Avaliação e gestão de hipertensão primária

Introdução

a Hipertensão (alta pressão arterial (pa)) é um principal fator de risco modificável para o desenvolvimento de doença cardíaca coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, doença vascular periférica e doença renal; sua prevalência aumenta com a idade em ambos os sexos (Fundação Britânica do Coração, de 2012).,

O desenvolvimento de hipertensão é inevitável na maioria das pessoas à medida que envelhecem e, embora a causa é muitas vezes desconhecida (hipertensão primária), fatores genéticos, ambiente fetal, a obesidade, o sedentarismo, o tabagismo, a ingestão de álcool, a idade, o género, a etnia e a ingestão de sal têm sido ligados a ele (Kaplan, 2001)., Os três estágios da hipertensão são definidos como:

• Fase 1: clínica de pa ≥140/90 e subsequente ambulatorial BP de monitoramento (ABPM) ou em casa BP de monitoramento (HBPM) dia, em média ≥135/85
• Fase 2: clínica de pa ≥160/100 e subsequente ABPM ou HBPM média diurna 0f ≥150/95
• Grave: clínica sistólica pa ≥180 ou clínica pa diastólica ≥110 (Instituto Nacional de Saúde e de Cuidados de Excelência, de 2011).

BP é a pressão exercida pelo sangue nas paredes arteriais (Wilmore e Costil, 2008)., BP sistólica é a pressão exercida após a contração ventricular e reflete a carga de trabalho do coração, enquanto a BP diastólica é exercida durante o relaxamento ventricular e indica resistência periférica ao fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos (McArdle et al, 2007).a pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). Pa Normal (normotension) é uma pressão sistólica ≤120mmHg e diastólica ≤80mmHg; hipertensão é geralmente definida como pressão sistólica >140mmHg e diastólica >90mmHg (Madeira, 2005)., No entanto, Kaplan (2001) afirma que a condição é definida pelo risco de eventos clínicos adversos, tais como a presença de guarda-hipertrofia ventricular, retinopatia, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, dissecção aórtica e insuficiência renal.

diagnosticar a hipertensão é complicado pelo fenômeno da “síndrome da bata branca”, em que a tensão arterial é elevada quando medida na cirurgia de GP ou no hospital. NICE (2011) enfatiza a importância de uma gravação precisa da BP. A caixa 1 descreve os pontos-chave para a medição da BP.

o controlo da hipertensão

o controlo da hipertensão destina-se a prevenir danos nos órgãos, incluindo acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, e a reduzir o risco cardiovascular. As intervenções de estilo de vida e o tratamento farmacológico formam a pedra angular da terapia; a modificação do estilo de vida tem mostrado reduzir a BP em até 10mmHg (NICE, 2011).,

conselhos dietéticos

uma dieta elevada em gorduras saturadas e baixa em frutas e legumes verdes tem sido associada ao desenvolvimento da obesidade, doenças cardiovasculares e disfunção endotelial (Lopez-Garcia et al, 2004).

o endotélio (revestimento de vasos sanguíneos) desempenha um papel importante na prevenção de condições de longo prazo; danos endoteliais têm sido relacionados com o desenvolvimento de aterosclerose (espessamento das paredes arteriais) (Mensah, 2007).a obesidade pode aumentar o risco de hipertensão através da sobreativação do sistema nervoso simpático (Esler et al, 2006)., O aumento dos níveis do neurotransmissor noradrenalina reduz o fluxo sanguíneo para os rins, levando à activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, retenção de sódio e aumento da frequência cardíaca. A circulação do músculo esquelético é reduzida devido à vasoconstrição, sugerindo um aumento da resistência periférica; no entanto, a frequência cardíaca é relativamente pouco afectada (Esler et al, 2006). A obesidade também está associada a marcadores inflamatórios aumentados, em particular a proteína C-reativa, que pode levar a disfunção endotelial (Esler et al, 2006) e perfis lipídicos anormais.,

Halperin et al (2006) descobriram que níveis lipídicos elevados estavam independentemente associados a um maior risco de hipertensão e podiam estar presentes durante anos antes do seu início. Lípidos anormais podem danificar o endotélio, levando a uma diminuição da produção de óxido nítrico, um potente vasodilatador. Isto prejudica a capacidade de um vaso sanguíneo para relaxar e contrair, levando a um aumento da pressão arterial em repouso (Halperin et al, 2006).,

modificação dietética e outras intervenções de estilo de vida são cruciais na gestão da hipertensão e da pré-hipertensão para melhorar a função endotelial. Pode argumentar-se que os benefícios da modificação alimentar resultam não só da perda de peso, mas também dos efeitos antioxidantes das frutas e produtos hortícolas, que podem ajudar a proteger contra a disfunção endotelial.

Dauchet et al (2007) descobriu que uma dieta elevada em frutas e legumes estava associada a uma pressão sistólica e diastólica mais baixa., Verificou-se que a dieta para parar a hipertensão arterial (DASH), que é baixa em gordura e elevada em frutas e produtos hortícolas, reduz significativamente a pressão arterial em doentes com hipertensão sistólica de Estadio 1 (Moore et al, 2001) (caixa 2). No estudo de Moore et al, a pré-hipertensão foi definida como uma BP sistólica de 140-159mmHg e BP diastólica de <90mmHg. Os participantes foram aleatorizados para uma de três dietas, que eles concordaram em comer por 11 semanas; embora os números fossem baixos, os achados foram corroborados., Por exemplo, o primeiro teste, envolvendo 399 participantes, descobriu que a Dieta DASH foi eficaz na redução da BP em pessoas com síndrome metabólica (Lien et al, 2007).caixa 2.,

• Frutas
• Legumes
• Baixo teor de gordura produtos lácteos
• Peixe
• Aves
• grãos integrais e nozes
• Redução de porções de carnes vermelhas
• Reduzidas porções de açúcar, alimentos e bebidas adoçados com
• 3g de sódio por dia

A Dieta, Exercício e Perda de Peso de Intervenção Experimental (DEW-ELE também teve intervenções de estilo de vida pode reduzir significativamente a BP (Miller et al, 2002), embora apenas 20 participantes concluída a intervenção, a dieta protocolo foi semelhante à dieta DASH, sugerindo que os resultados poderiam ser aplicáveis para a maior parte da população., Os participantes também foram prescritos 30-45 minutos de exercício supervisionado de intensidade moderada, como uma passadeira ou caminhadas três dias por semana. Aqueles no grupo de intervenção orvalho-IT perderam mais peso do que os controles (média 5,5 kg em comparação com 0,6 kg); no entanto, aqueles no estudo de Moore et al não perderam peso.Exercício

exercício

embora a modificação dietética seja importante no tratamento da hipertensão, os seus benefícios podem ser de curta duração se não forem realizados em conjunto com o exercício regular.,

Hu et al (2004) constatou que a actividade física regular estava associada a uma pressão arterial mais baixa, independentemente do Índice de massa corporal. Isto pode ser explicado pelos efeitos benéficos do exercício no sistema nervoso simpático, marcadores inflamatórios e perfil lipídico, levando a uma melhoria na função endotelial. Hambrecht et al (2003) encontrou exercício resultou em um aumento no óxido nítrico endotelial sintase, que está associado com uma melhoria na função endotelial. O óxido nítrico endotelial é um vasodilatador potente e a redução da produção está associada à disfunção endotelial.,

ingestão de sal

o ensaio DASH-sódico (Bray et al, 2004) encontrou uma ligação positiva entre a ingestão de sal e a hipertensão. A baixa ingestão de sal pode ser uma das razões pelas quais a Dieta DASH (ou qualquer dieta rica em frutas e legumes) é tão eficaz na redução da pressão arterial.o tabagismo é um factor de risco importante para a DCV, tendo sido demonstrado que aumenta os níveis de proteína C reactiva. É associado com um aumento no índice de BP sistólica tornozelo-braço (também conhecido como índice de pressão braquial do tornozelo, ABPI), que é um indicador de aterosclerose periférica (Cui et al, 2006).,o índice de pressão braquial do tornozelo é calculado dividindo a pressão arterial sistólica no tornozelo pela pressão arterial sistólica medida na artéria braquial.

Gestão farmacológica

enquanto as intervenções no estilo de vida são usadas no tratamento inicial da hipertensão, muitos doentes necessitarão de medicação para prevenir acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. NICE (2011) guidance on pharmacological management uses a step approach (Fig. 1).,inibidores da enzima de conversão da angiotensina

a escolha para o tratamento inicial da hipertensão em pessoas com idade inferior a 55 anos deve ser um inibidor da ECA ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II de baixo custo (ARB) se não for tolerado um inibidor da ECA.os inibidores da ECA inibem a conversão da angiotensina I em angiotensina II pela ECA (Greenstein e Gould, 2004a). Isto resulta em vasodilatação através de um aumento dos níveis de bradiquinina, um peptídeo que faz com que os vasos sanguíneos dilatem e a pressão arterial diminuam, portanto., Os inibidores da ECA também afectam a produção da hormona aldosterona, que regula o equilíbrio da água e dos electrólitos, conduzindo a um aumento na excreção de sódio e água e à diminuição da pressão arterial. Além disso, eles reduzem o volume de acidente vascular cerebral e o débito cardíaco, levando a uma redução da pressão arterial.no ensaio de prevenção de resultados cardíacos, a administração do inibidor da ECA ramipril reduziu a morbilidade e mortalidade cardiovasculares., Um sub-estudo do ensaio sugere que isto foi conseguido reduzindo 24 horas a BP ambulatória-e especialmente a BP noturna – indicando que o tempo de administração é importante (Svensson et al, 2001). Isto tem implicações para os enfermeiros que administram ramipril ou aconselham os pacientes sobre o seu tempo, como os achados de Svensson et al sugerem que é mais eficaz se tomado ao deitar. O Ramipril também demonstrou reduzir a hipertrofia ventricular (alargamento) (Lièvre et al, 1995), que tem sido associada a um risco aumentado de morte e ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.,

em doentes com idade superior a 55 anos ou em doentes de origem africana ou caribenha de qualquer idade, os bloqueadores dos canais de cálcio são os primeiros fármacos de escolha. Este facto deve-se ao facto de se pensar que os níveis mais baixos de renina circulante em doentes de origem africana ou caribenha tornam os inibidores da ECA menos eficazes na redução da pressão arterial do que nos caucasianos.os bloqueadores dos canais de cálcio resultam na vasodilatação e na redução da resistência vascular periférica, inibindo o movimento de iões de cálcio nas células musculares das paredes arteriais (Greenstein e Gould, 2004a)., Se não for tolerado um bloqueador dos canais de cálcio, deve utilizar-se um diurético tiazídico; estes também são recomendados para a hipertensão resistente, utilizados em combinação com inibidores da ECA e bloqueadores dos canais de cálcio. Os diuréticos tiazídicos reduzem o volume sanguíneo, impedindo a absorção de sódio pelos rins (Greenstein e Gould, 2004b); têm também um efeito vasodilatador, reduzindo assim a resistência vascular periférica e reduzindo a pressão arterial.,os Beta-bloqueadores já não são recomendados como tratamento de primeira linha para a hipertensão, mas podem ser considerados em doentes mais jovens e em mulheres em idade fértil (NICE, 2011).

Conclusão

o tratamento Farmacológico da hipertensão, o que reduz a BP alterando a resistência vascular periférica e o débito cardíaco, é uma parte fundamental de gerir a doença, mas os pacientes podem precisar de uma combinação de medicamentos. A modificação do estilo de vida é igualmente importante; é necessária uma abordagem holística., A atividade física Regular e uma dieta que é alta em frutas e legumes, e baixo em gordura e alimentos/bebidas açucarados, melhora a função endotelial e baixa a pressão arterial.ambos os aspectos da Gestão envolvem trabalhar em parceria com o paciente, utilizando a definição de objectivos e afastando-se de uma abordagem paternalista., modificável fator de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular