteints de photons.,25 dans une mise à jour, les auteurs ont ajusté en fonction du sexe, de l’âge au traitement, du site principal et de l’année de diagnostic. Ils ont constaté que le rapport de risque ajusté d’un cancer secondaire se développant pour un patient traité par rayonnement proton par rapport au rayonnement photon était de 0,52 (P = .009).26
En résumé, le PBT présente des avantages dosimétriques théoriques significatifs par rapport au photon EBRT. La littérature disponible se compose principalement d’essais prospectifs de phase II ainsi que d’études rétrospectives, montrant des résultats de traitement favorables pour le cancer de la prostate localisé utilisant PBT., Bien qu’il n’y ait pas d’essais contrôlés randomisés à examiner pour le moment, il existe actuellement un essai de phase III ouvert (protonthérapie vs IMRT pour le Cancer de la Prostate à risque faible ou intermédiaire faible; NCT01617161) qui aidera à clarifier la valeur clinique de la PBT par rapport à L’IMRT. Cependant, cela ne sera possible que si les patients acceptent la randomisation, ce qui est parfois difficile pour ceux qui parcourent de longues distances, en particulier avec le désir de recevoir PBT.