A análise da composição corporal na doença renal crônica pacientes tem atraído interesse nos últimos anos devido ao grande impacto que tem como um fator de risco para morbidade e mortalidade.1,2 entre as várias metodologias utilizadas para avaliar a composição do corpo, destaca-se a análise de impedância bioelétrica (BIA) por sua simplicidade, baixos custos, velocidade, reprodutibilidade e segurança para o paciente que está sendo examinado., A utilização do BIA na avaliação da composição corporal tem vindo a expandir-se nas últimas décadas e, ao longo deste período, As ferramentas disponíveis para esta análise melhoraram significativamente.
de um ponto de vista elétrico, um organismo atua como um cilindro condutor ou soma de cilindros. BIA baseia-se na oposição de que qualquer organismo cria contra o fluxo de uma corrente elétrica alternada, que é normalmente emitida e recebida das extremidades opostas dos cilindros; no caso de um humano, a partir do pulso e tornozelo., A impedância (Z) é o resultado de dois componentes diferentes (Figura 1): resistência (R) ao fluxo de corrente elétrica, que é dada principalmente pelo conteúdo de água no corpo (a água é um excelente condutor), de modo que maior conteúdo de água produz um R mais baixo, e vice-versa. Isso nos permite analisar o estado de hidratação de um paciente, e distinguir entre tecidos com grande conteúdo de água, como o músculo, daqueles com baixo teor de água, como gordura, pulmões e ossos., O segundo componente é a reactância (Xc), que determina a capacidade das células para armazenar energia, uma vez que elas atuam como condensadores elétricos quando uma corrente elétrica é passada através delas. As membranas celulares atuam como condutores e o conteúdo celular atua como material dialético, armazenando a carga uma vez que a corrente é passada através do meio. Estes dois componentes são expressos em Ohms (Ω), e eles são graficamente representados por vetores, com a impedância vetorial resultante (Z)., O ângulo formado por R e Xc é chamado de ângulo de Fase (φ), Que normalmente é inferior a 10º, uma vez que R é muito maior que Xc. em resumo, enquanto R determina principalmente o estado de hidratação, Xc determina principalmente o estado nutricional.os tipos de impedância bioelétrica podem ser classificados como Bia monofrequência ou multifrequência.
Bia multifrequência consiste na medição da resistência, reactância e ângulo de fase, com frequências oscilando entre 5kHz e 1000kHz., Uma representação gráfica destas medições resulta numa parábola, correspondente ao modelo Cole e Cole (Figura 2).3 com baixas frequências, a corrente elétrica é incapaz de passar através das membranas celulares, e em vez disso se move através do espaço extracelular, encontrando resistência apenas na água extracelular e os íons que contém (ECW)., Os valores de Z para este tipo de frequência de mentir, o direito de Cole e Cole modelo, e se a curva é extrapolada até o encontro do eixo X, isto é, com um Xc de 0, obteremos a resistência correspondente a ECW (R0).as altas frequências são capazes de atravessar as células e o espaço extracelular. Como tal, a resistência é determinada pela oposição dada pela água intracelular e os íons que contém (ICW), bem como ECW., Os valores de Z para as altas frequências encontram-se à esquerda da curva Cole e Cole, e uma extrapolação para o eixo X produz uma estimativa R-value (R∞), correspondente à água corporal total, onde TBW=ICW+ECW.,
uma Vez R0 e R∞ são conhecidos, o cálculo da resistência correspondente a ICW (RI) é dada pela diferença na resistência, seguindo a equação abaixo:
— = — – — onde RI = ———-
Monofrequency BIA é baseada nas medições de R, Xc, e ângulo de fase apenas em 50kHz, uma vez que a este comprimento de onda, ângulo de fase e a reatância são considerados no máximo, isto é, eles seriam a maior parte da parábola (Figura 2)., No entanto, quando todas as medições são obtidas, usando multifrequência de analisadores, observa-se que este axioma não é constante, e, como tal, monofrequency BIA pressupõe um certo nível de erro, especialmente com valores extremos da composição corporal.
ângulo de fase nos dá uma idéia indireta da massa celular, e como tal, tem sido considerado como um bom parâmetro para a nutrição que tem sido amplamente utilizado como um marcador para a sobrevivência.4-7
atualmente, temos à nossa disposição três sistemas diferentes para analisar BIA: baseado em fórmulas, impedância vetorial e espectroscopia de impedância (BIS)., Os dois primeiros baseiam-se em modelos de monofrequência, enquanto o BIS se baseia num modelo multifrequência.sistemas
baseados em fórmulas têm funcionado por muitos anos,e várias equações diferentes têm sido descritas, 8-10 em que a altura do sujeito tende a ser incluído juntamente com a resistência média a 50kHz. As equações foram validadas com métodos de referência para certos subgrupos da população, pelo que se recomenda que cada pesquisador reúna tabelas de referência especificamente para cada estudo utilizando indivíduos saudáveis.,Normalmente, o software incluído nos analisadores BIA permite calcular TBW, ICW e ECW, bem como massa magra ou massa sem gordura, e massa gorda calculada utilizando a diferença entre massa corporal e massa magra. É importante ressaltar que as diferentes equações descritas na literatura são válidas apenas para os analisadores de impedância para os quais foram desenvolvidos. Em pacientes hiper-hidratados, o excesso de água é incorporado na massa magra em vez de exibi-lo como um terceiro componente do corpo.,o sistema bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) foi introduzido por Piccoli em 1994.12 este é baseado no comprimento do vetor de impedância e seu ângulo de fase medido em 50kHz. O comprimento do vetor estabelece o nível de hidratação, de modo que quanto maior o vetor, menor a quantidade de água e maior a resistência, enquanto quanto maior o ângulo de fase, melhor o estado nutricional., Os valores de referência são fornecidos por elipses que representam 50%, 75% e 95% percentis sob a forma de um nomograma (Figura 3), mas como nos modelos baseados em fórmulas, as elipses de referência foram calculadas numa população de indivíduos italianos saudáveis. Este modelo oferece uma ideia da evolução do Estado de hidratação em um paciente à medida que ele se aproxima ou se afasta do centro elipse,12,13, mas também impede que se façam comparações quantitativas entre pacientes ou grupos de pacientes., As elipses são diferentes para homens e mulheres devido a diferenças na composição corporal (teor de gordura), mas a fim de alcançar um maior nível de precisão, eles também devem ser divididos de acordo com a idade, taxa nutricional, e até mesmo raça.11,14 adicionalmente, elipses de referência devem ser desenvolvidas que incorporem várias dessas variáveis, o que complicaria excessivamente a elaboração de padrões de referência.,
Recentemente, a Fresenius Medical Care desenvolveu um BIS analyser (BCM®; Composição Corporal Monitor) baseado em medições simultâneas de R, Xc, e ângulo de fase em 50 diferentes frequências, o que oscilam entre 5kHz e 1000kHz, usando o Cole e Cole modelo para determinar a ECW, ICW, e TBW. O sistema é diferente de outros modelos de BIA multifrequentes, pois é baseado na normalização dos tecidos, assumindo um certo valor para o conteúdo fisiológico da água contida em massa magra e tecido adiposo, sendo este último muito menor., O excesso de água é descrito pela diferença entre TBW e a água contida em adipose normo-hidratada e tecidos magros.
O modelo considera o conteúdo de gordura, o que mantém uma relação inversa com TBW, ICW, e ECW, de acordo com um estudo realizado pelo Chamney et al,15 de tal forma que, por exemplo, em um sujeito com um teor de gordura de 10%, conforme medida por DEXA , a TBW ajustado para normohydrated tecidos é de cerca de 65% do peso total do corpo (40% ICW e 25% ECW), enquanto que em outro assunto com 30% de teor de gordura, TBW seria de 50% (30% ICW e 20% ECW)., Como tal, após ajustamento para ter em conta o teor de matéria gorda em cada assunto analisado, não é necessário qualquer outro padrão de referência para além da composição corporal da pessoa.Aplicações em doentes com doença renal crónica é essencial quantificar o estado de hidratação na avaliação clínica de doentes com doença renal crónica, antes e após o início da terapêutica de substituição renal.,16-21 a incorporação do peso seco medido por BIS em doentes em hemodiálise permite demonstrar que a avaliação clínica do doente está desviada da situação real em alguns casos, enquanto noutros facilita a melhoria da tolerância hemodinâmica.Isto influenciará tanto a pressão sanguínea como a gravidade da hipertrofia ventricular esquerda.24,25 manter um estado de hidratação próximo dos níveis ideais pode ajudar no controle da função renal residual em pacientes de diálise, cuja perda é outro fator de risco para a mortalidade.,Mais recentemente, a ECW também tem sido associada a estados inflamatórios.27, 28
a nutrição
o estado nutricional é um factor que tem um grande impacto na mortalidade em doentes com doença renal crónica.29-31 a medição da composição corporal e das suas alterações no tempo por BIA fornece marcadores de morbilidade/mortalidade que podem ajudar na detecção precoce de alterações reversíveis nestes doentes.32,33 adicionalmente, esta ferramenta permite distinguir entre massa magra e massa gorda, que têm diferentes impactos na evolução do paciente e proporcionam valor acrescentado ao método clássico para determinar o índice de massa corporal.,34, 35
Volume de distribuição da ureia (UDV)
a introdução de monitores de hemodiálise que determinam a dose de diálise usando dialisância iónica on-line está a tornar-se cada vez mais frequente. Este tipo de dispositivo ajuda na análise das doses de diálise a serem administradas.36-38 a medição de UDV é geralmente realizada pelo próprio monitor, usando fórmulas antropométricas, entre as quais o Watson equation39 é o mais comumente empregado. Em pacientes com teor extremo de gordura, as diferenças entre UDV fornecido pelo BIS e usando equações podem ser significativas., Como tal, a utilização da UDV medida pelo BIS pode proporcionar uma dose de diálise melhor ajustada à situação real do doente.em resumo, o BIA é uma ferramenta simples e não invasiva que requer pouco tempo, com resultados reprodutíveis e de baixo custo que, dada a informação que fornecem ao nefrologista e a todas as suas aplicações clínicas, devem fazer parte do equipamento de saúde à disposição de todos os departamentos, especialmente em unidades de diálise.os dois estudos incluídos nesta edição da Nefrología e a anterior mostram algumas das muitas aplicações da BIA.,6,7 Caravaca et al descreveram os seus resultados com BIS em doentes com doença renal crónica avançada em pré-diálise, demonstrando uma ligeira sobre-hidratação, com uma média de aproximadamente 0,2 litros. No entanto, houve uma grande variedade de variações. A hidratação é mais importante em homens e pacientes diabéticos, e está inversamente correlacionada com o índice de massa corporal e níveis de albumina plasmática e hemoglobina., A avaliação quantitativa do excesso de hidratação ou desidratação, independentemente da composição do corpo, é um parâmetro de grande importância clínica, e só pode ser fornecida de forma precisa usando os sistemas de BIS mais avançados disponíveis.o estudo do ângulo de fase examinado por Abad e al como marcador nutricional em doentes em diálise. Para isso, eles usaram um analisador de BIA multi-frequência, embora na análise dos resultados os autores tenham tido apenas em conta os resultados obtidos usando apenas uma frequência a 50kHz, que é o valor comumente usado em monofrequência., Os autores concluíram que o ângulo de fase estava associado aos parâmetros nutricionais e ao conteúdo do ICW, semelhante aos resultados de Caravaca et al. No entanto, o resultado mais novo foi a associação entre o ângulo de fase e a sobrevivência do paciente em diálise. Esta associação foi fortemente apoiada por uma análise multivariada que foi ajustada para outras variáveis de nutrição e inflamação, em que apenas a idade e um ângulo de fase 4-7 este estudo apoiou o seu valor prognóstico após 6 anos de acompanhamento.,ambos os estudos concordam que o melhor prognóstico do ângulo de fase é atingido a 50kHz, mas o ponto-limite é diferente nos dois estudos, provavelmente como resultado dos diferentes analisadores utilizados nos dois estudos. É importante salientar que, em geral, quando falamos de BIA, as equações e os dados brutos obtidos com um analisador não são válidos para outro tipo de analisador.
conceitos-chave
1. A análise de impedância bioelétrica é uma ferramenta extremamente útil no tratamento de pacientes com doenças renais crônicas., Deve ser incorporado em todas as unidades por causa da informação fornecida, facilidade de Uso, resultados rápidos, segurança e baixo custo.2. As principais aplicações desta tecnologia são a avaliação do estado de hidratação, a análise do estado nutricional, e o cálculo do volume de distribuição de uréia para uma melhor aplicação deste modelo cinético.3., É preferível utilizar dados brutos fornecidos pelo bioeléctricas impedância de analisadores de si, a fim de evitar erros induzidos por diferentes valores para a composição corporal, o que eliminaria a necessidade de procurar adequadas valores de referência para a população que desejamos estudar.4. Os sistemas de impedância bioelétrica melhoraram notavelmente nas últimas décadas e estão sempre fornecendo informações mais precisas., Bioeléctricas espectroscopia de impedância é o método mais avançado atualmente disponíveis, uma vez que os resultados desta técnica são adaptados para tecido normohydration e são ajustados para o conteúdo de gordura no corpo do paciente, composição, sem a necessidade de uma população de referência, ajustada para idade, sexo, raça, ou da composição corporal.5. Os parâmetros de hidratação e nutrição fornecidos pelos analisadores de impedância bioeletrônica são extremamente úteis como marcadores precoces de sobrevivência/mortalidade em pacientes com doença renal crônica com/sem diálise.,
Figura 2. A representação do vetor de bioeléctricas impedância modelo
