Introdução
Apesar das mudanças na gestão operacional de diverticulite aguda complicada (CAD),1 Hartmann procedimento continua a ser o tratamento mais amplamente utilizado.2,3 no entanto, além da controvérsia sobre a escolha da técnica e seu impacto nos resultados iniciais, estes pacientes necessitarão de uma segunda cirurgia para restaurar a continuidade intestinal, que por si só tem dificuldades técnicas e riscos inerentes., Além disso, até 20% -50% dos pacientes submetidos a um procedimento Hartmann para qualquer indicação nunca serão reconstruídos.4
embora existam séries de casos que lidam com a reconstrução,5-7 a diferença óbvia entre CAD e outras indicações, tais como cirurgia para câncer colorectal complicado, isquemia ou trauma, para citar apenas alguns, torna uma análise específica interessante.,
O objetivo deste estudo é avaliar a taxa de reconstrução do estoma, particularmente para reversão da colostomia final (ECT), após cirurgia urgente para CAD, seu atraso, viabilidade e complicações, bem como os fatores de risco para a manutenção do estoma.
Methods
We conducted a multicentre retrospective study within the Valencian Society of Surgery., Os critérios de inclusão incluíram pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia de emergência ou de emergência diferida relacionada com a falha de um tratamento conservador após hospitalização urgente, um diagnóstico de CAD e a criação de um estoma durante a cirurgia inicial ou após uma reabertura devido a complicações pós-operatórias. O período de estudo foi de janeiro de 2004 a dezembro de 2009 e os dados foram recolhidos no final de 2012. Os resultados desta cirurgia inicial para CAD foram publicados recentemente.8 em cada hospital envolvido, um cirurgião responsável recebeu o protocolo de estudo e um arquivo de computador para a coleta de dados., O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital Geral da Universidade de Valência.as 81 variáveis analisadas incluíram 40 relacionadas com a cirurgia inicial para CAD, incluindo demografia, Co-morbilidade, indicação cirúrgica, achados e tipo de intervenção que levaram ao estoma., As outras 41 variáveis foram relacionadas com a reversão do estoma, particularmente quando este era terminal, o atraso e os resultados em termos de estadias hospitalares e morbilidade e mortalidade nos 30 dias após a cirurgia,utilizando a classificação modificada Clavien-Dindo 9, bem como fatores relacionados com o fechamento e suas complicações.
análise estatística
os dados foram analisados com software estatístico SPSS (versão 20) Para Windows (SPSS Inc, Chicago IL, EUA)., Os testes Mann–Whitney U ou Kruskal–Wallis foram usados para dados independentes, e as variáveis categóricas foram analisadas com os testes Chi-squared e Fisher. Usamos binário de regressão logística para prever a influência de variáveis com significância de PP
Resultados de valor
min.a taxa global de morbilidade para a TC foi de 35.,5%, e a taxa de mortalidade operacional foi de 2%. A complicação mais comum foi a infecção da ferida cirúrgica, em 28 casos (18.4%), com complicações de Grau III ou superior em 14,5% (Tabela 2). Houve 13 (8,4%) reoperações, a maioria devido à deiscência da sutura (No.= 7)-6 dos quais exigiam uma nova colostomia final—ou evisceração (No.=4). Outras razões foram necrose do cólon e hemorragia rectal grave. As 3 mortes foram devidas a falência múltipla de órgãos após um enfarte agudo do miocárdio, necrose do cólon e aplasia medular., O tipo de cirurgia inicial e imunossupressão estavam relacionados com a mortalidade pós-operatória na análise univariada (Tabela 3) e a deiscência anastomótica não se correlacionou com nenhum fator. No total, 12 (7, 9%) doentes apresentaram novamente um estoma após a cirurgia (4 ileostomias derivadas e 8 colostomias finais).
| Clavien-Dindo Classification9 | Não., ( % ) |
|---|---|
| No. de complicações | 98 (64.5) |
| I. o Desvio de cursos de pós-operatório, sem qualquer necessidade de ação; inclui SSI | 22 (14.5) |
| II. Requer tratamento médico, transfusão de produtos de sangue ou nutrição parenteral | 10 (6.6) |
| III. Requer cirúrgico, endoscópicos ou radiológicos de intervenção | 17 (11.2) |
| Iii. Sem necessidade de anestesia geral | 8 (5.,3) |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) |
| IVa. One organ | 1 (0.6) |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) |
| V. Death of the patient | 3 (2) |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
Se dividimos todos os pacientes com estômatos acordo com o facto de o trato foi reconstruída ou não e analisar os fatores de risco de não fazê-lo, a idade, a Peritonite Escore de Severidade (PSS)10 e o número de complicações na primeira cirurgia foi menor no grupo com o trato de reconstrução. Houve grande variabilidade entre hospitais, variando de 25% a 69%, embora isso não tenha sido observado quando comparamos globalmente os hospitais terciários/universitários com os hospitais distritais., Pacientes com menos de 50 anos e aqueles sem imunossupressão teve alta de reconstrução taxa: odds ratio (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) e 2.3 (1.276–4.418), respectivamente. O mesmo ocorreu com os homens versus mulheres: OU (95% CI) 1.97 (1.53–2.55); e aqueles que não têm haemodynamic instabilidade na primeira cirurgia: OU (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). Entretanto, a peritonite fecal, bem como a morbilidade da primeira cirurgia, foram fatores adversos (Tabela 4). No estudo multivariato, apenas a idade foi preditiva do encerramento do estoma (P=.006).Fig., 2 mostra gráficos de manutenção atuarial do estoma em relação a variáveis estatisticamente significativas. Houve diferenças devidas ao risco cirúrgico, imunossupressão ou instabilidade hemodinâmica intraoperatória.
discussão
um século após a sua descrição, o procedimento Hartmann continua a ser usado frequentemente.Isto significa que os pacientes geralmente requerem uma cirurgia complexa para restaurar a continuidade intestinal com risco de complicações, e cerca de 20% -50% nunca são reconstruídos.,4-7
nossa taxa de ECT tem sido semelhante à de outras publicações focadas na diverticulite, variando de 45% a 68,5%.12-16 Britânico multicêntrico de revisão de 3950 Hartmann intervenções por qualquer motivo (2853 deles urgente) mostrou uma reconstrução taxa de apenas 22.3% (4%-34%),5 e em dois espanhol série, os pacientes com patologia benigna tinha uma taxa quase duas vezes mais que aqueles que tinham um processo maligno.6,7
As causas mais comuns de não realizar a intervenção em nossa série foram a co-morbilidade e morte do paciente, cerca de 33% cada., A TC ocorreu significativamente mais nos homens, o que foi Possivelmente influenciado pela idade mais velha das mulheres. Na verdade, a idade mais jovem foi associada a uma maior taxa de ECT, assim como foi um menor risco cirúrgico antes da cirurgia inicial, fatores que também são significativos em outras séries.A reconstrução também foi associada com várias variáveis, embora a análise multivariada mostrasse apenas a idade mais jovem como um fator preditivo., O mesmo ocorreu ao comparar na análise actuarial a relação temporal da manutenção do estoma com várias variáveis, sendo a mais adversa a idade superior a 50 anos, sexo feminino, hospital, ácido acetilsalicílico, imunossupressão, hipotensão intra-operatória, peritonite fecal ou intervenção de Hartmann. Neste contexto, Riansuwan et al. definiu uma pontuação de risco / benefício para o encerramento do estoma em doentes tratados cirurgicamente para CAD.,17
outro ponto de discussão seria o tempo mínimo para reconstruir o estoma, a fim de esperar pela redução das adesões peritoneais enquanto o paciente se recupera da cirurgia inicial, que geralmente é de cerca de 3 meses.18 no entanto, este período tende a aumentar na prática, e as listas de espera no nosso cenário podem significar uma quantidade adicional de tempo importante; de facto, esta foi a causa mais comum na nossa série.observou-se uma taxa muito baixa de cirurgia laparoscópica para reversão da colostomia., No entanto, bons resultados foram publicados com seu uso,19,20 embora não haja estudos prospectivos randomizados que estratificam os pacientes devido a dificuldades operacionais e riscos. Num estudo multicêntrico Escocês com 252 doentes, a abordagem de reconstrução foi laparoscópica em apenas 15%, com uma taxa de conversão de 64%.A preparação mecânica do cólon foi a norma da nossa série, embora o seu uso tenha diminuído à medida que o estudo progredia devido à evidência dos seus problemas.,22 a Maioria das anastomoses foram realizadas com um grampeador circular, geralmente, ao nível do sacro promontório, embora em 7 casos foi feito no cólon sigmóide, o que aumenta a taxa de recorrência da doença diverticular.8, 23 apenas num doente foi possível uma TC.
a Nossa taxa de complicações no pós-operatório é semelhante ao de outros studies5–7,12,21 e, embora os fatores de risco são semelhantes aos de outras anastomoses digestivas,7,23,24, temos somente identificados a imunossupressão e a causa do estoma sendo uma reoperação após uma lavagem peritoneal como factores relacionados., É importante notar que 7, 9% dos pacientes continuaram com um estoma após a cirurgia para revertê-lo ou para suas complicações. The review by Aquina et al.15 incluindo 10487 pacientes descobriram que os cirurgiões com o maior volume de ressecções estavam associados com melhores resultados após a reconstrução. No nosso estudo, houve diferenças significativas entre hospitais, mas não necessariamente relacionadas com o seu nível ou volume.,foi demonstrado que uma anastomose primária pode ser segura na presença de obstrução intestinal ou mesmo peritonite difusa 25,embora também seja verdade que a experiência é necessária para construir anastomoses em condições adversas. Assim, cirurgiões de plantão muitas vezes evitam anastomoses, o que não evita as possíveis complicações associadas à criação de um estoma. Uma segunda operação é necessária para reverter o estoma, o que coloca o paciente em risco de complicações adicionais, gera outra estadia hospitalar, mais custos e repercussões socioeconômicas.,7,26
dada a baixa porcentagem de reconstruções, seu atraso e morbilidade, as indicações de um procedimento Hartmann para CAD devem ser questionadas, pois significa duas cirurgias que juntas devem ser comparadas com uma ressecção e anastomose primária, pelo menos quando confrontadas com peritonite purulenta localizada ou difusa em pacientes com condições gerais aceitáveis.8,27-29 Também não devemos esquecer que outra opção é realizar uma anastomose protegida por um estoma, que mais tarde é reconstruída com maior frequência.,13 muitas publicações apoiam a ideia de que a ressecção primária e a anastomose não levam a mais morbilidade e mortalidade, mas que o oposto é verdadeiro.3,27,30-35 num estudo aleatório de Oberkofler et al.36 em pacientes com peritonite difusa devido à CAD, que incluiu a reconstrução do estoma se feito, as diferenças a favor da anastomose primária foram significativas em termos de taxa de reconstrução, morbilidade, hospitalização e custos., Algo similar é visto no recente estudo diversi aleatorizado multivariado, com uma taxa significativamente maior de reconstrução do estoma após anastomose primária protegida.Na prática, este facto deve ser ponderado contra o risco cirúrgico e os factores de risco de falência anastomótica, particularmente hipotensão e hipoxia.a prática diária dos nossos serviços de emergência nem sempre é ideal., Muitas vezes os pacientes são operados por cirurgiões dedicados a outras áreas da cirurgia geral, que apenas ocasionalmente realizam ressecções do cólon e, quando confrontados com um contexto verdadeiramente difícil, tendem a conduzir colostomias mais finais. Esta tendência poderia ser melhorada fornecendo informações atualizadas sobre a gestão destes problemas altamente prevalentes em departamentos cirúrgicos.o nosso estudo tem as limitações da recolha de dados retrospectivos de um grupo multicêntrico, envolvendo muitos cirurgiões que não são necessariamente especializados em cirurgia colorectal., Outras debilidades são o baixo número de pacientes com estomas desviantes e a definição de co-morbilidades, que podem ter sido interpretadas de forma diferente nos hospitais participantes. Isto implica possíveis erros, apesar de ter fornecido instruções pormenorizadas aos coordenadores de cada centro médico. No entanto, o valor do nosso estudo é que ele demonstra o que acontece em uma grande amostra de pacientes tratados cirurgicamente para um processo prevalente e benigno e como sua gestão pode afetar um longo período de suas vidas.,
Em conclusão, a possibilidade de manter um estoma permanente após a cirurgia para CAD é alta em nosso cenário, e a intenção de reverter o estoma torna-se retardada e envolve morbilidade significativa. Portanto, embora o procedimento Hartmann salve vidas, suas indicações devem ser cuidadosamente consideradas.
conflito de interesses
os autores não têm conflito de interesses a declarar.