Case
a 70-year-old woman with hypertension presents after a fall. Os medicamentos dela incluem a hidroclorotiazida. A pressão arterial é de 130/70 mm/Hg, com frequência cardíaca de 86. Ela tem sinais vitais ortostáticos normais. Suas membranas mucosas são úmidas e ela não tem distensão venosa jugular, edema ou ascite. O seu sódio plasmático (ANP) é de 125 mmol/L, 3, 6 mmol/l de potássio, 30 mg/dL de ureia no sangue e 0, 8 mg/dL. Laboratórios adicionais incluem a hormona estimulante da tiróide sérica 1.,12 mui/L, cortisol 15 mcg/dL, osmolalidade sérica 270 mOsm/kg, ácido úrico 4 mg/dL, osmolalidade urinária 300 mOsm/kg, sódio na urina (UNa) 40 mmol / L, excreção fraccionada de sódio 1, 0% e excreção fraccionada de urato (FEUrate) 13%. Ela recebe 2 L de solução salina isotônica por via intravenosa ao longo de 24 horas, com PNa resultante de 127.qual a causa da hiponatremia e como deve ser controlada a hiponatremia?
visão geral
hiponatremia é uma das anomalias electrolíticas mais comuns; tem uma prevalência de até 30% após a admissão no hospital.,A hiponatremia é importante clinicamente devido ao seu elevado risco de mortalidade no ambiente agudo e sintomático, e ao risco de mielinólise pontina central (CPM), ou morte com correcção demasiado rápida.Mesmo a chamada hiponatremia ligeira “assintomática” está associada a um aumento das quedas e diminuições na marcha e na atenção nos idosos.A hiponatremia é um estado de excesso de água comparado com a quantidade de soluto no fluido extracelular., Para auxiliar no diagnóstico da etiologia da hiponatremia hipotónica, o diferencial é tradicionalmente dividido em categorias baseadas no estado do volume do fluido extracelular (ECV), como demonstrado na Tabela 1 (abaixo), sendo a síndrome de secreção hormonal antidiurética inapropriada (SIADH) a causa mais comum de hiponatremia euvolémica.2 No entanto, os dados mostram que a determinação clínica do Estado do volume é muitas vezes imperfeita,4 e uma abordagem algorítmica para o diagnóstico e tratamento produz melhores resultados.5
revisão dos dados
diagnóstico de SIADH., Os critérios de diagnóstico originais para SIADH, com pequenas modificações, são apresentados na Tabela 2, Página 18).No entanto, a aplicação destes critérios em contextos clínicos apresenta várias dificuldades, nomeadamente uma determinação do ECV. O padrão-ouro para avaliar o status ECV é por radioisótopo, o que não é praticamente viável.Por conseguinte, os clínicos devem basear-se em marcadores clínicos substitutos do ECV (hipotensão ortostática, turgor cutâneo, secura da membrana mucosa, pressão venosa central, BUN, razão Bun-creatinina e níveis séricos de ácido úrico), que carecem de sensibilidade e especificidade.,Surpreendentemente, a avaliação clínica do ECV demonstrou ser precisa apenas 50% do tempo quando se diferencia doentes euvolémicos dos doentes com hipovolemia.4
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Table 1. Etiologias de hiponatremia classificadas por Estado de Volume
outro desafio reside na interpretação do UNa, que é frequentemente utilizado como substituto para o estado de volume de sangue extra-arterial (EABV).Infelizmente, no ajuste do uso diurético, UNa torna-se impreciso., O Feurato, no entanto, não é afetado pelo uso diurético e pode ser útil na distinção entre etiologias de hiponatremia com UNa superior a 30 mmol/L. 11 O Feurato é cerca de 10% em indivíduos euvolêmicos normais e está reduzido (geralmente <8%) em pacientes com baixo volume de sangue arterial eficaz.11, 12 um ensaio com 86 doentes demonstrou que um Feurato de 12% tinha uma especificidade e um valor preditivo positivo de 100% na identificação precisa da SIADH a partir da hiponatremia induzida pelos diuréticos em doentes a tomar diuréticos.,11, 12 Portanto, o UNa é um marcador válido do estatuto EABV quando os doentes não estão a tomar diuréticos; no entanto, o Feurato deve ser utilizado na configuração da utilização diurética.
Mais uma desvantagem é diferenciar os doentes com depleção de sal dos doentes com SIADH. Nestas situações, a medição da alteração da concentração de PNa após uma perfusão de solução salina isotónica de teste é útil. Na depleção do sal, a ANP aumenta normalmente ≥5 mmol/L após 2 L de perfusão salina, o que não é o caso do SIADH.,13 O diagnóstico incorrecto do desperdício de sal renal (RSW), dado que o SIADH resulta numa restrição de fluidos e, consequentemente, numa depleção do ECV e num aumento da morbilidade.A persistência de hipouricemia e Feurato elevado após correção da hiponatremia na RSW diferencia-a do SIADH.13, 14
dados estes desafios, recomendações para usar uma abordagem algorítmica para a avaliação e diagnóstico de hiponatremia têm surgido., Em um estudo de 121 pacientes admitidos com hiponatremia, uma abordagem baseada em algoritmos para o diagnóstico de hiponatremia rendeu uma precisão de diagnóstico global de 71%, em comparação com uma precisão de 32% por clínicos experientes.Este estudo também destacou SIADH como o diagnóstico falso-positivo mais frequente que era esperado sempre que a combinação de euvolemia e uma UNa 30 mmol/L estava presente.,5 Casos de hiponatremia induzida pelos diuréticos foram frequentemente mal classificados devido a erros na avaliação precisa do Estado do ECV, uma vez que a maioria destes doentes parecia clinicamente euvolémica ou hipervolémica.Por conseguinte, é importante utilizar um algoritmo para identificar o SIADH e utilizar um que não se baseie apenas na estimativa clínica do Estado do ECV (ver Figura 1, infra).Controlo da hiponatremia aguda e sintomática. Quando a hiponatremia se desenvolve de forma aguda, é necessário tratamento urgente (ver Figura 2, abaixo).Hiponatremia é considerada aguda quando o início ocorre em 48 horas.,A hiponatremia aguda é mais facilmente identificada no hospital e é geralmente iatrogénica. Pequenas revisões de casos na década de 1980 começaram a associar mortes pós-operatórias com a administração de fluidos hipotônicos.Doentes assintomáticos com hiponatremia presente em casa devem ser considerados hiponatremias crónicas, uma vez que a duração frequentemente não é clara.
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Table 2., Os Critérios de diagnóstico de SIADH
hiponatremia Aguda ou neurologicamente hiponatremia sintomática, independentemente da duração requer o uso de solução salina hipertónica.15 algoritmos tradicionais de correção de sódio são baseados em séries de casos iniciais, que foram focados em limitar as complicações neurológicas de excesso de sódio.Tal resultou em protocolos que recomendavam uma taxa de correcção Prudente, repartida por um período de 24 a 48 horas.A perfusão de 3% de solução salina a uma taxa de 1 ml/kg/h para 2 ml/kg/h resulta num aumento de 1 mmol/L/H para 2 mmol/L / H na.,15 Esta fórmula simplificada resulta em taxas de correcção semelhantes às dos cálculos mais complexos.A correcção não deve exceder 8 mmol/l a 10 mmol/L nas primeiras 24 horas e 18 mmol/l a 25 mmol/L em 48 horas, para evitar a CPM.15 ANP deve ser verificado de duas em duas horas para garantir que a taxa de correcção não excede a taxa prevista, uma vez que as fórmulas não têm em conta a ingestão oral e as perdas em curso.Observações recentes focadas nas quatro horas iniciais a partir do início da hiponatremia sugerem que uma maior taxa de correção pode ser tolerada sem complicações.,A correcção rápida de sódio de 4 mmol/L a 6 mmol/L é frequentemente suficiente para parar as complicações neurológicas.Isto pode ser conseguido com uma perfusão em bólus de 100 mL de solução salina a 3%.Esta pode ser repetida duas vezes em intervalos de 10 minutos até se verificar uma melhoria neurológica.Isto pode parecer agressivo, mas isto corresponderia a um aumento de PNa de 5 mmol/L para 6 mmol/L numa mulher de 50 kg. Pode não ser necessário um tratamento subsequente com fluido hipertónico se os sintomas desaparecerem.Controlo da hiponatremia crónica., A hiponatremia secundária ao SIADH melhora com o tratamento da causa subjacente, pelo que deve procurar-se uma pesquisa activa por um medicamento causador ou condição causal (Ver Tabela 1, p. 17).20
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Figura 1. Algoritmo para diagnosticar a etiologia da hiponatremia
restrição de água. A restrição da ingestão de fluidos é o tratamento de primeira linha para SIADH em pacientes sem hipovolemia. A gravidade da restrição de fluidos é guiada pela concentração dos solutos urinários.,A restrição da ingestão de água para 500 ml/dia a 1.000 ml/dia é geralmente recomendada para muitos doentes, uma vez que as perdas da pele, pulmões e urina excedem esta quantidade, levando a uma redução gradual da água corporal total.21 a principal desvantagem da restrição de fluidos é a má conformidade devido a um mecanismo de sede intacta.perfusão Salina. A perfusão de solução salina normal, teoricamente, agrava a hiponatremia devida ao SIADH, uma vez que a água é retida enquanto o sal é excretado., No entanto, um ensaio de solução salina normal às vezes é tentado em pacientes em que a diferenciação entre hipovolemia e euvolemia é difícil. De um estudo de uma série de 17 doentes com SIADH crónica, Musch e Decaux concluiu que a perfusão de solução salina intravenosa normal (0, 9%) aumenta a ANP quando a osmolalidade urinária é inferior a 530 mosm/l. 22
solutos orais (ureia e sal). A ingestão oral de sais aumenta as excreções de água 23, e os comprimidos de sal são usados como um agente de segunda linha em doentes com hiponatremia persistente, apesar da restrição de fluidos.,A administração oral da ureia também resulta no aumento da excreção de água livre através da diurese osmótica 24,mas a sua fraca palatabilidade, falta de disponibilidade nos EUA, e a limitada experiência do utilizador restringiu o seu uso.24 Demeclociclina. Demeclo-ciclina é um derivado da tetraciclina que causa uma diabetes insipidus nefrogênica parcial.As suas limitações incluem um início lento de Acção (dois a cinco dias) e um efeito de tratamento imprevisível com a possibilidade de causar poliúria profunda e hipernatremia., Está também associada a azotemia reversível e por vezes nefrotoxicidade, especialmente em doentes com cirrose.lítio. O lítio também causa diabetes insipidus nefrogênico pela redução da expressão aquaporina-2 estimulada pela vasopressina, melhorando assim a hiponatremia no SIADH.No entanto, a sua utilização é significativamente limitada pela sua resposta imprevisível e pelos riscos de nefrite intersticial e doença renal em fase terminal com uso crónico. Assim, já não se recomenda o tratamento com SIADH.antagonistas dos receptores da vasopressina., Devido ao papel de níveis excessivos de vasopressina na fisiopatologia da maioria dos tipos de SIADH, antagonistas do receptor de vasopressina foram desenvolvidos com o objetivo de prevenir a absorção excessiva de água que causa hiponatremia. Dois antagonistas do receptor de vasopressina, ou vaptans, foram aprovados pela FDA para o tratamento da euvolemia não emergente e hiponatremia hipervolémica. O conivaptano é um antagonista não selectivo dos receptores da vasopressina que se destina apenas à administração por via intravenosa. Tolvaptan é um antagonista selectivo dos receptores V2 que é tomado por via oral., Tanto o conivaptano como o tolvaptano aumentam com sucesso os níveis de ANP enquanto os medicamentos estão a ser tomados.27.28. 29. 30 tolvaptano aumenta os níveis de PNa na hiponatremia devido a SIADH e ICC, e modestamente em cirrose.30
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Figura 2. Algoritmo para o tratamento da hiponatremia grave
os efeitos secundários mais frequentes dos vaptans incluem boca seca, aumento da sede e aumento da micção, embora sejam possíveis efeitos secundários graves (hipernatremia ou taxa de aumento demasiado rápida na anp).,Não é claro se o tratamento de hiponatremia estável e assintomática com vaptans tem qualquer redução na morbilidade ou mortalidade. Um estudo concluiu que o tolvaptan aumentou as auto-avaliações do funcionamento mental dos doentes, mas um estudo do tolvaptan utilizado em associação com diuréticos no ajuste da ICC não resultou numa diminuição da mortalidade.29,31 devido à sua despesa, necessidade de ser iniciado no hospital, e benefício incerto a longo prazo, os vaptans só são recomendados quando medidas tradicionais, tais como restrição de fluidos e comprimidos de sal têm sido mal sucedidos.,o nosso doente tem hiponatremia hipotónica com base na sua baixa osmolalidade sérica. A duração da hiponatremia não é clara, mas o paciente não está experimentando convulsões ou coma. Portanto, a hiponatremia deve ser corrigida lentamente, e a solução salina hipertónica não está indicada.como é comum na prática clínica, o seu verdadeiro estado de volume é difícil de determinar clinicamente. Por exame físico, ela parece euvolêmica, mas como ela está em hidroclorotiazida, ela pode ser sutilmente hipovolêmica., O UNa de 40 mmol / L não é consistente com hipovolemia, mas sua precisão é limitada no ajuste de diuréticos. A incapacidade de melhorar o sódio em pelo menos 5 mmol/L após uma perfusão salina normal de 2 L argumenta contra um volume sanguíneo arterial baixo e eficaz e indica que não é provável que a hidroclorotiazida seja a causa da hiponatremia.
portanto, a causa mais provável da hiponatremia é SIADH, um diagnóstico mais corroborado pelo elevado Feurato de 13%., A hiponatremia crónica deve ser controlada inicialmente com restrição de fluidos enquanto se inicia uma investigação para uma causa subjacente de SIADH.
conclusão
o diagnóstico de SIADH baseia-se na avaliação cuidadosa dos valores laboratoriais, no uso de um algoritmo e no reconhecimento das limitações da avaliação clínica do Estado do volume. A causa subjacente de SIADH também deve ser procurado e tratado. O Dr. Grant é professor clínico de medicina interna, o Dr. Cho é instrutor clínico de Medicina Interna e o Dr., Nichani é um professor assistente de Medicina Interna na Universidade de Michigan Hospital e sistemas de saúde em Ann Arbor.