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Por Harpreet Singh Cardoso, MD, e Atul C. Mehta, MD
O Fleischner Sociedade foi mais uma vez atualizada diretrizes de endereçamento, aliás, descobriu nódulos pulmonares., As principais diferenças em relação às orientações de 2005 e às atualizações de 2013 incluem um limiar de tamanho mais elevado que desencadeia a necessidade de acompanhamento radiográfico; maior flexibilidade na seleção do intervalo de acompanhamento, dependendo da morfologia do nódulo e da preferência do paciente; e maior duração da Vigilância radiográfica para nódulos subsolidos suspeitos.estas orientações destinam-se a simplificar a gestão, incentivar a tomada de decisões centrada nos doentes e reduzir o número de exames de acompanhamento desnecessários. Eles se concentram em pacientes com mais de 35 anos porque a incidência de câncer de pulmão é muito baixa em pacientes mais jovens., Estas orientações não se aplicam a doentes imunocomprometidos ou a doentes com cancros pulmonares primários conhecidos. As recomendações gerais incluem a obtenção de uma Ct de secção fina contígua (≤ 1,5 mm, tipicamente 1 mm) com reconstruções sagital e coronal e usando escaneamentos de seguimento de baixa radiação.
nas orientações actuais, se o risco estimado de cancro foi < 1 por cento, não foi recomendado o seguimento., Os fatores associados ao aumento do risco incluem o tamanho maior do nódulo, espiculação, localização do lobo superior, presença de enfisema ou fibrose pulmonar, idade avançada, sexo feminino (apenas para nódulos não-olidos), história familiar, raça Afro-americana ou nativa Havaiana e, mais importante, história do tabagismo. Para um rápido resumo das atualizações, consulte a tabela; também discutimos as recomendações-chave abaixo com base no tamanho do nódulo, número e morfologia, juntamente com o risco do paciente.,
Table republiced from MacMahon et al with permission from the Radiological Society of North America.
nódulos simples, sólidos e não calcificados
nódulos sólidos< 6 mm não requerem acompanhamento de rotina, uma vez que, mesmo entre os doentes de alto risco, o risco estimado de que esse nódulo seja maligno é consideravelmente inferior a 1%. No entanto, este risco aumenta para 1 a 5 por cento para nódulos com morfologia suspeita e / ou localização do lobo superior, e, portanto, acompanhamento aos 12 meses deve ser considerado.,
para doentes de baixo risco com um nódulo sólido solitário e não calcificado, medindo 6-8 mm, recomenda-se o acompanhamento inicial aos 6 a 12 meses, dependendo do tamanho, morfologia e preferência do doente. Um único exame de acompanhamento é geralmente suficiente, mas nódulos com morfologia suspeita ou estabilidade incerta necessitarão de um estudo de acompanhamento adicional aos 18-24 meses. Para pacientes de alto risco com nódulos solitários, sólidos, não-calcificados de 6 a 8 mm, são recomendados exames de 6 a 12 meses e 18 a 24 meses.,
o risco médio de cancro em doentes com nódulos
8 mm é 3% dependente das características do doente. Para pacientes com nódulos solitários e não-calcificados de diâmetro superior a 8 mm, opções apropriadas incluem repetir a TC em três meses, obtendo uma tomografia de emissão positrão combinada (PET) e TC, amostragem de tecidos ou uma combinação destes dependendo do tamanho, morfologia, comorbidade e outros fatores.,
múltiplos nódulos sólidos não-calcificados
múltiplos nódulos sólidos não-calcificados de diâmetro inferior a 6 mm são um achado comum em tomografias e quase invariavelmente representam etiologias benignas, mais comumente granulomas ou gânglios linfáticos intrapulmonares. Por esta razão, não é geralmente recomendado qualquer acompanhamento de rotina, embora uma TC de acompanhamento de 12 meses possa ser apropriada em doentes de alto risco., Estão isentos destas recomendações os doentes com doença maligna conhecida e os doentes com evidência clínica de infecção activa ou de Estado imunocomprometido, para os quais o acompanhamento a curto prazo pode estar indicado para excluir doença maligna metastática ou infecção, respectivamente.
para doentes com pelo menos um nódulo 6 mm ou superior, recomenda-se um acompanhamento de três a seis meses, tendo em consideração um segundo exame aos 18-24 meses para doentes de alto risco. Nos casos em que o nódulo dominante é grande (> 8 mm), devem ser seguidas diretrizes relacionadas com nódulos únicos desse tamanho.,para doentes com nódulos de vidro moído puro (GGNs) de diâmetro inferior a 6 mm, não é geralmente recomendado qualquer seguimento de rotina. No entanto, as directrizes revistas incluem um acompanhamento opcional de dois a quatro anos em indivíduos seleccionados com nódulos próximos de 6 mm ou aqueles com características clínicas ou radiográficas que os colocam em maior risco. Esta recomendação um pouco ambígua foi impulsionada pelo reconhecimento de que 10 por cento de tais nódulos podem crescer e que 1 por cento pode progredir para o adenocarcinoma ao longo de muitos anos.,
para doentes com GGNs puros
6 mm, recomenda-se o acompanhamento de seis a 12 meses e depois de dois em dois anos até cinco anos, dado que alguns destes nódulos representam adenocarcinomas indolentes (3% num grande estudo de rastreio).dependendo do tamanho do componente sólido, O PSNs pode representar adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo ou adenocarcinoma invasivo. Por esta razão, recomenda-se uma TC de acompanhamento de três a seis meses e depois anualmente durante cinco anos para todas as PSNs ≥ 6 mm., PSNs com morfologia suspeita, componente sólido em crescimento ou componente sólido > 8 mm devem ser avaliados com um PET / CT, biópsia ou ressecção.
múltiplos nódulos pulmonares subsolidos
múltiplos PSNs menores que 6 mm são frequentemente indicativos de uma etiologia infecciosa, mas também podem representar hiperplasia adenomatosa ou adenocarcinoma in situ. Se estes nódulos persistirem após três a seis meses de seguimento, recomenda-se um novo seguimento aos dois e quatro anos para confirmar a estabilidade., As recomendações para acompanhamento são semelhantes para pacientes com pelo menos um nódulo > 6 mm, com o entendimento de que o risco de adenocarcinomas primários múltiplos é maior neste grupo.o Dr. Grewal é membro do Instituto respiratório. O Dr. Mehta é funcionário do Departamento de medicina pulmonar.