equino muitas vezes está na raiz de uma grande variedade de condições de pé e tornozelo, embora a prevalência da deformidade não seja universalmente reconhecida. Este autor detalha a incidência de equino e compartilha suas perspectivas sobre seu impacto, considerações cirúrgicas pertinentes e os benefícios da recessão gastrocnêmio endoscópica.,
o Hálux valgo, hálux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus contratura do quinto dígito, pes valgo planus, hipermobilidade do primeiro raio, o martelo de dígitos síndrome, clinodactilia, coluna lateral síndrome, sesamoiditis e plantar fasciosis são todas as condições comuns do pé. O que têm todos em comum? Na maioria das vezes, há uma limitação que acompanha a dorsiflexão da articulação do tornozelo: equino.1,2
é universalmente aceito que equino pode ser devido a várias etiologias diferentes., Estas etiologias incluem:
• bloco ósseo entre o tálus e da tíbia distal (ósseo equinus);
• contratura ou contração do músculo sóleo (soleal equinus);
• contratura ou aperto de sóleo e gastrocnêmio músculos (gastroc-soleal equinus);
• isolado contração dos músculos gastrocnêmio (gastrocnêmio equinus); e
• compensatórias da perda da articulação do tornozelo amplitude de movimento para alguma outra condição, tais como pes cavus (pseudoequinus). na minha experiência clínica, a aperto gastrocnemius representa aproximadamente 85% de todo o equino., No entanto, não é universalmente aceito na cirurgia ortopédica e podiátrica que gastrocnemius equinus é principalmente causal em muitas das condições pedais comuns acima mencionadas.,
Em sua 2002 Journal of Bone and Joint Surgery artigo, DiGiovanni e colegas eloquentemente estado o seguinte:1
“Exceto por alguns, ainda controverso exemplos de fascite plantar, antepé ulceração em diabéticos, ou progressiva hálux valgo ou pés planos, a relação entre a tensão do superficial posterior do compartimento e progressivo de alterações patológicas no pé não espástica indivíduos tem sido esquecido inteiramente pela comunidade ortopédica., Em contraposição, mais atenção tem sido dada a este fenômeno na pediatria literatura ao longo das últimas três décadas …”
no Entanto, é minha convicção de que, mesmo em pediatria cirurgia, equinus contas para a esmagadora maioria do pedal de patologia e é amplamente ignorada, mesmo quando se aprecia, através de um diagnóstico preciso e completo biomecânicas compreensão. o tratamento fundamental de equino com uma técnica minimamente invasiva e endoscópica de recessão gastrocnêmio (EGR) pode efetivamente tratar a patologia global., A recessão gastrocnêmio endoscópica evita as sequelas frequentemente devastadoras que se vê com extensa reconstrução do pé dianteiro e reduz a morbidade pós-operatória associada a essas cirurgias mais extensas. Além disso, o procedimento elimina a força causal deformante, que provavelmente contribuirá para a patologia contínua.
o que um estudo revelou sobre o diagnóstico e tratamento de equino
por exemplo, há vários anos a Podiatria hoje realizou um estudo sobre o diagnóstico e tratamento de equino (ver http://tinyurl.com/43peeqc )., Duzentos e sessenta e nove pessoas completaram a pesquisa. Apenas 5,58 por cento (17 entrevistados) nunca fizeram o diagnóstico de equino. Duzentos e cinqüenta e quatro (94.42 por cento) do 269 entrevistados diagnosticada a condição mensal com 97 (36 por cento), tornando o diagnóstico mais de 10 vezes por mês, 59 (22 por cento) de seis a 10 vezes por mês, e 98 (36 por cento) diagnosticar a condição de um a cinco vezes por mês.no entanto, quando perguntado ” com que frequência você trata equino cirurgicamente?, 147 entrevistados responderam “nunca” (54,65 por cento), enquanto 113 responderam “sim” em 25 por cento ou menos de seus casos., claramente, ainda existe um enorme abismo conceitual que existe hoje entre o reconhecimento e o tratamento cirúrgico de equino como evidenciado por esta pequena amostra de cirurgiões de pés. Noventa e sete por cento fazem o diagnóstico, mas apenas 54 por cento cirurgicamente tratam a condição, às vezes muito pouco frequente. Existem várias razões para isso, à luz da evidência clínica generalizada e da quantidade de literatura, que apoia fortemente a relação biomecânica entre a falta de dorsiflexão do tornozelo e o desenvolvimento da patologia pedal.,Primeiro, vamos dar uma olhada no estudo prospectivo de DiGiovanni e colegas para ver como equino é prevalente em pacientes com patologia do pé.1 os autores avaliaram um grupo de controlo de 34 doentes que nunca tiveram patologia dos pés e 34 doentes que apresentaram dor “isolada” nos pés dianteiros ou no meio dos pés. Eles rastrearam 1.000 pacientes para obter este 34 devido aos seus critérios de exclusão. Os pesquisadores excluíram qualquer paciente com neuroma ou patologia neurológica, qualquer patologia de pé ou tornozelo ou uma miríade de outras razões.,
Os autores encontraram que se utilizaram, a menos de 10 graus de dorsiflexão com o joelho estendido, como normal, 88 por cento dos pacientes com patologia tinha equinus, em comparação com 44 por cento no grupo de controle.1 Quando usando apenas 5 graus ou menos como o dorsiflexion “normal”, 65 por cento do grupo de patologia tinha equino versus 24 por cento do grupo controle. quais seriam os números se seus critérios de seleção não fossem baseados em patologia de pé isolada, mas incluíssem patologia global?, É muito provável que a percentagem de pacientes com patologia e equino seja superior a 88%.
em apoio a esta tese é um estudo prospectivo de 174 doentes consecutivos de um total de 209 que cumpriram os critérios de selecção.3 eles foram subdivididos nos seguintes grupos: dor no pé, dor no pé medial, dor no pé lateral e dor etiológica mista. Dos 174 doentes, 168 (97 por cento) tinham menos de 3 graus de dorsiflexion., talvez a maior razão pela qual gastrocnêmio equino, ou todo equino, é sub-tratado é simplesmente por causa de nosso paradigma atual de treinamento cirúrgico e compreensão. Em 2008, um artigo de Podiatry Today que eu co-autor, relatei uma entrevista que tive com Thomas Sgarlato, DPM.Em 1963, Root estava fazendo alongamentos do tendo-Aquiles e McGlamry estava fazendo a língua nos gastrocos do groove enquanto eu descobri que você poderia apenas liberar o gastroc medial., A Podiatria estava na Idade das trevas então e não tínhamos as ferramentas para reagir a ela (equino) … o problema é o treinamento. Se mais de pediatria cirurgiões foram treinados para fazer a técnica, e, especialmente, com a abordagem endoscópica, que não tínhamos, mais pessoas seriam ajudadas.”(Veja www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Se os resultados da pesquisa acima mencionados são representativos de toda a profissão, então é impossível atribuir a relativa falta de tratamento cirúrgico ao diagnóstico, reconhecimento e compreensão da condição., Mesmo em 1971, Subotnick afirmou com ousadia e precisão que equino “é o maior produtor de sintomas no pé.”2
considere os seguintes factos convincentes.equino é o maior fator de risco para a fasciose plantar com 23,3 vezes a razão de probabilidade para o desenvolvimento da condição.5
• O estudo de DiGiovanni de 2002 mostrou que 88 por cento dos pacientes com patologia do pé têm equino.1
• Bowers e Castro observaram clinicamente uma incidência de equino de 50 a 60 por cento em todos os pacientes examinados para qualquer problema de pé ou tornozelo.
= = ligações externas = = ,5% dos doentes com dor no pé tinham equino.* O aumento da tensão no tendão de Aquiles transfere-se diretamente para o aumento da tensão na fáscia plantar.7
• Lavery, Armstrong e Bolton avaliado 1,666 pacientes com diabetes e descobriu que aqueles com equinus (e sua definição de equinus foi de 0 graus de dorsiflexão) tinha um triplo de chance de maior pico de pressões plantares, que são conhecidos por aumentar o risco de ulceração.,8
• Em 30 crianças com doenças neuro-espasticidade que foram inicialmente avaliados e observou não ter nenhuma deformidade do pé antes de weightbearing, 19 desenvolvido hálux valgo depois de caminhar enquanto os outros 11 desenvolveu um adducted parte dianteira do pé.9 esta evidência, por si só, fornece uma demonstração irrefutável de que equino é um fator causador no desenvolvimento da patologia dos pés dianteiros.
Sim, há o argumento para o cuidado conservador., No entanto, quando gastrocnemius equinus está significativamente presente com uma formidável deformação global dos pés dianteiros associada, existe realmente alguma coisa conservadora sobre a realização de uma extensa reconstrução dos pés dianteiros sem abordar a aperto do compartimento superficial posterior da perna?Grady e Saxena apresentaram uma melhoria de apenas alguns graus após diferentes níveis e tempos de alongamento do músculo gastrocnêmio.,10 Evans, de fato, mostrou que apenas seis de 20 pacientes foram capazes de alcançar 10 graus de dorsiflexion após o uso de splints noturnos que variam de seis semanas a um ano.Isto traz à luz duas questões importantes. Os pacientes com patologia demonstrativa significativa não precisam de mais de 3 graus de melhoria na dorsiflexion para melhorar a sobrecarga mecânica? Precisamos mesmo de esticar o músculo ou a aponeurose?, A resistência à tracção que seria necessária para esticar a aponeurose excederia em muito a força necessária para manter a integridade normal dos ligamentos e tendões do pé médio durante o esticamento.12
considerações cirúrgicas chave
historicamente, o paradigma cirúrgico para tratar equino, embora bem delineado, não evoluiu para correlacionar-se com a melhoria das técnicas cirúrgicas atuais. equino pode ser difícil de medir ou avaliar clinicamente de praticante para praticante. Como diz DiGiovanni, os médicos têm 97.,2% do tempo se a contractura equina for definida como menos de 10 graus de dorsiflexion.13 precisão cai para 77,8 por cento se 5 graus é a referência. A partir de uma pragmática, a ponto de, além da grande quantidade de literatura, que suporta a necessidade de 10 graus de dorsiflexão ao nível da articulação do tornozelo para biomecânicas normais de função, médicos, obviamente, ser mais precisos para avaliar se o paciente tem menos de 10 graus de dorsiflexão com o joelho estendido., clinicamente, os praticantes individuais fazem o diagnóstico com facilidade e precisão, mas a avaliação do número real de graus pode variar amplamente com diferentes praticantes. A descrição da manobra Silfverskiold foi bem delineada para os praticantes para determinar que tipo de equino está presente. É importante notar que quando não há dorsiflexão disponível com o joelho flectido e se identificou um bloco ósseo, há quase sempre a necessidade de libertação posterior do tecido mole após a eliminação cirúrgica do impingimento ósseo à medida que as suras tríceps são contraídas.,
Quando se trata de cirurgia de reconstrução para condições como o hálux valgo, martelo dígitos síndrome, metatarsalgia, capsulitis, pés planos, tendão tibial posterior síndrome de insuficiência, de Morton aprisionamento, hálux limitus/rigidus, plantar fasciosis, artropatia de Charcot, Aquiles tendinose/ou posterior do calcâneo exostosis, deve-se contemplar seriamente uma simultânea gastrocnêmio recessão ou mesmo realizando isso antes do planejado, a reconstrução cirúrgica.,
Quando se trata de complexo antepé deformidade, ele tem sido minha experiência que cuidadosamente planejado série de cirurgia e realizar o gastrocnêmio recessão como o principal procedimento diminui a quantidade real de procedimentos cirúrgicos e muitas vezes elimina completamente a necessidade de uma segunda cirurgia. Recomendo a reavaliação da condição dos pés dianteiros três a seis meses após a libertação superficial posterior do compartimento., Em muitos casos, os sintomas do pé dianteiro resolveram ao ponto em que procedimentos cirúrgicos adicionais simplesmente não são necessários ou, se ainda há patologia, há um grau muito menor que requer menos ruptura do tecido.
isto é bem ilustrado no paciente que tem queixas de dígitos menores ligeiramente contraídos, sintomas neuríticos tais como o entalamento de Morton em um ou ambos os espaços, e uma hiperqueratose difusa do pé dianteiro plantar.14 é conservador, muito mais simples e menos envolvido para o paciente a passar por uma recessão gastrocnêmio minimamente invasiva endoscópica., Isso permite uma calça de peso completa e imediata em uma inicialização em comparação com osteotomias panmetatarsais, procedimentos de nível múltiplo para a contratura digital menor e ressecção de um nervo digital plantar comum ou dois. não há comparação da morbilidade pós-operatória associada a cada uma destas duas abordagens diferentes. É incrível a frequência com que as maládias dos pés dianteiros desaparecem alguns meses depois de uma recessão gastrocnêmio. Muitas vezes, a abordagem cirúrgica planejada em série ou encenada simplesmente não é necessária com o restabelecimento da função biomecânica normal do pé dianteiro e rearfoot., Quando se explica este conceito aos pacientes, geralmente aceitam-no prontamente.
o Que Você Deve Saber Sobre a Realização de Uma Endoscopia Gastrocnêmio Recessão
As vantagens da abordagem endoscópica para o gastrocnêmio recessão não são apenas limitada a menos invasivo natureza do procedimento, mas também para o fato de que se pode facilmente realizar-lo com o paciente na posição supina, e não aumentar intra-operatória de tempo para o cirurgião. Eu já descrevi minha técnica cirúrgica usando o sistema Endotrac (Instruratek).,4 tem havido relativamente poucas alterações técnicas desde então. No entanto, como com qualquer técnica cirúrgica, o aumento da experiência cirúrgica combinada com a avaliação crítica levou a mais refinamentos, o que eu aprendi no ensino da técnica, bem como realizá-la.uma vez que a precisão exata é necessária para o posicionamento anatômico ideal da instrumentação endoscópica em qualquer técnica cirúrgica endoscópica para permitir resultados máximos, há um par de pérolas que podem ajudar o cirurgião., Em uma publicação de 2005, apresentamos resultados de um estudo anatômico cadavérico de 28 espécimes embalsamados.15 nós fomos capazes de descrever uma “zona endoscópica” para a colocação adequada da cânula para uma recessão gastrocnêmio endoscópica. Deve-se notar que, em contraste com a descompressão endoscópica dos nervos intermetatares e fasciotomia plantar endoscópica, há mais latitude para a colocação da instrumentação de recessão gastrocnêmio endoscópica enquanto ainda é capaz de realizar o procedimento com sucesso.,16-19
a técnica cirúrgica deve começar com a apreciação da anatomia tópica com palpação da” borda “do aspecto medial da aponeurose gastrocnêmio no aspecto medial do vitelo dentro da “zona endoscópica”.”É aqui que se deve colocar a incisão do portal medial. A separação com dissecção brusca da gordura subcutânea permite ao cirurgião palpar o tecido denso da aponeurose. geralmente, existe gordura subcutânea mínima (2 a 5 mm) entre a derme e este plano do tecido., Em alguns pacientes, não há praticamente nenhum tecido subcutâneo e a passagem da instrumentação parece estar logo abaixo da pele. Depois de estabelecer este plano cirúrgico, pode-se usar um elevador para separar a gordura subcutânea da superfície superficial da aponeurose. a execução judiciosa deste passo facilita a máxima protecção do nervo sural contra lesões. No entanto, o cirurgião deve ter cuidado já que lesões nervosas podem ocorrer mesmo com a técnica cirúrgica mais exata e refinada., Considerando que este é apenas um nervo cutâneo com uma pequena quantidade de inervação, e que é o nervo da biópsia e doador de escolha, o risco é relativamente pequeno em comparação com o benefício máximo de melhoria em biomecânica para o paciente.
lesão verdadeira do nervo sural ocorre apenas raramente, quase sempre sem sequelas, exceto “dormência”, mas o paciente pode acabar com um neuroma de amputação, que pode exigir cirurgia de revisão. Neuropraxia do nervo sural é comum., No entanto, devido à posterior tracção do nervo sural com o aumento da Gama de dorsiflexion, este é quase sempre transitório e desaparece dentro de seis a oito semanas. uma vez que tenha colocado a instrumentação, recomenda-se iniciar a transecção da aponeurose do medial para o lateral, uma vez que muitas vezes só é necessária uma libertação medial de um terço para atingir o nível desejado de dorsiflexão. Se mais tecido é necessário para ser cortado, ele pode ser baseado na avaliação intra-operatória pelo cirurgião., Muitas vezes, em casos graves, tem sido minha experiência que uma completa libertação medial para lateral é necessária.
pérolas pós-operatórias essenciais
a gestão pós-operatória da técnica de recessão gastrocnémio endoscópica é subordinada na medida necessária por outros procedimentos executados simultaneamente. Se apenas se realizar uma retirada endoscópica isolada de gastrocnêmio, então os pacientes podem imediatamente suportar o peso em uma bota de pé Alta. Incentivar o paciente a remover a bota e realizar um movimento ativo suave do tornozelo, pé e perna., Não é recomendada a moldagem ou outra imobilização completa, uma vez que esta pode aumentar o possível desenvolvimento de uma trombose venosa profunda.
nos últimos dois anos, o meu regime pós-operatório inclui o uso de um dispositivo intermitente de compressão e arrefecimento, que reduziu significativamente o edema e desconforto pós-operatório. De preferência, deve-se ter o paciente usando o dispositivo no dia da cirurgia. A recessão gastrocnêmio endoscópica é geralmente um procedimento minimamente doloroso se a pessoa executa corretamente., os cirurgiões que adicionam tratamento cirúrgico de equino (endoscópico ou aberto) ao seu armamentário, se este ainda não estiver presente, encontrarão otimização dos resultados cirúrgicos do paciente e maior satisfação do paciente. Para muitos cirurgiões, isso vai exigir uma enorme mudança de paradigma mental, mas, na minha opinião, a melhoria esmagadora nos resultados dos pacientes vai fazer o cirurgião feliz por ter abraçado a mudança aparentemente difícil.,
a técnica de recessão gastrocnómica endoscópica minimamente invasiva permite melhorar a função biomecânica da extremidade inferior, o que frequentemente evita a necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais, muitos dos quais têm uma morbidade pós-operatória muito aumentada. Além disso, uma vez que a recessão gastrocnêmio endoscópica frequentemente permite a obviação do que os pacientes pensavam que seria necessário a partir de uma reconstrução cirúrgica planejada, às vezes eles percebem o procedimento como relativamente “não-invasivo”.”
Dr., Barrett é um professor adjunto do Programa de Medicina Podiátrica do Arizona no Midwestern University College of Health Sciences. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons.a Dra. Barrett é consultora Médica Paga da Instruratek, Inc., que fabrica a instrumentação usada nesta técnica de recessão gastrocnêmio endoscópica. Ele não tem nenhuma relação financeira com Maldonado Medical, a empresa que fabrica o sistema TEC.
para mais leitura, Veja “qual o papel de equino na dor no calcanhar?,”in the November 2008 issue of Podiatry Today,” relevant Pointers On Equinus Procedures “in the June 2007 issue or” Key Insights On the Role Of Equinus In Foot Pain ” in the May 2007 issue. Para aceder aos arquivos, visite www.podiatrytoday.com.