hipertensão ortostática devido a hipersensibilidade adrenérgica Vascular

Normalmente, a pressão Arterial (BP) flutua apenas minimamente com alterações posturais devido a mecanismos de auto-regulação.1 algum aumento ortostático na BP diastólica ocorre, particularmente em doentes hipertensos, e é devido a um aumento na resistência vascular.Um subgrupo de doentes com hipertensão essencial tem uma actividade simpática aumentada.,É frequente encontrar-se hipotensão ortostática e a sua fisiologia tem sido bem caracterizada 56,mas há poucos relatos de hipertensão ortostática. Em um grupo de 181 pacientes com hipertensão ortostática, definida como uma ortostática, aumento diastólica BP acima de 90 mm Hg com diastólica supina da BP abaixo de 90 mm Hg, 12 foram estudadas; a sua ortostática hipertensão foi relacionada a excesso de pool venoso, o que resultou na diminuição do débito cardíaco, seguido por um aumento excessivo das catecolaminas plasmáticas, levando à vasoconstrição.,Existem dois relatos de hipertensão ortostática renal relacionada com nefroptose e activação postural do sistema renina-angiotensina.Sapru et al10 relataram um homem no qual a hipotensão ortostática transitória precedeu o aumento ortostático da tensão arterial. A avaliação Autónoma demonstrou uma sensibilidade diminuída à barorreflex e uma resposta exagerada à pressão fria e à Fase 2 de Valsalva. O bloqueio autônomo combinado com propranolol e atropina aboliu as mudanças Posturais da BP., Estes dados sugerem que a resposta pressora exagerada foi devida a um aumento na resistência vascular sistémica superior às exigências decorrentes de uma queda postural transitória na produção cardíaca.Araki et al11 descreveram uma mulher de 75 anos com hipertensão ortostática. A sua avaliação incluiu medições da actividade da renina plasmática e dos níveis de aldosterona e norepinefrina, que foram normais e demonstraram uma resposta normal à posição de pé; ela também teve uma frequência cardíaca normal e Respostas BP à fenilefrina e Fentolamina intravenosas, isoproterenol, propranolol e atropina., Eles concluíram que ela tinha diminuído o tom parassimpático e β-adrenérgico com aumento da sensibilidade β – e α-adrenérgica.descrevemos um doente com pressão arterial supina normal e hipertensão ortostática marcada sem hipotensão ortostática transitória. A hipertensão ortostática parece ser secundária à hiperesponsabilidade vascular a estímulos pressores endógenos.nota-se pela primeira vez que uma mulher branca de 44 anos tem pressão arterial elevada num exame de rotina 14 anos antes da admissão., As medições subsequentes da tensão arterial foram feitas com o doente em decúbito dorsal e estavam num intervalo normal. Três anos antes da admissão, o paciente notou um início gradual de fadiga, tonturas, falta de ar e dores de cabeça. Nesta época, seus valores de tensão estavam entre 180 e 200/100 a 114 mm Hg. Foi tratada com hidroclorotiazida e propranolol e, embora a hipertensão estivesse moderadamente bem controlada, queixou-se de dor no peito, tonturas e fraqueza, necessitando de interrupção do tratamento., Sua avaliação incluiu eletrocardiografia e varredura pulmonar, que eram normais, e ecocardiograma e cateterização cardíaca, que mostrou Prolapso mitral leve com artérias coronárias normais, sem hipertrofia ventricular esquerda, e sem regurgitação mitral. O teste de exercício da passadeira estava normal. Ela tentou uma variedade de agentes antihipertensores, incluindo clonidina, prazosina, metoprolol, atenolol, hidralazina e captopril, mas cada um teve que ser interrompido como resultado de efeitos secundários incapacitantes. Em particular, a prazosina numa dose terapêutica de 2 mg resultou numa ta de 80/60 mm Hg e numa quase síncope., De notar é o fato de que o paciente teve um histórico de intolerância a medicamentos “frios”, resultando em dor de cabeça, tontura e visão turva. O ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico urinário e o ácido 5-hidroxiindoleacético estavam normais, e a arteriografia renal mostrou uma artéria renal esquerda fortemente angulada, mas não estenótica, com uma fase arterial prolongada. Neste momento, foi observado pela primeira vez que a tensão arterial da paciente era normal quando ela estava reclinada, mas aumentaria para níveis hipertensos depois de se sentar ou se levantar., Ela foi admitida no centro Geral de pesquisa clínica do Hospital Geral de São Francisco para avaliação adicional da hipertensão ortostática.

sua história foi normal. A história familiar foi notável por um pai, mãe e filho com hipertensão e três parentes parentais com doença renal. No exame físico, seu peso foi de 61,4 kg, altura, 165 cm, e BP, 110 a 120/80 a 90 mm Hg, com batimentos cardíacos de 70 batimentos por minuto (bpm), enquanto supino, e 170 a 180/100 a 110 mm Hg e 85 bpm depois de pé. Fundi mostrou um ligeiro estreitamento arteriolar., O exame cardíaco revelou um sopro sistólico S4 e grau 1/6 com um clique sistólico intermitente de não-rejeição. Análises ao soro, hemograma, urina, electrocardiograma e radiografia torácica estavam normais. O teste da função tiroideia e o ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico urinário de 24 horas foram repetidos e estavam normais. Os níveis urinários de aldosterona foram apropriados para os correspondentes electrólitos urinários de 24 horas. A excreção da aldosterona aumentou de 29 para 137 para 174 nmol/d, com a correspondente excreção urinária de sódio de 124, 10 e inferior a 5 mEq / 24 h., Foi realizado um cateterização da veia Renal para a medição da actividade da renina renal diferencial nas posições supina e vertical (45°). A mudança Postural provocou o aumento típico da pressão arterial e da frequência cardíaca de 144/90 mm Hg e 64 bpm para 174/118 mm Hg e 100 bpm. Os níveis de renina foram normais e não mostraram lateralização em resposta à mudança de posição.estudos de perfusão

para determinar se o doente tinha uma resposta aumentada às catecolaminas, estudámos as respostas pressoras à norepinefrina com o doente em posição supina., A norepinefrina foi perfundida a taxas de 5, 10, 25, 50 e 100 ng / kg por minuto durante 10 minutos cada, e os níveis de BP foram registrados. A dose de pressores foi determinada pela velocidade de perfusão da norepinefrina necessária para produzir um aumento de 30% na pressão arterial sistólica. Com o doente em decúbito dorsal, a angiotensina II (Ang II) foi perfundida a taxas de 0, 05, 0, 1, 0, 2, 0, 5 e 1, 0 ng/kg por minuto durante 6 minutos cada. A dose pressora foi calculada como a quantidade de Ang II necessária para produzir um aumento de 20 mm Hg na tensão diastólica. a resposta β-adrenérgica foi estudada por injecções intravenosas rápidas de 0, 1, 0, 2, 0, 4, 0.,8 e 1, 6 µg de isoproterenol. a sensibilidade β-adrenérgica foi expressa como a dose necessária para aumentar a frequência cardíaca em 25 bpm.

Bloqueio Farmacológico Estudos

Para avaliar o papel da angiotensina no postural BP resposta, nós infundido saralasin (Ang II) em 0,04 e 10 µg/kg por minuto, com o paciente na posição supina e em pé posições. Foram administradas injecções intravenosas de 4 e 8 µg/kg de fentolamina, 0, 15 mg/kg de propranolol, e 8 e 17 µg/kg de atropina com o doente em supino e sentado. A tensão arterial e a frequência cardíaca foram registadas antes e depois de cada injecção.,durante o cateterismo cardíaco, foram administradas injecções em bólus de 10 e 20 µg de fenilefrina e 20, 40, 80 e 150 µg de nitroglicerina em supino ao doente. A pressão sistólica da pressão arterial desde o momento da injecção até ao nível mais elevado ou mais baixo após a injecção foi tracejada em relação ao intervalo RR seguinte. A sensibilidade do Baroreceptor foi expressa como uma mudança no intervalo RR (milisegundos) sobre a mudança na pressão sistólica BP (milímetros de mercúrio). A sensibilidade Pressor foi definida como uma alteração na tensão sistólica por 100 µg de fenilefrina., Estudos fisiológicos durante a cateterização cardíaca incluíram Massagem sinusal carótida, handgrip sustentado, manobra de Valsalva e exercício de bicicleta em supino e posição sentada. Foram permitidos três a quatro minutos entre os testes para permitir que a tensão arterial e a frequência cardíaca voltassem aos valores basais.resultados

BP resposta a alterações posturais

BP medições foram continuamente registadas por um cateter intra-arterial. Uma resposta BP típica à mudança posicional foi de 140/80 supino para 190/110 sentado para 205/120 mm Hg de pé., O aumento da pressão arterial ocorreu imediatamente após a alteração posicional, sem queda inicial na pressão arterial. A pressão plateia em menos de um minuto e persistiu enquanto a postura vertical foi mantida. Os estudos hemodinâmicos realizados durante o cateterismo cardíaco correspondente às medições da tensão arterial não demonstraram uma alteração significativa na potência cardíaca, com um aumento da resistência vascular sistémica com alteração postural (Tabela 1). Não foi observada uma descida transitória da tensão arterial ou da potência cardíaca., Estes dados sugerem que a hipertensão postural foi produzida por um aumento primário na resistência vascular sistémica e não foi uma resposta a uma redução transitória na produção cardíaca.para investigar a possibilidade de libertação excessiva de catecolaminas como causa de hipertensão, determinámos os níveis de norepinefrina plasmática venosa e de epinefrina., Os níveis estavam dentro de uma faixa normal e demonstrou-se adequada a aumentar quando o paciente estava de pé: Com o paciente em repouso na posição supina por 30 minutos e em pé durante 5 e 10 minutos, níveis de noradrenalina foram 0.96, 1.60, e 1,59 nmol/L (164, 272 e 270 pg/mL; normal em repouso, de 0,66 para 3.88 nmol/L), respectivamente, e a adrenalina níveis foram de 71, 76, e 49 pmol/L (13, 14 e 9 pg/mL; normal em repouso, <272 pmol/L). Os níveis urinários de catecolaminas de 24 horas também estavam dentro de um intervalo normal baixo: norepinefrina, 295 nmol (50 µg); epinefrina, 8.,7 nmol (1, 6 µg); normetanefrina, 1, 5 µmol (285 µg); e metanefrina, 0, 6 µmol (114 µg).

Infusão de Estudos

O pressor dose de noradrenalina necessária para elevar o paciente”s sistólica BP por 20 mm de Hg de 10 ng/kg por minuto, enquanto que em indivíduos saudáveis, a dose necessária é de 140 ng/kg por minuto e em hipertensos sujeitos a dose é de 87 ng/kg por minuto.1213 a dose necessária para aumentar a pressão arterial em 30% foi de 22 ng/kg por minuto, sendo a dose para indivíduos saudáveis de 251 ng/kg por minuto.,14 Assim, o nosso paciente tinha uma sensibilidade pressor à norepinefrina 11 a 14 vezes superior à normal. A dose pressora de Ang II, calculada como a quantidade de Ang II necessária para produzir um aumento da pressão arterial diastólica de 20 mm Hg, foi de 0, 35 ng/kg por minuto. A dose média notificada de pressores para indivíduos saudáveis é de 7, 4 a 9, 1 ng/kg por minuto.1516 a nossa paciente teve um aumento de 20 vezes na sensibilidade pressor para Ang II. a sua sensibilidade ao isoproterenol foi de 1, 14 µg, o que está dentro do intervalo normal.,1718

estudos de bloqueio farmacológico

enquanto supino, o doente exibiu uma resposta pressora ligeira a 10 µg / kg por minuto de saralasina. No entanto, ao permanecer de pé, a sua resposta hipertensiva não foi atenuada (BP e frequência cardíaca mudaram de 144/98 mm Hg e 60 bpm para 176/122 mm Hg e 84 bpm). Este achado sugere que a hipertensão ortostática neste doente não era dependente da renina-angiotensina. A injecção intravenosa de 4 µg/kg de fentolamina baixou a tensão arterial de 170/95 para 155/85 mm Hg e aumentou a frequência cardíaca de 96 para 108 bpm., Uma dose de 8 µg / kg causou uma queda mais dramática na ta, de 145/80 para 115/75 mm Hg, e precipitou a dor no peito. A administração de 0, 15 µg/kg de propranolol IV não diminuiu a resposta hipertensiva postural, mas abrandou a frequência cardíaca de forma apropriada de 108 a 84 bpm, quando o doente estava em decúbito dorsal e para 70 bpm, quando sentado. Subseqüente injeção de atropina 8 e 17 µg/kg resultou em taquicardia, leve em decúbito dorsal elevação da pa, e embotamento dos postural resposta hipertensiva (145/85 mm Hg, 68 bpm na linha de base; 159/90 mm Hg, 90 bpm após a atropina; 155/90 mm Hg, 100 bpm após a pé).,estudos de reflexo de Baroreceptor

Injecção de 20 µg de fenilefrina resultaram num índice de sensibilidade aos barorreflexos de 5, 82 ms/mm Hg. Os valores relatados para normotensos controle assuntos são de 9,9±5.4 e 13,2±8.1 ms/mm Hg1920 e para indivíduos hipertensos é de 7,37±5.05 ms/mm Hg. Injeção de 40 e 80 µg nitroglicerina resultou em baroreflex índices de 3,9 3,3 ms/mm Hg, semelhante aos valores encontrados em indivíduos hipertensos (3.7 ms/mmhg) e menor do que os observados em indivíduos saudáveis (controle) (8.4 ms/mmhg).,A sensibilidade pressor à fenilefrina, definida como a alteração da tensão sistólica por 100 µg de fármaco, foi de 360 mm Hg, o que é 22 vezes superior à dos indivíduos normotensos (17 mm Hg) e 10 vezes superior à dos indivíduos hipertensos (36 mm Hg).A resposta do compressor após 80 µg de nitroglicerina foi três vezes superior à dos indivíduos de controlo normotensos (25 mm Hg) e dos indivíduos hipertensos (36 mm Hg).Não houve resposta à massagem nos seios nasais da carótida com o doente em decúbito dorsal ou sentado.,

manobra de Valsalva supina resultou numa diminuição normal da pressão arterial de 145/80 para 115/100 mm Hg, seguida de uma superação adequada após a libertação (190/100 mm Hg, Tabela 2). A frequência cardíaca correspondente foi de 84, 120 e 72 bpm, respectivamente. Quando a manobra de Valsalva foi feita com o paciente sentado, a BP caiu de 165/70 para 100/80 mm Hg e aumentou para 205/90 mm Hg após a liberação. As alterações concomitantes na frequência cardíaca foram 72, 108 e 96 bpm, respectivamente. A desaceleração cardíaca reflectida foi apropriada enquanto a doente estava em decúbito dorsal, mas foi reduzida quando estava sentada., Além disso, a tensão arterial média caiu durante a tensão na posição sentada, mas não supina.

Exercício de Resposta

Sustentado pega exercício aumentou BP de 140/75 para 160/90 mmhg e frequência cardíaca de 75 a 90 bpm, enquanto o paciente estava em decúbito dorsal e a partir de 135/75 para 195/102 mm Hg e 84 102 bpm, enquanto sentado (Tabela 2). Em decúbito dorsal bicicleta de exercício resultou em um aumento da pa, a partir de 145/85 para 185/100 mm Hg, aumento da frequência cardíaca de 80 a 114 bpm, um aumento do débito cardíaco, de 6,2 10,1 L/min, e uma queda na resistência vascular sistêmica índice de 1329 para 887 dyne·s/mc5 (Tabela 3)., Vertical de bicicleta de exercício resultou em uma queda na diastólica, a BP e a menos de um aumento na pressão sistólica BP (160/90 para 175/80 mm Hg), um aumento do débito cardíaco de 5,2 10,1 L/min, e uma queda na resistência vascular sistêmica, a partir de 1692 para 871 dyne·s/mc5.

ensaios farmacológicos

foram administrados ao doente vários agentes terapêuticos e, embora a maioria tenha sido bem sucedida no alívio da resposta hipertensiva postural, estes tiveram de ser descontinuados após efeitos secundários incapacitantes (Tabela 4). Notavelmente, doses mínimas de α-bloqueadores, tais como 2.,5 µg de prazosina a cada 3 a 4 dias, foram eficazes na abolição da hipertensão postural, mas produziram efeitos colaterais intoleráveis de tonturas, fadiga e dor de cabeça.

a discussão sobre a hipertensão ortostática foi descrita em doentes com nefroptosis89 e em doentes com acumulação venosa excessiva e redução da potência cardíaca ou com hipotensão ortostática inicial.710 existe um relatório de um doente em que o mecanismo da hipertensão ortostática parece ser tanto a hipersensibilidade α – como a β-adrenérgica.,O nosso doente não teve sequer uma queda transitória na tensão arterial ou na potência cardíaca em pé, como demonstrado pela monitorização contínua da pressão arterial intra-arterial. O mecanismo da hipotensão ortostática no nosso doente parecia ser uma resposta vascular extremamente hipersensível aos vasoconstritores endógenos. Isto foi evidenciado por um aumento da sensibilidade pressor à norepinefrina e fenilefrina, bem como Ang II, enquanto os níveis plasmáticos e de catecolaminas urinárias foram normais. A sensibilidade aos vasoconstritores endógenos foi sugerida por um aumento ortostático acentuado da resistência vascular sistémica., A retirada do tom vagal no pressuposto da posição vertical também pareceu desempenhar um papel, porque o seu bloqueio com atropina (com um aumento resultante na pressão arterial supina) aboliu a resposta à hipertensão ortostática. Curiosamente, durante o exercício numa posição vertical, não houve hipertensão, provavelmente porque a vasodilatação no músculo esquelético e a subsequente queda na resistência vascular sistémica foram suficientes para prevenir o aumento da tensão arterial. A sua sensibilidade requintada a doses muito pequenas de bloqueadores-α, como a prazosina, suporta o mecanismo proposto para a hipertensão ortostática., Embora o doente tenha demonstrado hipersensibilidade ao Ang II, o sistema renina-angiotensina não pareceu desempenhar um papel significativo na sua hipertensão, uma vez que a saralasina não conseguiu diminuir a resposta hipertensiva ortostática e os níveis diferenciais de renina renal venosa foram normais, com respostas apropriadas à alteração posicional.as respostas exageradas às catecolaminas são bem conhecidas em doentes com insuficiência autonómica e pensa-se que resultam de hipersensibilidade à denervação.,Alguns doentes hipertensos, bem como descendentes normotensos de pais hipertensos, têm uma sensibilidade aumentada aos agentes pressores com níveis normais de catecolaminas em circulação, mas nestes casos não foi notificado qualquer aumento ortostático da tensão arterial.Algumas mulheres com prolapso da válvula mitral aumentaram a actividade simpática, manifestando-se habitualmente como taquicardia ortostática. Nestes casos, encontram-se geralmente níveis ortostáticos elevados de catecolaminas com sensibilidade β aumentada.182324 o nosso doente tinha níveis normais de catecolamina e aumento da sensibilidade α-mas não β., Alguns de seus sintomas, como fadiga, tonturas e dor no peito, podem ser explicados pelo prolapso da válvula mitral, mas não explica sua hipertensão ortostática. O nosso paciente teve uma diminuição na sensibilidade aos barorreceptores, como evidenciado por um teste de fenilefrina e pela falta de redução adequada do pulso durante a fase de libertação da manobra de Valsalva. Este fenómeno foi também descrito em doentes com hipertensão arterial,embora não seja claro se tem um papel causador na hipertensão ou se é um resultado desta., No último exame, apesar da hipertensão ortostática continuada, o doente não teve complicações relacionadas com hipertensão não controlada. As únicas alterações do solo ocular limitaram-se ao ligeiro estreitamento arteriolar. Devido a efeitos secundários intoleráveis, o doente declinou a continuação do tratamento com fármacos simpaticolíticos ou vasodilatadores e foi tratado com diuréticos que não controlavam adequadamente a hipertensão ortostática.em resumo, descrevemos um paciente com hipertensão ortostática marcada, que parece ser mediada pela hiperesponsabilidade vascular à ativação simpática., A tensão arterial do doente pode ser reduzida por qualquer vasodilatador, mas foi particularmente sensível a doses mínimas de α-bloqueadores. A redução da hipertensão ortostática não foi bem tolerada pelo doente e produziu sintomas normalmente observados com hipotensão ortostática, tais como tonturas, cefaleias e dor no peito. O doente difere de outros casos notificados de hipertensão ortostática na literatura. É importante estar ciente deste fenómeno, porque pode ser ignorado se a pressão arterial for medida apenas com o doente em decúbito dorsal ou sentado.,

a Tabela 1., Resposta hemodinâmica para Alterações Posturais

Posição	BP, mm Hg	HR, bpm	do débito Cardíaco, L/min a	Stroke Volume, mL	SVR, dyne·s/mc5
em decúbito dorsal	140/80	80	6.,2	77.5	1329
Sentado	195/110	84	6.3	75	1613
em Pé	205/120	94	6.0	63.,8	1733
em decúbito dorsal	165/85	70	5.8	82.8	1444

BP indica a pressão arterial; FC, freqüência cardíaca; e SVR, resistência vascular sistêmica.

Tabela 2.,colspan=”1″ rowspan=”1″>190/100

72
Valsalva sentado	165/70	72	100/80	108
Máxima de lançamento	…	…	205/90	96

Abreviaturas são como na Tabela 1.,

a Tabela 4.,1″ rowspan=”1″>

linha de Base BP, mm Hg		Posttreatment BP, mm Hg
Droga	Dose	em decúbito dorsal	em Pé	em decúbito dorsal	em Pé	Efeitos Colaterais
Prazosin	0.,>	150/110	90/60	80/60	Perto-síncope, dor de cabeça, diminuição da micção
Prazosin	10 µg q 3-4 dias	100/70	138/110	100/70	100/70	Severa, retenção de líquidos
Prazosin	2.,owspan=”1″>144/110	112/60	110/78	Tontura, dor de cabeça, fadiga, boca seca
Verapamil	5 mg 4 p h	114/72	170/110	140/86	146/98	Tontura, dor de cabeça, fadiga, face o rubor
Dipyridamole	12.,5 mg 3 p h	110/64	186/112	118/74	118/82	dor de cabeça Severa, requintadamente concurso dentes

Esta pesquisa foi realizada na Clínica Geral do Centro de Pesquisas em San Francisco General Hospital, com o apoio da Divisão de Recursos de Pesquisa, dos Institutos Nacionais de Saúde (RR-00083).

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