Abstract
os autores apresentam um guia abrangente de tratamento para perfurações do septo nasal. A reparação cirúrgica bem sucedida requer abas de tecidos vascularizados, andaimes de tecidos interposicionais e fechamento sem tensão. No entanto, as técnicas cirúrgicas variam com o tamanho do defeito, e não há um único procedimento universalmente eficaz.,
Stephen Eric Metzinger, MD, Metairie, LA, é um cirurgião plástico certificado pela placa e membro do ASAPS.
Stephen Eric Metzinger, MD, Metairie, LA, é um cirurgião plástico certificado pela placa e membro do ASAPS.as perfurações septais nasais podem ser causadas por interrupções contíguas bilaterais do mucoperichondrium septal e subsequente necrose ou destruição da cartilagem quadrangular subjacente ou, frequentemente,por ruptura do mucoperichondrium e da cartilagem septal ou osso contíguo subjacente., Das muitas causas possíveis para esta doença, a cirurgia septal é a mais comum.a reparação bem sucedida é um desafio, mesmo para o cirurgião nasal mais experiente. Não existe um procedimento único ou uma reparação universalmente eficaz para o encerramento de todas as perfurações septais; no entanto, as reparações bem sucedidas tendem a ter 3 características comuns básicas: o uso de tecido vascularizado, a colocação de andaimes interposionais e o encerramento sem tensões. Aqui, examinaremos a anatomia, fisiologia, apresentação, etiologia, diagnóstico e tratamento não cirúrgico e cirúrgico das perfurações septais nasais.,os sintomas estão relacionados com o tamanho e localização da perfuração septal. À medida que as perfurações aumentam de tamanho, o fluxo de ar laminar é cada vez mais interrompido, resultando em turbulência, maior consciência nasal e uma sensação de obstrução nasal. O aumento do fluxo turbulento causa uma redução na temperatura e umidade nasais, levando à secura e lesão na mucosa (ver anatomia e Fisiologia). Lesões na mucosa muitas vezes levam a um aumento compensatório na produção mucosa e rinorreia secundária, frequentemente produzindo crostas., A epistaxe ocorre na borda da perfuração em áreas nas quais a mucosa não consegue curar a cartilagem sobreexposta. Os processos infecciosos, tais como a condrite ligeira de baixo grau e a osteomielite midfacial grave, podem ter origem em áreas de cartilagem exposta, resultando em dor.os doentes com pequenas perfurações posteriores são geralmente assintomáticos e, nestes doentes, esta condição é diagnosticada apenas com endoscopia nasal cuidadosa. No entanto, à medida que a perfuração aumenta, estes pacientes podem queixar-se de congestão nasal, sangramento, crosta, assobio, odor desagradável e dor., Em geral, os pacientes com maiores perfurações anteriores têm um maior grau de consciência nasal e demonstram deformações nasais externas óbvias, bem como perda de suporte dorsal (nariz de sela).
etiologia
as causas das perfurações do septo nasal, geralmente multifactoriais, podem ser classificadas como iatrogênicas, traumáticas, inflamatórias, infecciosas, neoplásicas e cáusticas.
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Iatrogénico. A cirurgia septal anterior é a causa mais comum de perfurações septais, com taxas de ocorrência relatadas até 25% após ressecção submucosa.,1-3 quando flaps mucopericondriais contíguos são feridos durante a cirurgia, é provável que uma perfuração se desenvolva, se estendendo através e através. Recomendamos a detecção e reparação imediata de quaisquer lesões contíguas da aba, seguidas pela colocação de andaimes interposicionais usando enxerto de cartilagem, cartilagem esmagada, complexo muscular pós-tauricular, ou fáscia. As opções de andaimes não autólogos incluem alograft dérmico humano acelular (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); pericárdio bovino (Braile Biomedica, São José do Rio Preto, Brasil); ou sub-gastrintestinal porcine sub-gastrintestinal (Surgisis ES Cook Surgical, Bloomington, IN).Outras causas iatrogênicas incluem cauterização nasal e/ou embalagem para epistaxe, colocação de tubo nasogástrico, uso crônico de cânula nasal e intubação nasal prolongada. o septo nasal tem segmentos ósseos e cartilaginosos que são cobertos por mucoperiosteu e mucopericôndrio. As membranas mucosas do septo nasal contêm epitélio respiratório colunar pseudostratificado., O vomer (inferior) e a placa perpendicular do etmóide (superior) contribuem para o septo posterior. A cartilagem quadrangular desenvolve-se embriologicamente como uma única unidade com os dois terços superiores das cartilagens laterais superiores. A cartilagem quadrangular varia muito em tamanho, forma e dimensão. A cartilagem quadrangular septal fornece forma dorsal e suporte do rinião para o lobo na área supratip.o suprimento sanguíneo do septo nasal é derivado do sistema carótido interno e externo., O aspecto superior do septo nasal é fornecido através do ramo interno medial da artéria etmóide anterior e do ramo septal da artéria etmóide posterior. A artéria esfenopalatina fornece partes do septo nasal médio e posterior através de seu ramo septal posterior. A maior artéria Palatina abastece o septo inferior e médio. Os ramos septais da artéria labial superior fornecem o septo anterior. Estes vasos anastomose interiorly no plexo de Kesselbach. A sensação do septo Nasal é fornecida pelo nervo etmóide anterior e pelo nervo nasopalatina., O septo nasal divide as vias nasais, criando um ambiente para o fluxo de ar laminar que otimiza o aquecimento, a humidificação e a filtração do ar.
traumático. Perfurações septais nasais causadas por trauma podem surgir de fraturas nasais/septais, hematomas septais não tratados, corpos estranhos nasais, rinólitos e picking nasal.
inflamatório., Lúpus eritematoso sistémico, doença de Crohn, poliarterite nodosa, pioderma gangrenosum, dermatomiosite, síndrome antifosfolípide e artrite reumatóide foram notificadas como causas de perfuração septal. As doenças granulomatosas que causam perfurações septais incluem sarcoidose, granulomatose de Wegener, lepra e tuberculose. Vasculite, como Henoch-Schonlein, poliangite microscópica, e doença de Osler-Weber-Rendu, também tem sido implicada.infeccioso., Sífilis, HIV, condições fúngicas (mucormicose, aspergilose), difteria, Mycobac terium kansasii, infecção parasitária (leishmaniose) e varicela zoster são causas infecciosas de perfurações do septo nasal.neoplásico. Carcinomas, linfomas das células T e crioglobulinemias podem apresentar perfurações do septo nasal. Muitos pacientes com estas condições apresentam dor desproporcional ao tamanho de suas lesões. Qualquer lesão mucosa suspeita deve ser biopsiada.
cáustico. O consumo de drogas ilícitas pode conduzir a perfuração septal., Destas drogas, a cocaína é o pior criminoso. A perfuração Septal pode ocorrer através da acção directa de adulterantes, com efeitos tóxicos agravados pelos efeitos vasoconstritivos da cocaína. O abuso crônico de drogas pode danificar permanentemente a mucosa nasal e levar a uma maior consciência nasal e obstrução crônica. Alterações fisiológicas semelhantes na mucosa podem ser observadas a partir do abuso de oximetazolina, fenilefrina ou inaladores de mentol., Corticosteróides tópicos também têm sido implicados na formação de perfurações septais e assim tem a exposição ocupacional a determinados produtos químicos ou poeira aerossolizada, tais como crómio hexavalente, fumos de ácido crômico, fumos de ácido sulfúrico, e poeira de vidro. Mercuriais e fósforo também foram implicados.,
a Avaliação de Diagnóstico
Para mais precisos de avaliação de diagnóstico, o foco da história e exame físico, em etiologia, tamanho, dimensão e localização anatómica da perfuração de septo nasal:
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Realizar uma endoscopia nasal, examinando meticulosamente o septo nasal e a cavidade.avalie a qualidade e a quantidade da mucosa restante e examine a cartilagem residual e as fronteiras da perfuração.
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realiza tomografia computadorizada (CT) imagiologia dos seios paranasais e cavidade nasal (Figura 1).,Figura 1
CT scan de uma grande perfuração do septo nasal.
Figura 1CT scan de uma grande perfuração do septo nasal.lesões suspeitas na biópsia.na presença de um processo inflamatório, considere culturas de bacillus aeróbico, anaeróbico, ácido-rápido, e fungos.quando há forte suspeita de doença reumatológica, doença do tecido conjuntivo ou história familiar forte, recomendamos um teste serológico., Isto inclui a taxa de sedimentação eritrocitária, o factor reumatóide, a enzima de conversão da angiotensina (sarcoidose), os anticorpos citoplásmicos anti-neutrófilos (granulomatose de Wegener) e a absorção fluorescente de anticorpos treponemais (sífilis). Antes da intervenção cirúrgica com tratamento de qualquer doença sistémica predisponente e estabilização da rinossinusite aguda/crónica.geralmente, os doentes com perfuração do septo nasal beneficiarão de um regime de higiene nasal incluindo lavagem salina de rotina., Hipoclorito de sódio pode ser adicionado, usado todas as noites com irrigação de 1 litro. A humidificação do ambiente com a aplicação de emolientes nasais, tais como vaselina, gel nasal Ayr saline (bf Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC), pode reduzir a pulverização nasal. Os estrogénios tópicos podem reduzir a metaplasia escamosa das mucosas e aumentar a vasculatura nasal. Creme de pré -arina ou pulverização tópica (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL de solução salina normal, podem ser utilizados com doses determinadas pela resposta clínica.,Os pacientes com doenças crônicas, uso de drogas ilícitas persistentes, ou aqueles que são pobres candidatos cirúrgicos devem receber obturação nasal septal. No entanto, apenas 50% dos pacientes com obturação nasal relatam conformidade e satisfação a longo prazo. A colocação de obturador pode ser feita no escritório sob anestesia local ou na sala de operações sob “anestesia crepúsculo”.”As próteses podem eliminar a epistaxe, assobiar e reduzir a consciência nasal., Os obturadores estão disponíveis em uma variedade de materiais, incluindo silástico, silicone e acrílico, e podem ser feitos sob medida usando informações de tomografia TC 3-dimensial. A pulverização pode aumentar com obturação nasal septal.
Gestão cirúrgica
o objectivo da reparação não é simplesmente o encerramento de defeitos, mas a restauração da forma e da função normais. Para conseguir isso, o cirurgião deve selecionar uma abordagem correta, material de andaime interposicional, e uma técnica utilizando tecido vascularizado saudável.,o encerramento bem sucedido das perfurações septais depende principalmente do tamanho da perfuração e da disponibilidade da mucosa nasal nativa. É sempre melhor, sempre que possível, substituir tecido por tecido semelhante. A falta de mucosa nasal saudável pode tornar impossível fechar grandes defeitos sem recrutar tecido de fora do nariz. A maior tensão da ferida é tipicamente do chão até dorsum, e perfurações que se estendem do chão até dorsum são as mais difíceis de fechar.,as perfurações do septo Nasal cicatrizam de forma mais consistente Se for colocado um suporte de tecido conjuntivo entre os flaps septais reparados. O andaime actua como uma barreira entre os abas mucopericondriais durante a cicatrização e diminui o risco de de deiscência incisional e de reperfusão. Vários autores documentaram taxas de fechamento superiores a 90% usando flaps bilaterais de avanço mucopericondrial e enxertos de andaimes interpostos de cartilagem, fáscia, pericrânio, derme humana acelular, submucosa do intestino delgado porcino, pericárdio bovino e vidro bioativo.,4-6, 9-12
abordagem cirúrgica e exposição são também considerações. Várias técnicas de sucesso foram descritas incluindo endonasal, endonasal com alatomia, endoscopia e transcolumelar externo.1,3,11-15 a abordagem externa (aberta) oferece melhor acesso cirúrgico com a vantagem de visualização binocular para elevação do flap mucopericondrial. Ao adicionar o endoscópio (4-mm / 30-grau) à abordagem aberta, você consegue visualização e iluminação superiores posteriores, que são ferramentas úteis para áreas teimosas em torno dos turbinatos e crista maxilar posterior., As desvantagens da abordagem aberta incluem a interrupção dos mecanismos de apoio à ponta e edema supra-operatório pós-operatório. O endoscópio requer uma câmera, monitor de vídeo e equipamento extra. No entanto, pode ser usado como uma excelente ferramenta de ensino e documentação intranasal. Procedimentos de degelo Midfacial foram relatados para o fechamento de perfurações do septo nasal; no entanto, esta abordagem interrompe o suprimento de sangue anterior para o nariz e tem uma taxa de 20% de estenose vestibular parcial.,16
defeitos inferiores a 1 cm
para defeitos com menos de 1 cm de diâmetro, preferimos a abordagem endonasal com assistência endoscópica (4-mm/30-grau). Criar uma aba mucosa bípédica bilateral com andaimes interpositivos de cartilagem septal esmagada ou tecido conjuntivo complexo muscular pós-Auricular.17 refrescar as bordas da perfuração de forma conservadora até atingir mucopericôndrio saudável. Fazer uma incisão hemitransfixion um pouco mais longa e criar flaps mucopericondriais bilaterais rodeando a perfuração, estendendo-se do piso nasal até o dorsum nasal., De um lado, faça uma incisão crescente relaxante dorsal com uma curva descendente posterior, promovendo o avanço em direção ao chão nasal. Em seguida, suturar a margem inferior da perfuração para a margem de avanço da aba, fechando um lado da perfuração do septo nasal. No lado contralateral, fazer uma incisão relaxante ao longo do piso nasal e avançar um flap mucopericondrial superiorly para o fechamento. Interpor uma cartilagem ou um enxerto de tecido conjuntivo esmagado entre os dois flaps e fixar – no com suturas absorvíveis horizontais de colchão e cola de tecido (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., A adição de cola de tecido ajuda a proteger o andaime e eliminar o espaço morto. Em seguida, fechar a incisão hemitransfixion, inspecionar o reparo, e examiná-lo com o endoscópio. Existem muitas outras técnicas para fechar perfurações menores, incluindo flaps inferiores turbinados, Enxertos tragais de cartilagem, e Enxertos livres de pregado.,9, 18
defeitos que variam de 1 a 4 cm
estes defeitos são melhor tratados com uma abordagem rinoplastia externa e assistência endoscópica, permitindo a criação de flaps bilaterais de avanço mucoperichondrial, e usando um andaime interposicional do tecido conjuntivo (Figura 2). Os nossos materiais de andaimes preferidos são cartilagem esmagada e tecido conjuntivo pós-Auricular.,
Figura 2Depois de septo aba de mobilização, de chão abas são prejudicados por todo o caminho para a área sob o corneto inferior, feita contíguo com o septo retalhos e, em seguida, avançado medial e anteriormente para o defeito para fechar a perfuração. (Figuras 2 e 3 impressas com permissão de Kridel.,4)
Figura 2Depois de septo aba de mobilização, de chão abas são prejudicados por todo o caminho para a área sob o corneto inferior, feita contíguo com o septo retalhos e, em seguida, avançado medial e anteriormente para o defeito para fechar a perfuração. (Figuras 2 e 3 impressas com permissão de Kridel.4)
Usando a abordagem externa, ligar uma incisão transcolumelar com incisões marginais bilaterais, e elevar o envelope do tecido nasal mole da pele., Separar a crura medial e levantar flaps mucopericondriais bilaterais circundando a perfuração. Bilateralmente, estender incisões inferioramente das margens anteriores da perfuração ao longo do vestíbulo nasal até a cabeça do turbinado inferior. Proceder com elevação ao longo da porção anterior e inferior do piso nasal e sob o turbinato inferior. Elevar os flaps mucoperichondriais bilaterais, à base posterior, unipediculares, para fechar o defeito da mucosa septal nasal.
O endoscópio pode ser útil com a dissecação em áreas apertadas ou cicatrizadas., Se necessário, para ajudar a promover o fechamento sem tensão, avançar o mucoperichondrium inferiorly sob a cartilagem lateral superior como uma aba bipédica. Tenha muito cuidado com esta manobra e use apenas uma aba para evitar a exposição bilateral da cartilagem septal dorsal.posicionar os andaimes do tecido conjuntivo de dimensões adequadas entre os flaps bilaterais de avanço mucopericondrial para efectuar o fecho da perfuração (Figura 3). Utilizar suturas de colchões e colas de tecido absorvíveis, horizontais, para proteger o andaime interposto do tecido conjuntivo. Cintas de silicone seguras (0.,25-mm de espessura) em ambos os lados da perfuração e remover 3 a 4 semanas após a cirurgia. Como as talas de silicone são transparentes, a reparação pode ser visualizada no pós-operatório no escritório, e as talas deixadas no lugar até a cura completa e fechamento ter ocorrido. A tala protege o local da aba da secagem e permite uma sucção pós-operatória segura. Mantendo esta área húmida, a cura é acelerada. As áreas nuas no chão do nariz e do turbinado inferior remucosalizarão ao longo de um período de 2 meses., Colocar o gelfoam embebido em epinefrina (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) sob o pregado inferior para ajudar a prevenir a epistaxe. Também pode ser utilizada embalagem nasal leve. Há pouco risco de estenose vestibular com esta técnica.após a colocação do suporte do tecido conjuntivo entre os flaps septais em que o defeito foi fechado, utilizam-se suturas absorvíveis em colchões e colas de fibrina para estabilizar o enxerto e coaptar os flaps mucopericondriais.,
Figura 3Após o tecido conjuntivo andaime é colocado entre o septo de retalhos, onde o defeito foi fechado, absorvível colchão suturas e cola de fibrina são utilizados para estabilizar o enxerto e coapt o mucoperichondrial de retalhos.
defeitos 4 cm ou mais
três procedimentos foram descritos que fecham de forma fiável perfurações do septo nasal de 4 cm ou mais., No primeiro procedimento, Tardy13 descreve uma aba sublabial para fechamento de perfurações médias a grandes usadas como um fechamento de camadas simples, trazido através do sulco gingivalbucal superior e amarrado à sua pedícula esquerda. Tardy achou esta técnica especialmente útil para defeitos anteriores.em 1994, Meyer19 publicou uma modificação da técnica de atraso, fechando com sucesso 13 de 16 perfurações superiores a 4 cm usando um enxerto bucal composto em um procedimento de atraso de 3 Estágios., A primeira fase do procedimento envolve a concepção de um flap bucal baseado perto do frenulum do lábio superior que é longo o suficiente para chegar à perfuração sem tensão. Ele é elevado e apoiado com um enxerto de cartilagem concal fino e, em seguida, retornado e suturado no lugar. O segundo estágio é realizado 2 a 3 semanas depois, quando a aba é levantada novamente e entregue na cavidade nasal através de uma incisão no sulco gingivobucal superior no chão do vestíbulo. As bordas da perfuração são curadas e a extremidade distal da aba composta é suturada no lugar., O revestimento silástico é colocado no lado descoberto da perfuração (contralateral). Três a quatro semanas depois, o pedículo é transectado e o procedimento está concluído.no segundo procedimento, Romo et al16 descreveram o aumento da área de mucoperichondrium nasal disponível para fechamento, inserindo tecidos bilaterais de 1 × 3 cm expansores no chão nasal em uma bolsa subperiosteal. Duas semanas após a inserção original .As alíquotas de 5 a 1, 0 mL de solução salina estéril são injectadas transoralmente na zona de enchimento periférica situada na parede maxilar anterior., Isto é repetido semanalmente até ser atingida a quantidade desejada de expansão (tipicamente 4 a 7 mL). A perfuração é posteriormente fechada através de uma abordagem de desenvolvimento midfacial projetada para expor totalmente a abóbada nasal e Perfuração septal. Os expansores são removidos e os flaps mucosos expandidos posteriores à base de mucosas são rodados para fechar o defeito sobre um andaime da matriz dérmica celular humana. Um enxerto de pele de espessura completa é usado para alinhar o chão do nariz, em uma tentativa de prevenir estenose vestibular. Romo relatou uma taxa de fechamento de 82% com esta técnica para defeitos de 2, 0 a 4, 5 cm.,o terceiro procedimento, notificado pela primeira vez em 1998, 20 é o uso de tecido livre para fechar perfurações septais grandes. A fáscia Temporoparietal, antebraço radial e flaps20–23 perforador foram usados para fechar grandes defeitos. Walton et al23, 24 relataram encerramento bem sucedido em 8 de 11 casos de grandes defeitos septais, com seguimento médio de 2, 8 anos com manutenção da reparação. Modelos para a reconstrução do revestimento nasal foram formatados a partir de modelos tridimensionais usando tomografia computadorizada de alta resolução., Após a conclusão da reconstrução, todos os pacientes demonstraram uma via aérea nasal patente, melhoria na forma nasal e estética, e satisfação com os resultados. Livre-tecido de transferência de agora deve ser considerada como uma opção viável para o fechamento de grandes perfurações do septo nasal
Conclusão
de septo Nasal perfurações surgir quando condições patológicas causa bilaterais contíguas ruptura do septo nasal mucoperichondrium e necrose de base quadrangular da cartilagem., A gestão não cirúrgica requer detecção de causa, tratamento de doenças sistêmicas causais e otimização da saúde da mucosa nasal. O tratamento cirúrgico ideal das perfurações do septo nasal envolve não só o fechamento do defeito, mas também o restabelecimento da função nasal normal. Não existe uma única técnica consistente para o fechamento de todas as perfurações, mas o fechamento bem sucedido geralmente envolve o uso de abas de tecido vascularizado, Andaimes interposicionais de tecido conjuntivo, e fechamento sem tensão., Em nossas mãos, isso é melhor fornecido por flaps de avanço mucopericondrial e andaimes interposicionais de enxertos de cartilagem esmagados ou tecido conjuntivo pós-Auricular. A perfuração maior pode exigir abordagens especiais e diferentes abas, incluindo a transferência de tecidos livres para uma reparação óptima e o encerramento a longo prazo.
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