traitement
le traitement des patients atteints de FVV doit englober leur prise en charge chirurgicale immédiate et, dans la plupart des cas, ultérieure. Il est essentiel de tenir compte des besoins nutritionnels et de réadaptation des patients. Lorsqu’une approche différée de la chirurgie est prévue, il est essentiel de prendre soin de la protection sanitaire et de la peau. Dans 10 % des cas, la fistule se ferme spontanément après 0.,5-2 mois de cathétérisme urétral et de médicaments anticholinergiques, surtout si la fistule est de petit diamètre, est détectée tôt, ou il n’y a pas d’épithélisation de la fistule. Si le diagnostic est établi tardivement et que la fistule s’est épithélialisée, l’électrocoagulation de la couche muqueuse et 2 à 4 semaines de cathétérisme peuvent entraîner la fermeture . Cependant, chez les patients présentant un septum vésico-vaginal mince, une grande VVF ou ceux présentant une inflammation importante autour du tractus de la fistule, la fulguration risque d’échouer et la possibilité d’agrandir la taille de la fistule et de dévitaliser les tissus adjacents., Le mastic à la fibrine a été utilisé comme mesure d’appoint pour traiter la FVV. Ce matériau peut être injecté directement dans le tractus de la fistule après électrocoagulation. La vessie est ensuite drainée pendant plusieurs semaines. Le résultat thérapeutique de cette approche est le résultat de la nature gélatineuse du scellant à la fibrine qui bouche le trou jusqu’à ce que la croissance des tissus se produise à partir des bords de la fistule. Le mastic à la fibrine a également été utilisé avec succès en combinaison avec du collagène comme « bouchon” supplémentaire . Malheureusement, dans la plupart des cas, ces méthodes conservatrices échouent et la performance de la chirurgie est nécessaire.,
le moment de l’intervention doit viser à trouver le compromis entre le désir de libérer le patient de la perte urinaire et d’attendre les conditions optimales de fermeture. La chirurgie doit être reportée si des tissus dévitalisés, une cystite ou une incrustation sont présents. La stratégie classique est une réparation retardée, entreprise après 3-6 mois pour permettre la guérison de toute inflammation et œdème. Même un retard de 1-2 ans est raisonnable après les dommages causés par les radiations. L’examen régulier est fondamental pour choisir la date la plus précoce pour la chirurgie., La première étape avant la réparation consiste à traiter toute infection aiguë avec des antibiotiques, tandis que les dépôts incrustés doivent être retirés à la fois de la vessie et du vagin.
les arguments continuent pour savoir si la voie abdominale ou vaginale est la plus appropriée pour la réparation de la fistule. En général, les fistules simples sont traitées à l’aide d’approches vaginales simples, tandis que les fistules complexes sont généralement traitées par voie vaginale à l’aide d’un lambeau myocutané ou par une approche abdominale. La plupart des chirurgiens gynécologiques favorisent l’approche vaginale., Cette approche minimise les complications opératoires, le séjour à l’hôpital, la perte de sang et la douleur après la procédure et atteint toujours des taux de réussite par rapport à l’approche abdominale . Dans le même temps, cependant, il peut être associé à un raccourcissement vaginal et à la formation d’un espace mort, où une infection et une inflammation peuvent se développer ., Les contre-indications à l’approche vaginale comprennent: épithélium vaginal sévèrement induré autour de la fistule, vessie de petite capacité ou mal conforme, réparation nécessitant une réimplantation urétérale, atteinte d’autres structures pelviennes, sténose vaginale ou incapacité à obtenir une exposition appropriée . L’opération transabdominale D’O’Connor a été la méthode la plus acceptée de réparation de la fistule supratrigonale à ce jour., L’opération O’Connor traditionnelle utilise l’accès suprapubique pour la dissection extrapéritonéale de l’espace rétropubique pour disséquer la vessie, suivie d’une longue cystotomie sagittale (bivalve de la vessie) jusqu’à ce que la fistule soit atteinte. Le tractus fistuleux est excisé, suivi d’une fermeture à deux couches après transposition tissulaire entre la vessie et les parois vaginales. L’approche abdominale a été recommandée pour: (1) les fistules rétractées élevées dans un vagin étroit, (2) les fistules proximales des uretères, (3) les cas de pathologie pelvienne associée et (4) les fistules multiples ., En outre, l’approche abdominale a de bons résultats avec un succès durable (85-100 %) . L’approche transpéritonéale offre une opportunité d’exploration étendue et d’utilisation d’une greffe péritonéale ou omentale dans la gestion de fistules plus grandes. S’il existe une pathologie intra-abdominale associée, l’approche abdominale permet des procédures concomitantes. L’approche transpéritonéale est nécessaire si une autre pathologie intrapéritonéale est présente ou s’il y a eu des tentatives infructueuses précédentes, une paroi vaginale rigide ou la nécessité d’une greffe abdominale interposée., Dans chaque cas, le tissu interposé sert à créer une couche supplémentaire dans la réparation, à remplir l’espace mort et à apporter un nouvel apport sanguin dans la zone. En tant que tels, ils ont été le plus couramment utilisés dans la réparation des fistules radiologiques ou pour limiter les cicatrices et réduire l’incontinence de stress post-fistule chez les patients atteints de fistules urétrales et vésicales.
la FVV développée dans les tissus irradiés doit toujours être réparée à l’aide d’un apport sanguin frais tel que des lambeaux., Dans la plupart des cas en raison des changements anatomiques, la procédure est à la fois vaginale et abdominale, mais si l’anatomie est préservée, une approche vaginale avec un lambeau doit toujours être considérée en premier. Dans certains cas, la réparation chirurgicale d’un VVF échouera à plusieurs reprises, probablement en raison d’une malignité pelvienne existante, de graves dommages causés par les radiations et/ou d’une perte importante des tissus mous, en particulier dans le cadre d’une fistule obstétricale. En outre, certains patients peuvent tout simplement ne pas être candidats à la réparation en raison de morbidités médicales coexistantes., Pour les groupes ci-dessus, une dérivation urinaire, sous la forme d’un conduit urinaire ou d’un réservoir continental, peut être envisagée. Les fistules chez les patients qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale peuvent être gérées par une occlusion urétérale percutanée et une néphrostomie permanente . Dans le monde en développement, où les cathéters et les appareils de stomie sont soit trop chers, soit complètement indisponibles, le détournement urinaire sur le continent ou les urostomies incontinentes ne sont souvent pas pratiques, ce qui pose des problèmes éthiques avec les traitements alternatifs ., Dans ces situations, la dérivation urinaire interne avec ureterosigmoidostomy a une certaine application chez les patients présentant des voies urinaires inférieures Non reconstructibles. Il devrait être reconnu comme une opération de dernier recours en raison de son potentiel métabolique et néoplasique important.
Les VVF très élevés ou importants, soit à proximité des orifices urétéraux, soit lorsqu’ils sont associés à une hydronéphrose, à un hydrouréter, à une ascite urinaire ou à un brassard vaginal absent, sont considérés comme des fistules complexes et nécessitent une approche transabdominale travésique., La gestion réussie de ces fistules dépend en grande partie de l’utilisation judicieuse des volets d’interposition. Le lambeau omental est sans aucun doute le plus polyvalent; il peut être utilisé dans les procédures abdominales et combinées abdomino–vaginales. La chirurgie doit être effectuée dans un centre d’excellence et les questions concernant l’adéquation de l’expérience chirurgicale, de l’expertise technique, des soins infirmiers et des installations de transfusion sanguine doivent être traitées avant de tenter des réparations vésico-vaginales complexes.,
de plus, la réparation laparoscopique de la fistule vésico-vaginale sans ouvrir la vessie et en utilisant la suture intracorporelle et l’interposition de l’épiploon est une procédure réalisable chez des patients sélectionnés. Ce sera un complément utile à la réparation transvaginale des fistules si la morbidité chirurgicale de l’approche abdominale ouverte est diminuée. La réparation VVF laparoscopique est plus utile dans les mêmes scénarios que la réparation transabdominale, comme dans le cadre d’un VVF élevé dans lequel une opération vaginale serait anatomiquement difficile., Bien que l’approche laparoscopique entre des mains expertes puisse fournir un taux de réussite élevé, elle n’est pas largement pratiquée en raison des coûts et des courbes d’apprentissage considérables imposées par la suture laparoscopique intracorporelle, une exigence pour la réparation VVF, une compétence avancée qui manque à de nombreux chirurgiens . La réparation robotisée VVF réussie a été signalée pour la première fois en 2005 . Une technique à cinq ports a été décrite en utilisant un sac vaginal pour maintenir le pneumopéritoine tout au long du cas . La fermeture réussie a été confirmée par la rétention de pneumopéritoine après le retrait du sac vaginal., Les avantages de la technique robotique incluent la visualisation en trois dimensions, l’instrumentation à poignets réduisant l’angulation sévère requise pour la réparation VVF laparoscopique et le nouage intracorporel techniquement plus simple. Il est douteux qu’une seule procédure apparaisse comme la chirurgie optimale pour tous les patients atteints de VVF, compte tenu de la variabilité de la nature de la maladie, des patients sur lesquels elle survient et de l’expertise du chirurgien individuel.