A utilização de dose baixa de naltrexona no tratamento da dor crónica

uma série de casos de 16 doentes numa prática de controlo da dor interventiva.

a dor crónica é uma doença grave que afecta 1 em 5 pessoas em todo o mundo e até 40% da população dos EUA.1,2 terapias médicas atualmente disponíveis para o tratamento da dor crônica pode ser insatisfatória, arriscada e cara de empregar.3,4 até muito recentemente, os médicos utilizaram amplamente a terapia opióide no tratamento da dor crónica não cancerígena., Devido às suas qualidades altamente viciantes e efeitos colaterais, tais como sedação, tonturas, náuseas, etc, Os Opióides tornaram-se estigmatizados.5

A Crise dos opiáceos causou e continua a causar graves problemas de saúde pública no nosso país; em 2017, 29% das pessoas estavam a abusar de opiáceos, 47 000 pessoas morreram de overdose de opiáceos e cerca de 2 milhões de pessoas foram diagnosticadas com um distúrbio de abuso de substâncias.,Muitos dos medicamentos de prescrição de medicamentos de venda livre (OTC) e não opióides são alternativas inadequadas para o tratamento da dor crónica, uma vez que têm muitos efeitos secundários indesejados, incluindo hemorragia gastrointestinal, danos nos rins e no fígado, tonturas e náuseas.3,7 adicionalmente, tanto medicamentos OTC / suplementos e tratamentos “alternativos”, como o canabidiol (CBD) pode ser caro para os pacientes, resultando em milhares de dólares por ano em despesas de bolso.4,8 este encargo financeiro pode resultar em pacientes que recebem pouco e às vezes nenhum cuidado para seus problemas crônicos de dor.,

existe um interesse emergente por parte dos doentes em procurar opções de tratamento não tradicionais para controlar a sua dor crónica. Dose baixa de naltrexona (LDN) é uma nova terapia que pode cumprir os “4 L’s” que muitos pacientes procuram ao usar terapias não tradicionais: baixo risco, baixo perfil de efeito colateral, baixa dose e baixo custo. A naltrexona é um medicamento Antagonista dos receptores da mu originalmente concebido e aprovado para o tratamento da dependência de opióides numa dose de 50 mg a 100 mg por dia., Mais recentemente, tem sido sugerido que a naltrexona em dose baixa pode ser utilizada para o tratamento da dor crónica, de forma não legalizada, numa dose muito mais baixa: 0, 5 mg a 4, 5 mg/dia.Embora o mecanismo exacto seja desconhecido, acredita-se que nesta dose mais baixa, a naltrexona actua como modulador glial/imunocelular, o que diminui a dor ajudando a reduzir a inflamação.9, 10

neste caso retrospectivo, os autores discutem os resultados de pacientes que tomam RDN uma vez por dia para o tratamento da dor crónica.,

A apresentação do caso

No mundo Real é apresentada evidência de 16 doentes que tomaram LDN prescrita durante 1 a 6 meses e que foram considerados respondedores à LDN (LDN-R) ou respondedores à LDN-parcial (LDN-PR) (Ver Tabela I). Dez pacientes eram do sexo feminino( de 28 a 83 anos); seis eram do sexo masculino (de 51 a 89 anos) e, excluindo dois anómalos mais jovens de 28 e 34 anos, a Idade Média era de cerca de 70 anos.,

a maioria dos doentes relatou dor constante que teve um impacto negativo nas actividades da vida diária (SDA) e da qualidade de vida, incluindo incapacidade de prosseguir actividades como tarefas domésticas, caminhar ou sentar durante um longo período de tempo. Foi relatado que a intensidade da dor aumentou ao longo do dia. todas as queixas principais dos doentes foram notificadas como afectando as regiões cervical e/ou lombar, anca e / ou sacroilíaco, ou uma combinação destas localizações., A radiação de dor nos braços/ombros / maxilar foi comum em doentes que apresentavam dor na coluna cervical, e a dor que irradiava para as pernas ou difusamente para a parte inferior das costas foi comum em doentes com Anca, coluna lombar e SI. Os códigos específicos da ICD-10 para os doentes neste estudo incluíram os códigos para escoliose, radiculopatia, degeneração do disco intervertebral, mialgia, espondilólise, cervicalgia, estenose, neuropatia, artrite, entesopatia espinal, esclerose múltipla e osteoartrite. Os antecedentes médicos e familiares passados não foram considerados pertinentes para os resultados do estudo.,uma vez que os doentes neste estudo estavam a receber cuidados com uma prática de controlo da dor interventiva, muitos tinham sido previamente submetidos a procedimentos de dor interventiva, incluindo injecções de esteróides, injecções de ponto de desencadeamento e injecções de plasma rico em plaquetas (PRP), bem como bloqueios nervosos e ablação de radiofrequência na(s) Área (s) afectada (s).

durante o período de observação, muitos doentes estavam a tomar e/ou continuaram a tomar vários outros medicamentos para a dor, tais como gabapentina, ciclobenzaprina, naproxeno, tramadol, ibuprofeno, Tylenol, etc.,, que estavam a proporcionar alívio insuficiente ou a causar efeitos secundários indesejáveis. Como resultado destas falências relativas do tratamento, foi oferecido tratamento aos doentes com RDN.

Gestão e resultados

durante o período de observação de seis meses, um total de 35 doentes recebeu prescrições para dose baixa de naltrexona. Dos 35 doentes medicados com LDN, 16 continuaram a utilizar LDN devido a melhorias na dor e/ou função. Os doentes que receberam 50% ou melhor alívio na sua dor crónica foram considerados respondedores à LDN (LDN-R)., Os doentes que não responderam a 50% ao alívio da dor, mas que optaram por continuar a RDN devido à percepção de melhoria da qualidade de vida em resultado da ingestão de LDN, foram considerados respondedores parciais (LDN-PR).

de 35 doentes que receberam receitas de LDN, 10 foram considerados LDN-R, enquanto 6 foram considerados LDN-PR. A taxa de resposta (número total de prescrições LDN ÷ número de respondedores LDN + respondedores parciais) foi de 46%., Dezenove dos 35 doentes interromperam a utilização da RDN e foram determinados como não respondedores (LDN-NR), quer devido a não receberem qualquer melhoria, quer devido a não sofrerem efeitos secundários indesejáveis, tais como jitteriness ou insónia. A figura 1 mostra a distribuição dos pacientes em cada categoria.

Todos os doentes durante o período de observação receberam um formulário impresso de informação e instrução relativo à utilização de RDN no tratamento da dor crónica., Além de instruções escritas, os pacientes foram aconselhados a usar apenas LDN se isso estava causando efeitos colaterais “zero a mínimos”, e para interromper a medicação se quaisquer efeitos colaterais desagradáveis ocorreram. Foi utilizada uma abordagem” baixa e lenta “da titulação da dose de LDN, e os doentes foram verbalmente aconselhados a dizer que, face à terapêutica com LDN,” mais não é necessariamente melhor.”As receitas iniciais foram enviadas eletronicamente para uma farmácia composta da escolha do paciente. A naltrexona não é uma substância inventariada e um médico não exige um número DEA para a prescrever.,foram fornecidos aos doentes

uma quantidade inicial de 90 a 120 comprimidos de 1, 5 mg de naltrexona. Os doentes que não encontraram alívio com doses baixas de opióides (MME

20 mg por dia) foram aconselhados a interromper os opióides durante pelo menos 1 a 2 semanas antes de iniciarem a RDN., Pacientes que estavam tomando dose mínima tramadol (<100 mg/dia) foram avisados de que eles não precisam interromper o tramadol antes da instituição da terapia LDN, porque de tramadol baixa afinidade (de 6.000 vezes menos do que a morfina) para o mu receptor, e apenas parcial inibição pela naloxona.Todos os doentes, incluindo os doentes a tomar tramadol, foram avisados de que se poderia desenvolver uma síndrome de abstinência se a LDN e os opióides fossem tomados simultaneamente, devido ao mecanismo de acção da naltrexona.9, 12

alguns doentes que notaram melhorias iniciais na dor com 0, 75 mg a 1.,Pedido de dose inicial de 5 mg para acelerar o esquema de titulação. O clínico, numa base caso a caso, aprovou isto, no entanto, os doentes foram lembrados de que doses mais baixas de LDN poderiam ser tão eficazes quanto ou mais eficazes do que doses mais elevadas. Nenhum doente durante o período de observação tomou mais de 4, 5 mg/dia.os dados de acompanhamento foram recolhidos durante o acompanhamento de rotina ou por telefone. Os doentes considerados como RDN-NR não estiveram envolvidos em novos questionamentos. Das LDN-R e LDN-PR, 25% começaram a tomar 0, 75 mg de LDN uma vez por dia no primeiro dia, 69% tomaram 1, 5 mg no primeiro dia, e 6% tomaram 4.,5 mg no primeiro dia. Oitenta e oito por cento destes doentes aumentaram a sua dose durante um período compreendido entre 1 semana e 1 mês para chegarem a uma dose estável de 4, 5 mg por dia, e 13% estabeleceram-se com uma dose de 3 mg por dia. Todas as doses foram administradas uma vez ao dia. Os efeitos secundários observados por estes doentes durante o período de observação incluíram insónia (6%), cansaço (6%), afrontamentos (6%) e possível aumento da enxaqueca (6%), no entanto, 75% dos doentes não referiram quaisquer efeitos secundários. Como resultado da auto-notificação dos efeitos secundários pelo doente, recomendamos agora que os doentes administrem LDN uma vez por dia de manhã.,durante a visita de acompanhamento de rotina, foi solicitado aos doentes com

que avaliassem o seu grau perceptível de alívio da dor a partir da RDN utilizando um questionário PGIC modificado.A Figura 2 mostra um resumo das respostas dos pacientes à pergunta, “comparado com Antes de você começar a LDN, quanto melhor você se sente depois de tomar LDN?”Esta pergunta foi feita por um assistente médico na visita de acompanhamento, ou pelo Assistente de pesquisa via telefone se o paciente não estava programado para uma visita de acompanhamento durante o período de observação. A figura 3 mostra a percepção de melhoria em relação à linha de base.,

um doente foi categorizado como um respondedor LDN (LDN–R) Se relataram alívio de 50% ou melhor. Os doentes do grupo RDN–R notificaram um alívio médio da dor de aproximadamente 77%. A figura 3 resume o grau de alívio da dor em doentes com RDN–R. Em alguns casos, os doentes incluídos na categoria LDN–PR sentiram ainda de forma muito forte e positiva o impacto da RDN na sua qualidade de vida e optaram por continuar a tomar LDN., como exemplo, um doente com LDN-PR relatou apenas um alívio de 20% no alívio da dor, mas afirmou que a quantidade de alívio que a LDN proporciona estava a ajudá-la em termos de funcionamento do dia-a-dia a um nível suficientemente significativo que optou por continuar a terapêutica com RDN. Outros exemplos de melhorias funcionais observado por LDN–R e LDN–PR pacientes são observados na Tabela II.

Discussão

Há pouco clínica de relatórios disponíveis sobre a segurança, eficácia, e “how-to-use” de muitos atualmente disponíveis terapias alternativas., Isso resulta em muitos pacientes que recorrem ao uso de OTC, suplementos “herbais” e “naturais” sem orientação médica profissional, e muitas vezes sem qualquer benefício clínico. Enquanto o dano físico pode não ocorrer frequentemente como resultado desta prática, dano financeiro sutil pode ocorrer, uma vez que muitas terapias “alternativas” são caras, muitas vezes custando aos pacientes centenas de dólares por mês.

Existe uma falta geral de conhecimento sobre a utilização de dose baixa de naltrexona no tratamento da dor crónica.,dois fatores significativos que contribuem para a utilidade e eficácia tanto de medicamentos genéricos de prescrição quanto de medicamentos OTC são custos e potência fora do bolso. Embora as receitas para a RDN não sejam normalmente cobertas por planos de drogas comerciais e federais, o custo médio mensal de US $16 a US $20 foi considerado acessível (ver Figura 4) pela maioria dos pacientes no estudo apresentado, bem como estudos publicados anteriormente.,Atualmente, a terapia RDN requer a formulação de um farmacêutico composto, sujeito a regulamentos federais e estaduais e capaz de realizar estudos intermitentes de potência e esterilidade sobre os medicamentos que estão sendo preparados para os pacientes.

o mecanismo de Acção potencial da RDN tem sido discutido na literatura (ver também, “naltrexona como um tratamento alternativo para a síndrome da fadiga crónica”, página seguinte); uma análise aprofundada da MOA da RDN está para além do âmbito desta apresentação da série de casos.,9,10 uma teoria é que a LDN atua como um” modulador glial/célula imune”, e neste sentido pode explicar por que a medicação parecia ter um benefício particular para os pacientes que sofrem com um componente mais” neuropático ” para a sua dor. Além disso, foi interessante notar que alguns pacientes que estavam recebendo menos de 50% de alívio optaram por permanecer em LDN, uma vez que estava melhorando a tolerância à atividade e os níveis generalizados de energia.,”A percepção do benefício nos pacientes que recebem menos de 50% de alívio Global é consistente com modelos de dor pós-cirúrgica, onde melhorias de 33% são geralmente consideradas clinicamente significativas. Nossa impressão é que os pacientes esperam muito menos de 100% de alívio para considerar o tratamento com LDN “bem sucedido.”15,16 ao aconselhar os pacientes, achámos importante estabelecer expectativas realistas no início da terapia, afirmando especificamente que a RDN não é uma panaceia, e que falha em mais casos do que funciona., Nesta coorte, no entanto, descobrimos que para os pacientes RDN–R o grau de alívio era muito elevado.limitações

limitações

Esta foi uma série de casos não aleatorizados, retrospectivos, não cegos, numa coorte limitada de doentes que sofrem de uma variedade de condições de dor. A generalizada natureza do nosso estudo pode ser visto como um “pro” e “con.” Se a investigação futura, pretende “desmistificar LDN”, em seguida, a aplicabilidade de LDN, em várias condições médicas podem ser sugeridas pela heterogeneidade da coorte do estudo apresentado., A duração limitada do período de observação pode ser considerada negativa. Nem todos os doentes com RDN-R estavam a tomar RDN há 6 meses. Assim, alguns destes doentes podem ter tido um efeito placebo. Se o período de observação fosse mais longo, o efeito placebo seria provavelmente menos de um factor.adicionalmente, os tipos de patologia/dor tratados com LDN neste estudo foram bastante variados. No entanto, a aplicação liberal das prescrições de LDN em muitos estados patológicos de dor foi intencional e não deve necessariamente ser vista como um negativo., Em outras palavras, há muito poucas contra-indicações para tentar LDN em pacientes que sofrem de quase qualquer tipo de dor, desde que o paciente não está tomando qualquer forma de opiáceos, e não tem qualquer outra contra-indicação para o uso de LDN (alergias, pneumonia, insuficiência hepática ou moderada a grave, insuficiência renal) antes da instituição de LDN. Uma amostra maior e critérios de seleção mais específicos do ICD-10 ajudariam a clarificar as indicações e a eficácia desta forma de terapia.,

para estudar melhor o funcionamento da RDN e para que condições específicas é mais adequada, a coorte deve ser mais precisa e devem ser realizados estudos prospectivos, em dupla ocultação, controlados com placebo. Uma vez que a RDN está a ser prescrita fora do rótulo e é genérica, é pouco provável o patrocínio de um grande estudo aleatorizado, em dupla ocultação e controlado por placebo. Por conseguinte, poderá ser necessário obter mais conhecimentos sobre a MOA, dosagem e eficácia da LDN a partir de relatórios clínicos adicionais que documentem “evidência do mundo real” em oposição a um ensaio clínico definitivo.,

resumo

RDN é um baixo risco, baixo custo e simples de usar medicação que pode ser uma opção viável de tratamento não opióide para o tratamento da dor crónica. Apesar destes atributos clínicos positivos, falta consciência profissional e pública sobre a utilização da RDN, não tendo ocorrido uma adopção generalizada da RDN para o tratamento da dor crónica. Especialmente no estabelecimento de um sistema de cuidados de saúde onde cada vez mais a carga financeira dos cuidados está a ser colocada sobre os ombros dos doentes, são necessárias alternativas seguras e de baixo custo para o tratamento da dor., Além disso, no cenário de documentários recentes destacando a falta de consistência em preparações de medicamentos genéricos fabricados no estrangeiro, são necessárias fontes para medicamentos confiáveis e consistentes de prescrição. Farmácias compostas que são capazes de fabricar com precisão medicamentos compostos prescrição com potências consistentes será um aliado para ambos os pacientes e médicos., Finalmente, apesar de a LDN não proporcionar uma redução clinicamente significativa da dor para uma grande percentagem de pacientes que a experimentam, descobrimos que os pacientes da categoria RDN–R tendem a relatar um alto grau de alívio da dor, espontaneamente descrito por alguns pacientes como sendo “milagroso”.”*