C. colite difficile terapia é limitada, mas eficaz

Clostridium difficile é um gram-positivo, anaeróbio bacilo que é um habitante normal do intestino flora microbiana em 5% dos adultos., É mais comumente parte da flora intestinal normal em bebês, como até 50% vai assintomaticamente abrigar C. difficile. Esta taxa diminui drasticamente após 12 meses de vida. C. O difficile pode, em determinadas circunstâncias, causar doença sintomática.

C. O difficile não faz parte da flora intestinal normal na maioria das crianças e adultos porque o seu crescimento é inibido por outros microrganismos microbianos, tais como Escherichia coli ou Bacteroides. Quando o equilíbrio normal dos numerosos organismos microbianos que habitam o intestino humano é alterado, uma oportunidade para C., é criado um problema para invadir o trato gastrointestinal. A utilização de antibióticos, particularmente orais e de largo espectro, cria essa oportunidade. O modo primário de transmissão é fecal-oral. A transmissão por fomites contaminados também é possível. C. esporos difficile podem permanecer viáveis por até cinco meses no ambiente. C. difficile está presente no solo e é onipresente no ambiente. As taxas de transporte de fezes aumentam significativamente em pacientes hospitalizados, como até 20% dos pacientes hospitalizados podem assintomaticamente abrigar C. difficile., A transmissão pode ocorrer dentro de uma instituição e resultar em doença em outros pacientes. Os esporos foram cultivados a partir do chão do hospital, Roupa de cama e casas de banho. A transmissão pessoa-a-pessoa também foi documentada em creches. Os factores de risco para a doença de C. difficile incluem o uso de antibióticos, o uso de certos medicamentos não antibióticos, nomeadamente vários agentes quimioterapêuticos (metotrexato, doxorubicina, cylcofosfamida ou fluorouracilo), alimentações tubulares ou outras manipulações que comprometem a flora intestinal normal.o espectro de infecções e doenças por C., o difficile pode incluir transporte assintomático ou megacólon tóxico e colite potencialmente fatal. Os sintomas normalmente começam uma a três semanas após o evento de precipitação, como o uso de antibióticos orais, mas podem ocorrer até seis semanas depois. A doença grave e com risco de vida é mais provável de ocorrer em crianças com neutropenia, doença inflamatória intestinal ou em lactentes com doença de Hirschsprung.a infecção por C. difficile e o desenvolvimento da doença dependem de vários factores, tais como a estirpe do organismo infectante e a presença de factores de risco no doente. Estirpes de C., o difficile pode diferir na sua virulência, uma vez que a infecção com algumas estirpes não é tão susceptível de resultar em doença sintomática como as estirpes toxigénicas mais elevadas. A produção de toxina e a doença clínica estão ausentes em aproximadamente 25% dos que têm C. fezes positivas para a cultura de difficile. Quando a infecção resulta em doença, a maioria irá experimentar diarréia aquosa ligeira a moderada. 10 a 15% podem progredir para diarreia com sangue com um processo inflamatório mais grave. C. difficile produz duas toxinas-toxina A, uma enterotoxina, e toxina B, uma citotoxina., Estas toxinas produzem uma resposta inflamatória dentro do tracto gastrointestinal levando à secreção de fluido, aumento da permeabilidade capilar e peristalsia, e potencialmente necrose do tecido, resultando em diarreia sangrenta e possivelmente perfuração e peritonite. C. toxinas difficile não causam doenças por invasão direta dos tecidos, mas se ligam aos receptores na mucosa colônica.quase qualquer antibiótico que perturbe a flora intestinal normal pode resultar em C. infecção e doença por difficile., No entanto, vários antibióticos estão mais frequentemente implicados: amoxicilina, amoxicilina – clavulanato (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporinas de segunda e terceira geração e clindamicina. Os antibióticos de largo espectro são mais comumente implicados, uma vez que são mais propensos a perturbar a flora intestinal normal. Antifúngicos também foram implicados, e surpreendentemente, até mesmo metronidazol e vancomicina (os agentes usados para tratar C. colite difficile) foram implicados.

a gravidade potencial da doença de C. difficile é mais uma razão pela qual os clínicos devem limitar a utilização de antibióticos., É importante considerar que a diarréia após o uso de um antibiótico oral nem sempre resulta de C. difficile, como cerca de 20% da diarréia associada a antibióticos não é devido a C. difficile. Diarreia após o uso de antibióticos é mais provável não é um resultado de C. infecção difficile e doença em ambulatório, em comparação com pacientes institucionalizados tratados com um antibiótico. O uso de um antibiótico também pode resultar em fezes soltas ou diarreia, alterando a flora intestinal normal. Porque C., difficile é mais provável de ser transmitida dentro do ambiente institucional, diarreia após o uso de antibióticos em um paciente institucionalizado é mais provável o resultado da infecção com C. difficile. Um diagnóstico preciso é importante para decisões de tratamento por várias razões: nem todas as estirpes C. difficile são virulentas e produzem toxina, C. difficile pode normalmente residir no intestino de alguns (sem causar doença) e uso de antibióticos pode resultar em alteração da flora intestinal e formação de fezes sem C. infecção difficile. Cultura para C., difficile in stool has a relatively low predictive value. É preferível o diagnóstico por testes de citotoxicidade nas fezes para detecção da presença de toxina.

metronidazol ou vancomicina

os tratamentos específicos de farmacoterapia para a doença de C. difficile são limitados; no entanto, os tratamentos são eficazes. Cerca de 25% dos pacientes responderão à interrupção do antibiótico ou medicamento ofensivo apenas, sem instituir terapia específica. Quando este é inadequado, metronidazol ou vancomicina pode ser usado. O metronidazol está bem estabelecido como tratamento de escolha.,o Comité Consultivo das práticas de controlo de infecções hospitalares da CDC recomenda a limitação da utilização da vancomicina à terapêutica de segunda linha para limitar o desenvolvimento e a propagação de enterococos resistentes à vancomicina (VRE) e Staphylococcus aureus resistentes à vancomicina (VRSA). O Livro Vermelho da AAP recomenda igualmente a limitação da vancomicina aos doentes que não respondem ao tratamento com metronidazol. Tanto o metronidazol como a vancomicina são igualmente eficazes no tratamento da doença de C. difficile, com taxas de eficácia demonstradas em ensaios clínicos controlados de 80% a 100%., Foram realizados ensaios controlados principalmente com indivíduos adultos, embora não existam razões significativas para crer que as taxas de eficácia em crianças seriam provavelmente diferentes. O tratamento com metronidazol ou vancomicina deve ser feito por via oral, uma vez que a administração oral resulta em níveis localmente elevados do fármaco e porque a doença de C. difficile afecta as funções fisiológicas locais. O metronidazol não está comercialmente disponível sob a forma de dosagem líquida, mas receitas de suspensão são facilmente encontradas. A vancomicina está disponível comercialmente sob a forma de dosagem líquida., Quando a administração oral é difícil ou inviável, alguns sugeriram a utilização de metronidazol IV, mas apenas quando usado concomitantemente com vancomicina administrada enteralmente (p.ex., perfusão cateter). Embora o metronidazol possa ser administrado por via intravenosa, a terapêutica oral é preferível, uma vez que a evidência da sua eficácia é maior com esta via de administração. Não há papel para o uso de vancomicina IV. A vancomicina não é absorvida sistemicamente de forma apreciável quando administrada por via oral; assim, não há papel para a monitorização dos níveis de concentração no sangue.algumas estirpes de C., o difficile demonstrou ser resistente ao metronidazol, embora seja pouco frequente (<5%). A vancomicina deve ser reservada a doentes que não respondam ao metronidazol (embora tal seja improvável), que sejam alérgicos ou intolerantes ao metronidazol (pode causar um sabor metálico desagradável e interagir com medicamentos contendo álcool) ou que estejam grávidas (primeiro trimestre)., O uso de metronidazol na gravidez é controverso, pois é rotulado como um medicamento da categoria de gravidez “B” e tem sido demonstrado por vários estudos como seguro quando usado no segundo terceiro trimestre de gravidez. O metronidazol é considerado pelo CDC como estando contra-indicado no primeiro trimestre de gravidez quando utilizado no tratamento da tricomoníase. A melhoria com a terapêutica com metronidazol ou vancomicina deve ser observada em 48 horas; a falência terapêutica não deve ser avaliada até ao dia 6 da terapêutica. Dez dias de tratamento é óptimo.agentes Antimotilidade não têm papel no tratamento de C., doença difficile, como o seu uso pode promover a retenção de toxinas e formação ileus. Uma vez que o tratamento com metronidazol ou vancomicina é tão eficaz, decisões alternativas de tratamento devem ser pouco frequentes. No entanto, as opções incluem bacitracina ou colestiramina (para ligar a toxina). A eficácia de nenhuma destas terapêuticas está bem documentada.são frequentes recidivas de C. infecções e doenças por difficile. Foram notificadas taxas de recaída até 33% em 1 a 6 semanas. A maioria das recidivas são reinfecção e não falha da terapia anterior., Podem ocorrer numerosas recidivas com algumas crianças e foram notificados até 20 episódios de recidiva. As recidivas geralmente não são mais graves do que as infecções anteriores. Algumas evidências sugerem que as recidivas são menos prováveis se episódios anteriores fossem tratados apenas com terapêutica de suporte. As recidivas podem ser devidas à sobrevivência de esporos ao longo de vários meses, com eventual germinação e produção de doenças. O metronidazol ou a vancomicina não reduzem eficazmente a sobrevivência dos esporos. Após o tratamento com C., doença difficile, é benéfico limitar o uso de antibióticos orais em geral, em uma tentativa de acelerar o desenvolvimento da flora intestinal normal, que é susceptível de reduzir as recidivas.quando ocorrem recidivas, estas devem ser tratadas como infecções iniciais, sendo a terapêutica preferida o metronidazol. Não foi demonstrada terapêutica superior por ensaios controlados, e as recidivas respondem geralmente bem ao tratamento. A dificuldade em alguns doentes pode estar a prevenir recidivas contínuas. Devido a isso, outras terapias foram sugeridas, e algumas foram avaliadas por ensaios controlados., Os mais estudados são probióticos — organismos microbianos não-patogênicos que restauram a flora e equilíbrio normais do intestino. Os resultados de estudos controlados com probióticos, nomeadamente Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) ou Saccharomyces boulardi (não disponível comercialmente nos Estados Unidos), foram publicados documentam a eficácia dessas terapias. A maioria das evidências tem sido mostrada com indivíduos adultos, embora evidências limitadas em crianças também é promissora., Um ensaio aleatorizado, controlado com placebo, em indivíduos adultos comparou Saccharomyces boulardii com metronidazol ou vancomicina apenas com terapia antibiótica. As taxas de recorrência foram reduzidas em quase 50% com a terapia de Saccharomyces boulardii.nem todos os probióticos podem ter eficácia semelhante, uma vez que o sucesso com o seu uso depende da capacidade do organismo para sobreviver e aderir ao intestino humano, bem como da sua capacidade para inibir o crescimento de C. difficile. A eficácia dos produtos de cultura nutricional de iogurte é questionável.,

outras terapêuticas para a prevenção de recaídas incluem metronidazol ou vancomicina a longo prazo (por exemplo, um a dois meses administrados intermitentemente) com ou sem colestiramina, vancomicina mais rifampina ou imunoglobulina IV (em crianças com deficiência documentada de IgG anti-toxina A). O uso de enemas contendo fezes de indivíduos saudáveis também tem sido sugerido, embora as considerações práticas desta terapia são óbvias. É difícil exagerar a importância de importantes práticas de controle de infecção, nomeadamente Lavagem de mãos, na prevenção C. infecção difícil, doença e recaída., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

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