Protocolo de transfusão maciça em outros cenários médicos
hemorragia grave acompanhando complicações obstétricas, incluindo placenta prévia, atonia ou ruptura uterina, e DIC, pode levar a uma histerectomia, perda de capacidade reprodutora futura, e/ou perda da mãe, filho, ou ambos. A hemorragia pós-parto (PPH) é uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo, com 140 mil mortes por ano. PPH é visto em 5% -15% de todos os nascimentos e 3.7/1000 gravidezes., A sua incidência aumentou para o dobro ao longo da última década, sem um aumento conhecido dos factores de risco. PPH massivo foi definido como >500 mL de perda de sangue após um parto vaginal ou> 1000 mL de perda de sangue após um parto cesariano. Os factores de coagulação durante a gravidez aumentam até 10 vezes em relação ao estado não prevalecente. No entanto, se o fibrinogénio se encontrava em níveis não pré -gnantes, poderia ser considerado criticamente baixo no estado de gravidez. Para cada diminuição de 100 mg / dL no fibrinogénio, o risco de HPP aumenta 2, 6 vezes., Para a prevenção da HPP, está a ser estudado o uso de crioprecipitato ou concentrados de fibrinogénio, e até agora tem-se demonstrado ser benéfico. No cenário obstétrico, esperar até que o fibrinogénio atinja os 150-200 mg/dL, como na maioria das iniciações MTP, irá essencialmente garantir 100% de probabilidade de uma hemorragia hemorrágica pós-parto massiva neste cenário obstétrico. A razão de probabilidade para PPH com fibrinogénio 200-300 mg / dL é de 1, 90 (1, 16–3, 09). Este rácio aumenta para 11, 99 (2, 56–56, 05) para o fibrinogénio 200 mg/dL., Com esta informação, a transfusão de crioprecipitato quando o nível de fibrinogénio se aproxima de 200 mg / dL é mais protectora no paciente obstétrico para evitar a mortalidade materna. Quando um paciente tem PPH, a terapia inicial envolve o tratamento com oxitocina, seguido de prostaglandinas, e finalmente tamponamento intrauterina em balão. TEG tem ajudado no suporte de transfusão de componentes sanguíneos nestes casos emergentes. Além disso, os aforradores de células, concentrados de fibrinogénio, crioprecipitato, TXA e desmopressina também foram utilizados no tratamento da PPH., O objetivo é manter a Hgb >8 g/dL, contagem de plaquetas >75 × 109/L, PT/PTT <1,5 vezes o normal, e o fibrinogênio >200 mg/dL. A otimização do MTP / MHP com o uso precoce de Concentrados de crioprecipitate/fibrinogénio continua a ser investigada.4.28. 57–66
em doentes pediátricos com trauma, a maioria dos protocolos ainda utiliza inicialmente cristalóides a 20-40 mL/Kg Como dose preferida antes de iniciar a perfusão dos componentes sanguíneos., Quando mais de 30 mL/Kg de RBC foram perfundidos de forma emergente, o MTP com uma razão 1:1 de RBC:FFP:plaquetas é instituído quando o doente tem mais de 30 Kg. Pelo contrário, quando o doente pediátrico é inferior a 30 Kg, recomenda-se uma relação de 30:20:20 mL/Kg de RBC:FFP:plaquetas. O crioprecipitato é também administrado quando o fibrinogénio é inferior a 100 mg/dL. O TXA é utilizado precocemente quando está presente uma hemorragia massiva de alto risco com 15 mg / Kg e pode ser administrado até 1 g por via intravenosa. Em adultos, o seu uso é melhor dentro de 1 h de lesão e nenhum benefício adicional é notado se administrado após 3 h, quando se demonstrou ser prejudicial.,33,67 mais importante, preditores de necessidade de MTP em crianças podem precisar ser modificados. O modelo ABC quando aplicado no ambiente pediátrico foi 29% sensível. Quando este modelo foi ajustado pela idade, a sensibilidade aumentou para apenas 65%. Serão necessários estudos adicionais para criar melhores modelos preditivos em crianças.13, 67
em doentes idosos, a utilização de cristalóides é limitada a 20 mL/Kg. O estado do fluido pode ser avaliado com o uso de ecocardiografia e medição da pressão do pulso. Quando há evidência de isquemia cardíaca é desejável um nível Hgb de 9 g/dL., Uma pressão arterial média de>70 mm Hg para assegurar uma perfusão adequada do sistema nervoso central (SNC) também é um objetivo neste cenário.Quando há trauma no SNC (isto é, TBI), os objetivos no MTP/MHP também são diferentes. Em vez de tolerar a pressão arterial baixa para estabilizar os coágulos, um SBP mais elevado é o objetivo. SBP inferior a 90 mm Hg pode levar a mais danos no SNC, e como resultado, um objetivo de pelo menos 90 mm Hg é mais desejável. Além disso, devido ao potencial de isquemia de órgãos finais em concentrações de RBC mais baixas, é também definido um objectivo Hgb de 9 g/dL.,3,13
em outros cenários cirúrgicos / médicos vários sucessos foram vistos com MTP. Em doentes com ruptura dos aneurismas da aorta abdominal (rAAA), a mortalidade diminuiu de 66% para 44%.22 separadamente, outro estudo da rAAA mostrou aumento da sobrevivência com a tecnologia de poupança celular e nenhum benefício maior na redução da mortalidade com o uso de FFP.68 na sala de operações, a reparação da rAAA usando suporte maciço de transfusão melhorou a sobrevivência, diminuindo a mortalidade de 80% para 30%., Nestes doentes, a reparação do rAAA utilizando a reparação do aneurisma endovascular requereu menos sangue, mas 55% dos doentes necessitaram de transfusões maciças. Importante, a proporção de componentes sanguíneos utilizados neste processo de reparação não alterou a mortalidade do procedimento.Os doentes com fracturas do anel pélvico não tiveram benefícios adicionais do MTP devido à transfusão de componentes padrão.Os doentes que necessitaram de transfusões em hemorragias cardiotorácicas, gastrointestinais e hepatopancreaticobiliares toleraram uma relação mais elevada de FFP:RBC, sem aumento na mortalidade de 30 dias., A elevada taxa de leucócitos:as plaquetas diminuíram a mortalidade de 48-h e, aos 30 dias, não se observou aumento da mortalidade. Curiosamente, pacientes cardiopulmonares que estavam em cardiobipass por mais de uma hora beneficiaram de transfusões de plaquetas. As hemorragias do tracto Gastrointestinal que requerem ≤5 unidades de RBC não recebem benefícios adicionais com transfusão concomitante de FFP. Com base nos dados acima referidos, torna-se claro que ainda é necessária investigação adicional para estabelecer orientações para as razões adequadas dos componentes sanguíneos em doentes sem trauma.22, 71