comment diagnostiquer un PFO
l’échocardiographie transoesophagienne (TOE) est supérieure à l’échocardiographie transthoracique (TTE) pour le diagnostic d’un PFO et la délimitation de ses détails morphologiques (figs 11 et 22).). Par conséquent, L’orteil est considéré comme la procédure d’imagerie de choix chez les patients adultes présentant une suspicion d’embolie paradoxale.,9-11 pour la détection d’un shunt de droite à gauche à travers un PFO, un produit de contraste salin agité est généralement injecté dans une veine périphérique pendant la phase de déformation de la manœuvre de Valsalva et la cloison auriculaire est imagée pendant la phase de libération de cette manœuvre. Le meilleur angle de visualisation est d’environ 90° correspondant à un plan plus vertical. Ceci est probablement dû à L’orientation du PFO, qui a une probabilité plus élevée d’affecter la partie la plus crânienne de la fosse ovalis où l’on s’attend à l’absence de fusion du septum primum et du septum secundum11 (fig 33).,
schéma démontrant l’anatomie du septum interauriculaire et la supériorité potentielle de l’utilisation d’un plan plus vertical (image de secteur à gauche). Voir le texte pour plus de détails. Ao, aorte; LA, oreillette gauche; RA, oreillette droite; SVC, veine cave supérieure. Adapté de Chenzbraun et al. J Am Soc Echocardiogr 1993; 6: 417.
Transoesophageal échocardiographie d’un patient avec un foramen ovale perméable (FOP), obtenu à 85°, montrant une grande séparation entre les deux septum interauriculaire (flèche)., Ao, Racine Aortique; IAS, septum inter-auriculaire; LA, oreillette gauche; RA, oreillette droite.
le même patient lors de la libération de Valsalva et avec une solution saline agitée injectée, montrant la présence de plusieurs bulles à travers le septum inter-auriculaire (IAS) dans l’oreillette gauche (flèche).
bien que L’orteil soit considéré comme la technique de référence pour le diagnostic des shunts de droite à gauche, l’utilisation de la sédation rend l’exécution de la manœuvre de Valsalva plus difficile., Kuhl et ses collaborateurs12 ont examiné 111 patients présentant un événement cérébral en utilisant un agent de contraste polygélatine plutôt qu’une solution saline agitée. Dans ce groupe sélectionné de patients, le TTE a été effectué immédiatement après l’orteil et, par conséquent, le patient était toujours sous sédation, ce qui a pu limiter sa capacité à effectuer une manœuvre de Valsalva satisfaisante. Malgré cela, ils ont montré des TTE et TEP positifs similaires pour le SPFO. Camp et ses colleages13 ont étudié 109 patients consécutifs et ont détecté 24 patients (22%) avec un shunt par TTE et TOE., Encore une fois dans cette étude, L’orteil a été effectué en premier, ce qui pourrait entraîner une manœuvre de Valsalva insatisfaisante. Ha et ses colleages14 dans leur étude portant sur 136 patients ayant subi un AVC consécutif ont détecté 40 patients atteints de PFO. Ils ont trouvé la sensibilité et la spécificité de TTE avec l’imagerie harmonique à 62.5% et 100%, respectivement, par rapport à TOE comme « l’étalon-or”, avec aucun patient tte positif/TOE négatif., Plus récemment, Clarke et ses colleages15 ont montré dans un groupe de 110 patients que la TTE avec manœuvre de Valsalva était aussi bonne que la TOE dans le diagnostic des shunts, concluant que la manœuvre de Valsalva augmente la taille du shunt.15
Il existe également un besoin de standardisation de l’identification et de la quantification des PFO, qui n’existe pas à l’heure actuelle. Dans L’étude française PFO-ASA, un PFO a été défini comme étant présent si au moins trois bulles de contraste apparaissaient dans l’oreillette gauche., Le degré de dérivation a été défini comme étant faible si 3-9 bulles de contraste apparaissaient, il était modéré si 10-30 bulles de contraste apparaissaient, et grand si plus de 30 bulles de contraste apparaissaient dans l’oreillette gauche.16 dans cette étude, les échographistes n’étaient pas d’accord sur la présence de PFO chez 13,9% des patients et sur le degré de dérivation chez 26,6%.,17 dans le brevet foramen ovale in cryptogenic stroke study (PICSS), un PFO a été considéré comme présent si > 1 une bulle de contraste est apparue dans l’oreillette gauche, et les auteurs ont utilisé un point de coupure pour un shunt important si plus de 10 bulles pouvaient être démontrées dans l’oreillette gauche.18 très récemment, il a été bien démontré que pour un PFO donné, la quantité de manœuvre de contraste de droite à gauche est une question de pression expiratoire pendant la manœuvre de Valsalva.,19 auparavant, il a été démontré que, dans n’importe quel PFO, le shunt de droite à gauche varie considérablement et que l’ampleur du shunt de contraste ne correspond pas nécessairement à la taille anatomique réelle du PFO.20-22 en raison de l’orientation du sang de la veine cave inférieure (qui contient potentiellement une embole résultant de thrombus veineux pelviens ou profonds) vers la fosse ovalis, même un grand PFO peut être omis si l’agent de contraste est administré par une veine cubitale, car ces bulles peuvent être redirigées de la fosse ovalis par ce flux sanguin.,20,23 ces schémas d’écoulement sont aggravés par une valve D’Eustache qui dirige le sang de la veine cave inférieure préférentiellement vers la zone de la fosse ovale et peut être étudiée par administration de contraste dans la veine du pied.21,23,24 à noter, la valve D’Eustache est fréquemment observée chez les patients atteints de PFO.24,25 de plus, il existe des rapports montrant que l’échocardiographie de contraste transthoracique avec mode d’imagerie harmonique peut être trop sensible au détriment d’une spécificité diminuée pour la détection de PFO.,26 En outre, le temps d’apparition de bulles de contraste dans l’oreillette gauche, qui est utilisé comme l’une des caractéristiques distinctives entre les shunts intracardiaques et intrapulmonaires (physiologiques), s’est révélé peu fiable.27-30
Le Doppler transcrânien est une méthode alternative pour détecter un PFO et est considéré par certains comme supérieur à l’utilisation de l’imagerie échocardiographique bidimensionnelle du septum auriculaire après injection intraveineuse de produit de contraste salin.31