to the Editor,
We present the case of a male patient of 77 years who was referred with abdominal pain and fever duing 3 days. Com o diagnóstico de colangite, foi iniciado o tratamento parentérico com ciprofloxacina 400 mg duas vezes por dia. Após 48 h de tratamento antibiótico, foi decidido realizar uma Colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada, ERCP., Ao chegar à suíte de endoscopia, o paciente teve síncope sem protoma, com recuperação rápida. Ele foi internado na unidade de cuidados intensivos, e várias vezes teve ampla polimórficos taquicardia de QRS com ritmo regular, juntamente com a perda da consciência e tônico-clônicas movimentos que necessário cardioversão elétrica em várias ocasiões.com o diagnóstico de taquicardia ventricular polimórfica e QT longo (QTc, 596 ms) (Figura 1), decidiu-se implantar um eletrodo pacemaker temporário com estimulação no ápice ventricular direito a frequências inferiores a 80 batimentos/min., Depois disso, não houve novos episódios clínicos ou eletrocardiográficos. Após 72 h sem ciprofloxacina, a estimulação temporária foi retirada e observou-se o desaparecimento de alterações na repolarização cardíaca.
a Figura 1. Electrocardiograma após administração de ciprofloxacina com QT de 620 ms e QTc de 560ms: alterações difusas na repolarização cardíaca.os valores de potássio e magnésio estiveram sempre dentro dos limites normais., O único facto incomum foi que o ecocardiograma mostrou uma ligeira hipertrofia do septo interventricular (12 mm nos segmentos apical e médio).
Um estudo de perfusão do miocárdio à alta não mostrou isquémia ou defeitos fixos e durante a monitorização o doente não sofreu mais sintomas cardiovasculares.este foi um caso de um doente com síncope cardiogénica em relação a vários episódios de taquicardia ventricular polimórfica e torsades de pointes (TdP)., O prolongamento da repolarização cardíaca no ECG, expresso por um aumento do intervalo QT, está associado a um aumento da incidência de arritmias ventriculares complexas e morte súbita.1
inúmeras drogas não cardiovasculares estão associadas ao prolongamento da repolarização. No entanto, o grupo de quinolonas e especialmente a ciprofloxacina (um antibiótico amplamente utilizado no nosso ambiente) não são observados em grupos de alto risco.De facto, a ciprofloxacina é a quinolona menos relacionada com a TdP quando comparada com a levofloxacina ou outras.,
no ECG em casos de intervalo QT longo, a TdP é iniciada por um extrassistol ventricular que coincide com o pico da onda T da batida anterior (Figura 2). Este extrassístole é gerado espontaneamente no tecido de Purkinje por um fenómeno desencadeado por potenciais secundários iniciais, secundário a uma repolarização mais prolongada do que o habitual.
Figura 2. A: trama mostrando taquicardia polimórfica ventricular não sustentada, com o início precedido por longo ciclo curto de contração ventricular prematura (setas Negras)., B: enredo mostrando síncope com taquicardia ventricular polimórfica: torsades de pointes.
Isoproterenol tem sido considerado como uma terapêutica inicial contra tais arritmias, mas o melhor método de prevenir uma maior supressão da TdP através da supressão da actividade ectópica é o aumento controlado da frequência cardíaca através de um ritmo cardíaco externo,até que o efeito farmacológico que a causa tenha desaparecido, 4 como aconteceu com o nosso doente após 72 horas.,um ponto de discórdia é se este efeito na repolarização é apenas secundário à droga ou parte de uma predisposição genética com defeitos “silenciosos” nos diferentes canais iónicos do miocárdio. Para investigar isso, foram propostas estratégias de diagnóstico, após o quadro agudo, tais como estudos farmacológicos (adrenalina) ou genéticos para diagnosticar anomalias de repolarização intermitente ou oculta.,5
os mecanismos pelos quais as quinolonas induzem o prolongamento do intervalo QT não são claros: diferentes autores detectaram anomalias nos canais de potássio do tipo IKr, expressas pelo prolongamento do potencial de acção e pela dispersão da repolarização.Embora o fenómeno descrito aqui seja invulgar, é importante optimizar a prática clínica com a utilização de ciprofloxacina, especialmente em doses elevadas e em doentes predispostos ao prolongamento QT, tais como os tratados com diuréticos poupadores de potássio ou com bradicardia significativa no início do estudo.