Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., outros carbapenenos também estão activos.Ajuste de Dose necessário na insuficiência renal | |||
| mesma + C. tertium | alguma resistência relatada em C. tertium. | ||
| Same + C. tertium | 50-100 mg / kg po / IV dividiu q6h (máximo de 4 gm/dia) | com tantas opções, isto provavelmente nunca terá de ser utilizado, mas é activo. | |
| Same + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
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Um beta-lactam antibiótico + beta lactamase inibidor de combinação, como ticarcilina + ácido clavulânico, OU piperacilina + tazobactam: A combinação de ampicilina + sulbactam pode ser usado, mas, quando trato gastrointestinal de bactérias estão possivelmente envolvidos, é melhor evitar esta combinação de medicamentos por causa de aumentar os níveis de resistência aeróbica e anaeróbica de bactérias Gram negativas. Como uma alternativa a estes medicamentos, carbapenems, incluindo doripenem, ertapenem, imipenem, e meropenem, podem ser usados., Ertapenem deve ser evitado se houver suspeita de Pseudomonas, mas isto é raro em infecções gangrenosas.a clindamicina ou linezolida podem ser adicionados ao acima descrito Se houver possibilidade de síndrome de choque tóxico; estes medicamentos podem reduzir a produção de toxinas através de estreptococos indutores de choque, S. aureus e, talvez, clostridia. A linezolida e a clindamicina têm actividade contra o S. aureus resistente à meticilina, embora esta seja menos previsível com a clindamicina., Assim, se o linezolido não for utilizado, então a vancomicina ou outro composto activo do MRSA devem ser prescritos para além da clindamicina.para o doente alérgico à penicilina ou ao lactame beta, considere o aztreonam mais um aminoglicosido (ou fluoroquinolona se existirem contra-indicações para o aminoglicosido) para bactérias gram-negativas aeróbias. Adicionar metronidazol ou clindamicina para cobrir os anaeróbios e adicionar um agente activo da MRSA (a linezolida é preferível se a clindamicina não for também utilizada).
2. Outras principais modalidades terapêuticas.,
em doentes com síndrome de choque tóxico de qualquer variedade [estreptocócico (mais comum), estafilocócico (mais comum) ou clostridiano (menos comum)], deve considerar-se a utilização de imunoglobulina intravenosa empírica (IVIg). Apesar do benefício não comprovado, o uso clínico (e pequenos estudos) sugere um benefício no choque tóxico estreptocócico. A razão teórica para a utilização em qualquer síndrome de choque tóxico inclui o potencial para a ligação de anticorpos da toxina livre., Deve ter-se em consideração o IVIg se este estiver prontamente disponível e o doente já estiver a receber medicamentos antimicrobianos adequados.outro tópico controverso é o uso de oxigênio hiperbárico (HBO). A HBO pode ajudar a cicatrizar os defeitos dos tecidos moles, mas pacientes com sépsis e instabilidade hemodinâmica não devem ser enviados para a câmara HBO.que complicações podem surgir como consequência desta doença?
a mortalidade de gangrena clostridiana sem síndrome de choque tóxico é provavelmente de cerca de 10-30%, embora os dados não sejam definitivos., Em doentes com uma infecção complicada dos tecidos moles e síndrome do choque tóxico (hipotensão refractária e disfunção aguda dos órgãos) causada pela clostrídia, a mortalidade é elevada (acima de 40% com C. perfringens e superior com muitos outros clostrídios). As mulheres com síndrome de choque tóxico do tracto reprodutivo causada por C. sordellii ou C. perfringens têm mortalidade próxima de 100%.a intoxicação alimentar é uma doença auto-limitada.como contrai esta doença e com que frequência?é frequente a intoxicação alimentar por perfringens., É adquirida pela ingestão oral de um grande número de bactérias vegetativas, replicadas em carne vermelha ou aves de capoeira que ficaram à temperatura ambiente por muito tempo. Esta bactéria tem um tempo de duplicação muito curto na carne, de modo que um grande número de bactérias podem estar presentes quando a carne é indevidamente refrigerada após cozinhar. Quando ocorre enterite, pode ser parte de um surto e geralmente não é um evento isolado.a gangrena Clostridiana é pouco frequente; as taxas de incidência exactas são desconhecidas., As feridas contaminadas são um importante factor de risco, e a clostridia deve ser considerada em qualquer pessoa que apresente choque tóxico, particularmente na presença de uma infecção necrotizante do tecido mole ou uma infecção obstétrica/ginecológica.a sépsis Clostridiana, o choque e a gangrena têm de ser considerados em doentes que são consumidores activos de drogas injectáveis.os doentes com doenças malignas gastrointestinais, cirurgia gastrointestinal recente, imunossupressão profunda e diverticulite apresentam risco aumentado de gangrena gasosa espontânea (não traumática) causada por C. septicum.,
A incidência de gangrena gasosa clostridiana não é bem definida, mas provavelmente menos de 3.000 casos ocorrem nos Estados Unidos a cada ano.o choque tóxico Clostridiano em mulheres em idade reprodutiva, causado por C. perfringens ou C. sordellii, é raro, e os dados de incidência exactos são desconhecidos. Um estudo recente na Califórnia sugeriu que talvez 1 em 200 mortes em mulheres em idade reprodutiva foi devido a essas infecções.
C. perfringens tem sido implicada em causar quase um milhão de casos de doenças transmitidas por alimentos todos os anos nos Estados Unidos.,
há muito pouca, se alguma, propagação pessoa-a-pessoa de infecções clostridianas Não-C. difficile.Clostridia pode colonizar o trato gastrointestinal (GI) do gado da cadeia alimentar, tais como ovinos, bovinos, suínos e galinhas. A carne pode ser contaminada com esporos, o que pode contribuir para a doença de C. perfringens transmitida por alimentos.como é que as espécies de Clostridium causam a doença?as infecções Clostridianas causam principalmente sinais e sintomas através da ação de suas toxinas., Este ponto é sublinhado pelos factos de que a clostrídia não-tóxica é geralmente inócua e as vacinas contra infecções clostridianas geralmente visam as toxinas. Para muitos clostridia, o termo “toxina alfa” é usado para descrever sua toxina mais potente ou letal. Isto pode ser uma causa de confusão, porque muitos clostridianos expressam toxinas alfa que são estruturalmente e mecanicamente distintas.os perfringentes e clostrídios relacionados causam gangrena, infecções dos tecidos moles necrotizantes, choque e gastroenterite através da produção de uma série de toxinas., Estes incluem uma lecitinase (também chamada fosfolipase C e, em C. perfringens, toxina Alfa). A toxina alfa de C. perfringens é muito importante para causar mionecrose e hemólise. Pode induzir ativação plaquetária, trombose microvascular e isquemia local, e, portanto, pode criar necrose tecidular e um meio anaeróbico para a bactéria. C. perfringens também expressa uma toxina teta (também chamada perfringolisina O), que é uma citolisina dependente do colesterol que pode contribuir para a infecção.outros C., as toxinas perfringens de importância incluem hemolisinas adicionais, proteases, colagenase, hialuronidase, DNAse e neuraminidase. É notável que a enterotoxina de C. perfringens (chamada CPE) é transportada em um plasmídeo e é muito menos comumente encontrada em isolados clínicos não-enterite.as estirpes sordellii são provenientes de três variedades principais no que diz respeito à produção de toxinas. Os principais fatores de virulência para C. sordellii são as suas duas grandes citotoxinas clostridianas, chamadas toxina letal (TcsL) e toxina hemorrágica (TcsH)., Estas toxinas causam perturbação do citoesqueleto nas células endoteliais, levando a colapso vascular e choque tóxico. As estirpes encontradas na natureza e nas infecções humanas possuem genes que codificam ambas as toxinas, apenas a toxina letal ou nenhuma toxina. Até agora, não foram identificadas estirpes que apenas transportam o gene da toxina hemorrágica. A toxina letal por si só é suficiente para causar a síndrome do choque tóxico, e os anticorpos contra a TcsL protegem os animais da morte, sugerindo que a imunoglobulina intravenosa pode ser de alguma utilização em doentes com choque tóxico C. sordellii.,
não se sabe se existem anticorpos contra TcsL ou TcsH na imunoglobulina humana combinada, mas estas toxinas reagem cruzada com as toxinas C. difficile B e a, respectivamente; e os anticorpos contra essas toxinas podem ser encontrados no soro normal. O C. sordellii não tóxico (negativo para TcsL e TcsH) provavelmente não pode causar síndrome de choque tóxico típico, mas estas estirpes têm sido associadas a bacteremia, sépsis e infecções endometriais. Parece que a maioria das estirpes de C. sordellii possuem atividades DNAse, collagenase e fosfolipase C (lecitinase).
C., o septicum produz quatro toxinas importantes que se acredita serem importantes para a sua patogênese. Estes incluem uma toxina Alfa (letal, hemolítica, atividade necrotizante), toxina beta (DNAse), toxina gama (hialuronidase), e uma toxina delta (um hemolisina Oxigen-labile). Também produz protease e neuraminidase.novyi produz uma fosfolipase e uma grande citotoxina, denominada toxina Alfa (TcnA), que são provavelmente importantes para causar infecções dos tecidos moles gangrenosos.que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar e gerir infecções clostridianas?,
pense em gangrena clostridiana quando estão presentes infecções rapidamente progressivas dos tecidos moles, particularmente se houver dor fora da proporção do exame ou crepito. Se um raio-X mostra gás nos tecidos moles, pensa clostrídia.o choque Refractário numa mulher anteriormente saudável deve aumentar a noção de síndrome de choque tóxico clostridiano. Ambos os grupos A Streptococcus e S. aureus também podem causar choque tóxico em mulheres saudáveis.a reacção leucemóide, hemoconcentração e a ausência de febre sugerem choque tóxico por C. sordellii.,
pergunte sobre o uso de drogas injectáveis em doentes com infecções dos tecidos moles clostridianos ou bacteremia.pergunte sobre o consumo de alimentos à base de carne que possam ter sido deixados à temperatura ambiente por muito tempo. Se contactos próximos tiveram diarreia Aguada profusa ao mesmo tempo que o seu paciente, pergunte se eles comeram comida semelhante.pergunte sobre o parto recente, aborto, amniocentese ou procedimentos ginecológicos para sugerir endometrite clostridiana e choque tóxico.como se pode prevenir a infecção clostridiana?
prevenir a transmissão de alimentos C., a infecção por perfringens é melhor feita mantendo a carne à temperatura adequada. As carnes cozidas devem ser servidas a quente (>140ºF) logo que possível após a cozedura. O prato deve ser arrefecido rapidamente sobre gelo ou por refrigeração se não for consumido imediatamente. O reaquecimento das carnes frias deve atingir uma temperatura interna igual ou superior a 165ºF para matar bactérias que possam ter crescido durante o arrefecimento.não existem vacinas de uso humano ou medicamentos preventivos disponíveis para infecções clostridianas dos tecidos moles, embora esta seja uma área activa de investigação.,quais são as evidências para recomendações específicas de tratamento e gestão?
(Este é um recurso útil fornecido pelo CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. “Infecções clostridiais potencialmente fatais”. Anaerobe. volume. 18. 2012. pp. 254-9. (Esta é uma revisão maravilhosa da patogênese, apresentação clínica, diagnóstico e gestão de infecções clostridianas graves. A bibliografia também é muito boa. Estes autores são especialistas em infecções clostridianas graves.)
Zane, S, Guarner, J. “choque tóxico Clostridiano ginecológico em mulheres em idade reprodutiva”., Curr Infect Dis Rep. vol. 13. 2011. pp. 561-70. (This is a very complete review of postpartum and postabortion clostridious toxic shock syndrome. Estes autores estudam este fenômeno há vários anos.)