antes de explicar as diferenças entre planos de saúde de associação totalmente segurados e auto-segurados, é necessário definir as condições com que estamos lidando. Tanto o “seguro completo” como o “seguro próprio” estão relacionados com o financiamento de reclamações médicas feitas pelos participantes do plano. “Seguro-próprio” é o modelo tradicional de financiamento em que uma companhia de seguros terceira assume o risco financeiro de pagar indemnizações médicas em troca de prémios que lhe são pagos., Seguro próprio, também conhecido como “autofinanciado”, mantém o risco de pagar reclamações médicas e opera o plano de saúde por conta própria ou através da assistência de vendedores como administradores de terceiros (TPA). Esta última seria a prática operacional mais comum, excepto para o maior dos empregadores.,as principais diferenças entre os planos de saúde das associações seguradas por conta própria e por conta própria dividem-se em seis categorias principais: seguro pode levar mais tempo para implementar., Isto porque os planos totalmente segurados não só transferem o risco financeiro para o pagamento de reclamações médicas para uma companhia de seguros, mas também transferem o desempenho das operações diárias do plano de saúde também. Um plano de auto-seguro normalmente precisa vetar e envolver vários fornecedores de terceiros para realizar essas operações, porque a associação não tem experiência em áreas como gestão de reclamações e conformidade.,apesar de tanto os planos de seguro completo como os planos de seguro próprio que se qualificam como grandes grupos poderem poupar dinheiro em comparação com os planos de saúde no pequeno grupo e nos mercados individuais, os planos de seguro próprio podem trazer poupanças adicionais. Estas poupanças potenciais estão relacionadas com o facto de os planos de seguro próprio poderem ter menos necessidades de benefícios, não pagarem os lucros de uma companhia de seguros e poderem ser capazes de reduzir os custos administrativos do plano.,os planos de seguro completo que dependem de companhias de seguros podem ainda achar que não podem personalizar os benefícios da forma que preferirem. Os planos de seguro próprio, em contraste, têm maior controle sobre a concepção de benefícios para os seus planos de Saúde Associação.a associação e os seus participantes pagam mensalmente as suas obrigações de prémio à companhia de seguros de saúde, independentemente do nível de sinistros médicos. Os prémios de seguro completo são normalmente fixados por um ano.,os planos de seguro próprio, pelo contrário, pagam indemnizações médicas à medida que ocorrem. Isto pode melhorar o fluxo de caixa, mas ainda há a possibilidade de volatilidade de sinistros entre os membros (ver os comentários sobre o seguro “stop loss” na próxima seção) que pode afetar o fluxo de caixa.tal como mencionado anteriormente, o risco financeiro associado ao pagamento de futuros sinistros médicos é transferido para uma companhia de seguros num plano de seguro completo, mantendo esse risco um plano de seguro próprio. No entanto, os planos de auto-seguro mitigar esse risco financeiro através do seguro “stop loss”., O seguro de perda de tempo cobre os sinistros médicos que excedam um montante pré-determinado durante um período de cobertura. Para mais informações sobre os diferentes tipos de seguro de perda de parada, consulte a seção “cobertura de perda de parada” no nosso artigo “O que é um plano de Saúde da Associação autofinanciado?”
regulamentos
apesar de estarem seguros por conta própria e seguros por conta própria serem ambos modelos para financiar um plano de seguro de saúde, podem ter regulamentos diferentes aplicados a eles. Em geral, os planos de saúde com seguro próprio são vistos como menos regulamentados do que os planos de saúde com seguro completo., No entanto, os requisitos regulamentares e de depósito variam de Estado para estado, de modo que as comparações específicas do estado são mais significativas do que as generalizações nacionais.uma das potenciais diferenças de regulamentação a nível do estado entre os planos de saúde seguros por conta própria e os planos de saúde totalmente seguros diz respeito às prestações obrigatórias. É possível que um estado mandate um benefício para a saúde para um plano de saúde totalmente seguro, mas exclui esse mandato para planos de saúde auto-seguros. Em tais cenários, o plano de saúde auto-seguro pode aumentar a sua potencial vantagem de poupança sobre o plano totalmente seguro se optar por não incluir o benefício., No entanto, na medida em que os planos de saúde da Associação são uma cobertura patrocinada pelo empregador para os trabalhadores, a ausência de um benefício importante pode ser rejeitada no interesse da satisfação e manutenção dos trabalhadores.