AMA Journal of Ethics (Português)

casos em que uma família deve fazer difíceis, decisões de vida e morte para um ente querido são sempre complicadas-tanto para os tomadores de decisão e para a equipe médica. Os membros da família, muitas vezes chegando à situação com visões imprecisas ou irrealistas sobre o que a medicina moderna pode alcançar, lutam para entender conceitos médicos desconhecidos e assustadores, ao mesmo tempo lidando com culpa, estresse e dor., Os membros da equipe de saúde freqüentemente se encontram navegando em dinâmicas familiares potencialmente voláteis, enquanto tentam fazer o seu melhor para um paciente que é pego em uma área cinzenta médica.o papel de um neurologista nestas circunstâncias é fornecer o máximo de informações de prognóstico possível para ajudar a orientar as decisões tanto da família quanto da equipe médica. A informação atempada e precisa pode ser a chave para evitar mal-entendidos e ansiedade e para promover uma decisão com a qual todos se sintam confortáveis., Um neurologista avalia a situação examinando o paciente, inicialmente e ao longo do tempo, para comportamentos e reflexos que sugerem ou portam a consciência e outras funções cerebrais superiores e usa essa informação para prognosticar o curso médico do paciente.a consciência e o Coma são definidos como uma” consciência do eu e do Ambiente”, embora os limites da consciência e como determinar definitivamente a sua presença ainda sejam debatidos nas comunidades neurocientíficas, bioéticas e filosóficas ., Coma é definido como “unarousable unresponsiveness”, ou “a ausência de qualquer resposta psicologicamente compreensível ao estímulo externo ou necessidade interior” . Dada a ambiguidade dessas definições e a dificuldade em determinar a consciência, muitos médicos evitam usar esses termos completamente e em vez disso descrevem o comportamento do paciente.o Coma não é um estado permanente, e os doentes em coma que não morrem começam a acordar dentro de várias semanas, independentemente da gravidade da lesão cerebral subjacente ., Alguns pacientes podem abrir os olhos e demonstrar movimento limitado sem nunca recuperar a consciência ou atingir um funcionamento mental mais elevado. O termo para esta condição é estado vegetativo persistente, e estes pacientes podem sobreviver por décadas sem nunca melhorar neurologicamente .

Coma hipóxico-isquémico

o caso do Sr. Abdullah apresenta um doente em estado de comatose como resultado de uma paragem cardíaca, uma causa de coma hipóxico-isquémico, uma condição com muitas etiologias, todas as quais levam a danos no tecido cerebral por falta de oxigénio., A paragem cardíaca provoca a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, o que produz perda de consciência em 6 segundos . Se o oxigênio for restaurado imediatamente, a consciência pode retornar em segundos a minutos. Dois minutos de anoxia podem causar danos focais. Se a anoxia durar mais de 4 minutos, as células cerebrais começam a perder-se permanentemente . Quando a anoxia isquémica dura mais de 10 minutos, a maioria dos doentes não recupera a consciência . A fisiopatologia da morte celular hipóxica-isquêmica é que, como os neurônios são privados de oxigênio, as proteínas e eletrólitos necessários para manter os potenciais de membrana (I.,E., carga elétrica dentro da membrana celular em relação à do fluido logo fora da membrana) são esgotados, fazendo com que a célula despolarizar e o corpo celular inchar. O inchaço resulta em danos irreversíveis no conteúdo da célula, iniciando autólise celular .há vinte e cinco anos, os médicos tinham pouca experiência para ajudar a orientar as famílias dos pacientes em coma na tomada de decisões ., Em 1985, reconhecendo a necessidade de famílias e médicos de cuidados críticos para uma ferramenta de prognóstico precisa e útil para pacientes em coma hipóxico-isquêmico, David E. Levy, MD, e seus colegas no Hospital de Nova York-Cornell Medical Center se aproveitou de novas ferramentas estatísticas e um conjunto de dados grande e existente para criar diretrizes agora chamadas de critérios de Levy. Os critérios prevêem o resultado neurológico a longo prazo de um doente nos primeiros dias após paragem cardíaca .,Levy e sua equipe analisaram 210 pacientes em coma após eventos hipóxicos-isquêmicos, realizando exames neurológicos no primeiro dia e em intervalos até 14 dias após o início do coma. Os doentes foram então seguidos durante 1 ano para registar os seus resultados, que variaram desde coma contínuo até à morte (desde condições relacionadas com o cérebro ou não – cérebro) até à recuperação dos níveis anteriores de função. Usando uma nova análise estatística e Algoritmo, os autores criaram uma árvore que previu o melhor estado funcional no primeiro ano com base em resultados de exame precoce., Os seus resultados estão resumidos na tabela 1. De notar, os investigadores descobriram que nem a idade do paciente, nem o sexo, nem a etiologia do coma tiveram um impacto significativo na probabilidade de recuperação do paciente .,após a publicação dos critérios de Cobrança, os médicos poderiam fornecer informações prognósticas mais precisas para famílias de pacientes com isquemia cerebral após paragem cardíaca, mas até recentemente havia pouco que poderia ser feito terapeuticamente para esses pacientes, além de tratar patologias subjacentes, manter a respiração e circulação, e fornecer outros cuidados de suporte., Em 2002, no entanto, dois estudos foram publicados, mostrando que os pacientes que foram feitas hipotérmicos (a uma temperatura entre 32 graus e 34 graus Celsius) por 12 a 24 horas após a ressuscitação após a prisão, devido a fibrilação ventricular tiveram significativamente melhor a longo prazo resultados neurológicos do que os pacientes que foram mantidos normothermic ., Desconhece-se o mecanismo preciso pelo qual o arrefecimento beneficia os doentes, mas pensa-se que está relacionado com a diminuição do consumo de oxigénio cerebral, a inibição dos neurotransmissores excitatórios e a redução dos efeitos nocivos dos radicais livres e da acidose intracelular .

em 2005, hipotermia após paragem cardíaca foi adicionada às diretrizes da American Heart Association para cuidados pós-ressuscitação, mas a adoção deste protocolo tem sido em grande parte limitada a grandes centros acadêmicos e hospitais de cuidados terciários ., As razões para este atraso incluem a complexidade do protocolo, que exige caros equipamentos de refrigeração, de formação especializada para os médicos, enfermeiros, e pessoal de apoio, e a formação de uma equipe multidisciplinar, composta de médicos de emergência, cardiologistas, neurologistas, e intensivistas têm. A hipotermia terapêutica pode proporcionar benefícios reais a alguns pacientes e representa a primeira terapia comprovada para prevenir danos cerebrais após paragem cardíaca.para Mr., Abdullah e sua família, o neurologista pode melhor contribuir fazendo vários exames neurológicos cuidadosos ao longo do tempo e usando sua própria experiência e os resultados históricos literatura, incluindo os critérios de Levy, para dar à família do paciente a melhor informação sobre a sua chance de recuperação significativa. A investigação no domínio das intervenções pós-anóxicas está em curso e, num futuro próximo, esperamos poder oferecer a estes doentes terapias cientificamente comprovadas, para além dos nossos melhores esforços de prognóstico.,