Prevalência, Diagnóstico e Tratamento de Hipogonadismo na Prática de Cuidados Primários
por Culley C. Carson III, MD
o Hipogonadismo é definido como deficiente ou ausente macho função gonadal, que resulta em insuficiência de a secreção de testosterona., O hipogonadismo pode ser primário devido a insuficiência testicular, ou secundário devido à disfunção do eixo hipotalâmico-hipofisário, resultando na produção ou libertação de testosterona insuficiente para manter as funções e sistemas dependentes de testosterona. O hipogonadismo também pode resultar de uma combinação de insuficiência testicular e disfunção do eixo hipotalâmico-hipófise.
Hipogonadismo afeta cerca de 4 a 5 milhões de homens nos Estados Unidos, e embora possa ocorrer em homens de qualquer idade, baixos níveis de testosterona são especialmente comuns em homens mais velhos., Mais de 60% dos homens com mais de 65 anos têm níveis de testosterona livres abaixo dos valores normais dos homens com idades compreendidas entre os 30 e os 35 anos. Estudos sugerem que o hipogonadismo em homens adultos é frequentemente subdiagnostizado e sub-tratado. Isso pode ser porque os sintomas são facilmente atribuídos ao envelhecimento ou outras causas médicas, ou ignorados por pacientes e médicos. Na verdade, apenas cerca de 5% dos homens hipogonadais recebem substituição de testosterona. Alguns especialistas também acreditam que precisamos reavaliar os níveis de testosterona normal e diminuir o corte de diagnóstico para hipogonadismo., Ao fazer isso, muitos pacientes que agora consideramos ser “baixo – normal” provavelmente seriam considerados candidatos para a substituição de androgênios.sinais e sintomas de hipogonadismo a baixa testosterona, ou hipogonadismo masculino, está associada a uma série de sinais e sintomas, mais notavelmente perda de libido e disfunção eréctil (ED). Outros sinais de baixa testosterona incluem sintomas depressivos, diminuição das capacidades cognitivas, irritabilidade e letargia ou perda de energia. A testosterona endógena deficiente também tem efeitos negativos na massa óssea e é um factor de risco significativo para a osteoporose no homem., A diminuição progressiva da massa muscular e da força muscular e disfunção testicular, muitas vezes resultando em diminuição da produção de esperma, também estão associados a baixos níveis de testosterona.um doente mais jovem pode ter hipogonadismo puro como um acontecimento primário, enquanto um homem mais velho pode ter um declínio relacionado com a idade na produção de testosterona que faz parte do seu perfil ED. No entanto, como tanto ED quanto perda de libido são marcas de hipogonadismo, qualquer paciente que se apresente com ED deve ter um perfil hormonal básico para determinar se ele tem baixa testosterona., Os tratamentos para normalizar a testosterona não só podem melhorar a libido, o nível de energia e o potencial para ter ereções normais, mas também podem melhorar a resposta ao sildenafil, se este for considerado o tratamento apropriado.
despiste de hipogonadismo um teste de rastreio barato e fiável para hipogonadismo é um nível sérico de testosterona total matinal, que mede a testosterona livre e a testosterona ligada às proteínas. Recomenda-se uma amostra matinal, porque os níveis de testosterona demonstram um padrão diurno em que o nível mais elevado é atingido nas primeiras horas da manhã., Os valores da testosterona matinal <300 ng/dL (10, 4 nmol / L) sugerem hipogonadismo e devem ser confirmados por um segundo ensaio.se um doseamento repetido confirmar níveis baixos de testosterona, deve medir-se a hormona luteinizante (LH) para determinar se a causa é primária ou secundária. Níveis de LH
2 ng / mL sugerem uma lesão hipotalâmica (adenoma da hipófise, trauma, etc.), enquanto que os níveis de LH
10 ng/mL indicam insuficiência testicular primária., Os níveis dentro do intervalo normal sugerem uma resposta hipotalâmica diminuída, relacionada com a idade, à diminuição dos níveis de testosterona. Além disso, a prolactina sérica também deve ser medida para excluir a presença de um tumor pituitário.
na nossa instituição também estamos actualmente a medir os níveis de de dehidroepiandrosterona (DHEA) e dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Alguns investigadores acreditam que substituir DHEA em pacientes com baixo libidos e testosterona normal ou borderline é um componente importante do tratamento para restaurar o desejo sexual e desempenho., Embora sejam necessários estudos clínicos controlados para confirmar esta abordagem, há evidências crescentes de que a DHEA pode desempenhar um papel importante no tratamento da disfunção sexual masculina.o questionário ADAM, além de testes laboratoriais e um exame físico cuidadoso, também foi desenvolvido um breve instrumento de rastreio para ajudar no diagnóstico de hipogonadismo. Investigadores em St., A Universidade de Louis criou a deficiência de androgênio no questionário de Envelhecimento Masculino (ADAM), que tem sido mostrado ser um instrumento altamente sensível (88%), mas com baixa especificidade (66%), em grande parte devido a questões que identificam pacientes com depressão. No entanto, como muitos homens com hipogonadismo não procuram atenção médica, instrumentos como o questionário ADAM podem ser uma forma útil de rastrear os sintomas clínicos de deficiência de androgênio. Uma vez confirmada a deficiência de testosterona, consideramos a terapêutica de substituição de testosterona.,o objetivo da terapêutica de substituição de testosterona é fornecer e manter um nível normal de testosterona, restaurando assim a libido e melhorando a função eréctil; melhorando o humor e proporcionando uma sensação de bem-estar; diminuindo a fadiga; e melhorando a massa corporal magra, força e resistência. Além disso, como o hipogonadismo é a causa mais comum de osteoporose nos homens, a substituição de testosterona pode melhorar a densidade óssea para ajudar a prevenir esta doença e complicações relacionadas.,
contra-indicações o tratamento com testosterona pode estimular o crescimento tumoral em cancros androgénicos dependentes e é portanto contra-indicado em homens com cancro da mama ou da próstata. Alguns especialistas acreditam, no entanto, que ele pode ser usado judiciosamente em homens que são curados do câncer de próstata quando os benefícios claramente superam os riscos.é importante salientar que a terapêutica hormonal não provoca cancro da próstata. No entanto, se um paciente já tem células de câncer de próstata, pode aumentar a taxa de crescimento desse câncer. Assim, precisamos monitorar os pacientes de perto para o câncer de próstata., Consequentemente, deve ser realizado um exame completo da mama e da próstata na consulta inicial e nas consultas de acompanhamento em doentes em terapêutica com testosterona. Recomenda-se um exame digital rectal e medições de base e seguimento dos níveis de APs para homens mais velhos com risco aumentado de cancro da próstata.para além das contra-indicações absolutas, as contra-indicações relativas para a substituição da testosterona são apneia do sono e hipertrofia prostática benigna (BPH)., Alguns especialistas acreditam que níveis elevados de colesterol e anormalidades hematológicas também devem ser consideradas contra-indicações relativas à terapia hormonal.existem várias opções de tratamento para a substituição de testosterona, incluindo preparações orais de derivados de testosterona; injecções intramusculares de ésteres de testosterona de acção prolongada; sistemas transdérmicos aplicados no escroto ou noutras áreas do corpo (por exemplo, braços superiores, pernas, abdómen ou costas); e um gel de testosterona recentemente aprovado de 1%. Cada método possui um perfil único como descrito abaixo.,
a forma clássica de substituição androgénica é a terapêutica por injecção utilizando uma das preparações de testosterona de acção prolongada, tais como o enantato de testosterona ou o cypionato de testosterona. Ambos os agentes têm sido amplamente utilizados por muitos anos e são o método mais rentável de substituição hormonal masculino. No entanto, ambas as preparações devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas e, embora sejam eficazes, não são fisiológicas. Os níveis de testosterona sobem para níveis supranormais aproximadamente 72 horas após a injecção e depois diminuem durante 14 a 21 dias., No dia 14 após a injecção, os níveis séricos de testosterona estão novamente abaixo do normal. Estes altos e baixos na testosterona sérica podem produzir alterações significativas do humor com flutuações perceptíveis na libido e no funcionamento sexual.as preparações orais de testosterona (metil testosteronas) disponíveis nos Estados Unidos resultam em níveis inaceitáveis de hepatotoxicidade e não devem ser utilizadas para a terapêutica de substituição da testosterona., Além disso, estes agentes orais têm efeitos androgénicos erráticos, uma vez que aumentam os níveis séricos dos metabolitos de testosterona em vez de produzirem verdadeiras elevações da testosterona.sistemas transdérmicos de testosterona e formulações de gel proporcionam relativa conveniência, bem como a libertação controlada de testosterona que mantém os níveis séricos dentro dos limites normais. Esta libertação controlada imita os padrões circadianos normais de secreção de testosterona e proporciona uma abordagem mais fisiológica para a substituição da testosterona através da produção de elevados níveis matinais da hormona.,o primeiro sistema de testosterona disponível foi aplicado ao escroto ao deitar. Embora tenha produzido efetivamente níveis fisiológicos de testosterona, teve a desvantagem de aumentar excessivamente os níveis de dihidrotestosterona, levantando preocupações sobre seus potenciais efeitos sobre a próstata. Além disso, o sistema escrotal necessitou de uma barba escrotal semanal e foi difícil para alguns doentes aplicar e manter no local durante 24 horas.estão agora disponíveis outros sistemas transdérmicos de testosterona. Estes sistemas são aplicados à noite na pele nos braços, Costas, Abdómen, parte superior das nádegas ou coxas., Produzem efectivamente níveis fisiológicos máximos de testosterona de manhã, medidos por métodos laboratoriais objectivos. No entanto, a desvantagem dos sistemas de testosterona não-icrotais é que muitos doentes sentem reacções dermatológicas no local do adesivo. Mesmo após o pré-tratamento com esteróides tópicos, alguns pacientes podem desenvolver dermatite grave e inaceitável, exigindo a interrupção do tratamento.o mais recente método de substituição andrógena transdérmica é testosterona gel 1%, que está disponível em pacotes de 2, 5 e 5 g., Os doentes são instruídos a aplicar gel de testosterona 1%, de preferência todas as manhãs, para limpar, secar, pele intacta nos ombros, braços superiores e/ou abdómen. O aumento da testosterona sérica produzida pelo gel pode ser monitorado de perto, permitindo-lhe restaurar com precisão a testosterona do paciente para o intervalo normal. Enquanto os sistemas de testosterona são aplicados à noite para acomodar a sua absorção lenta, o gel de testosterona é aplicado todas as manhãs após um duche, uma vez que é rapidamente absorvido em apenas 2 horas.,monitorização e Acompanhamento uma vez que um doente inicia a substituição hormonal, é criticamente importante ter visitas de acompanhamento regulares para monitorizar a dosagem e os efeitos secundários, dos quais a mais significativa está relacionada com preocupações sobre o cancro da próstata. Como observado anteriormente, embora a substituição da testosterona não cause câncer de próstata, ela pode aumentar a taxa de crescimento das células cancerígenas existentes. Mesmo com uma triagem cuidadosa, alguns pacientes podem ter células cancerosas ocultas que escapam à detecção., Como resultado, temos pacientes que voltam 4 a 8 semanas após iniciarem a terapia de reposição de testosterona e fazem um PSA para ver se eles tiveram uma mudança em relação aos valores basais. Também medimos os níveis de testosterona para confirmar que a sua dose é apropriada. Seguimo-los a cada 6 meses com um exame rectal, um exame de PSA e testosterona. A função hepática, a hemoglobina e os níveis de colesterol também são monitorizados de 6 em 6 meses. Se o APS aumentar, interrompemos a terapia e fazemos uma biópsia., Na eventualidade improvável de se encontrar cancro, este é tratado – e provavelmente mais cedo do que teria sido se o doente não estivesse a ser submetido a tratamento e monitorização cuidadosa. No entanto, é realmente muito raro que um paciente tenha problemas de câncer de próstata com qualquer uma dessas substituições.conclusões a terapêutica de substituição de testosterona pode devolver os níveis hormonais aos intervalos normais e ajudar a aliviar os sintomas associados ao hipogonadismo. Uma vez que os níveis de testosterona estão normalizados, podemos precisar de adicionar sildenafil ou outros tratamentos ao regime dos homens que experimentam ED., No entanto, a normalização da testosterona em primeiro lugar melhora muito a probabilidade de que o sildenafil ou outros tratamentos de ED sejam bem sucedidos.
Leituras Sugeridas
Arver S, Dobs AS, Meikle AW, et al. Melhoria da função sexual em homens com deficiência de testosterona tratados durante 1 ano com sistema transdérmico de testosterona melhorado por permeação. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.Basaria S. Dobs AS. Riscos versus benefícios da terapêutica com testosterona em homens idosos. Drogas & envelhecimento. 1999; 15:131-142.Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Resultados da substituição de testosterona a longo prazo em homens hipogonadais mais velhos: uma análise retrospectiva. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Efeitos longitudinais do envelhecimento nos níveis séricos de testosterona total e livre em homens saudáveis. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.Morales a, Heaton J, Carson CC III. Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J. Urol. 1999; 163:705-712.Tenover Jl. Terapêutica de substituição hormonal masculina, incluindo “andropausa”.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.