Sir,
A Origem da papilomatose vestibular (VP) é controversa. VP descreve a condição de múltiplas papilas que podem cobrir toda a superfície do vestíbulo (1). A nossa pesquisa literária de papilomatose vestibular revelou 13 relatórios em revistas ginecológicas e apenas um num diário dermatológico. Além disso, a pesquisa de papilomatose escamosa vulvar revelou 6 relatórios em revistas ginecológicas e novamente apenas um em um diário dermatológico., Concluímos, portanto, que vale a pena chamar a atenção dos dermatologistas para esta entidade.uma mulher casada com 46 anos de idade, sexualmente activa, foi encaminhada para a nossa clínica por suspeita de condiloma acuminatum vulvar. O paciente desconhecia a presença das papilas. No exame dermatológico, ela mostrou múltiplas projeções de pequenos papilomatosos de superfície lisa no lado interno do labia minora. A cor das lesões era a mesma da mucosa adjacente. As áreas afetadas não foram dolorosas de tocar., A lavagem com 5% de ácido acético causou um clareamento difuso da mucosa, que não envolvia especificamente as papilas(Fig. 1). Foi feita uma biópsia após o paciente ter dado consentimento informado. histologicamente, as frondes papilares consistiam em epitélio escamoso caracterizado por papilomatose, acantose e paraceratose focal. Dentro do estroma fibroso, os capilares estavam congestionados. Estava presente um pequeno número de linfócitos e células plasmáticas. Além disso, muitas células com um halo perinuclear claro, provavelmente células glicogenadas, imitando koilócitos foram observados (Fig. 2)., No entanto, a falta de atipia nuclear clara não permitiu a identificação destas células como koilócitos. Não houve evidência de antigénios do papilomavírus nos núcleos de koilócitos por técnica imunohistoquímica [mancha de papilomavírus humano policlonal (HPV), DAKO, EUA]. A técnica de reacção em cadeia da polimerase (PCR) para o HPV não pôde ser realizada devido ao custo desta técnica para o doente. O marido da doente não apresentou características clínicas da infecção por HPV genital.
Fig. 1., Clareamento difuso das papilas vestibulares após lavagem da labia minora com 5% de ácido acético.
VP é alegadamente apresentado por 1% das mulheres (1). Altmeyer et al. (2) inicialmente atribuíram estas pequenas projeções como pseudocondilomata da vulva. Desde então, têm sido relatados sob uma variedade de nomes: papilomas hirsutóides de vulvae (2), papilomatose escamosa vulvar (3), micropapilomatose labialis (4) e micropapiloma vestibular escamoso (5)., As papilas vestibulares são provavelmente o equivalente feminino das projeções lisas e coloridas da corona do pênis glano, conhecidas como pápulas pearly penile (6-7).
a semelhança clínica de VP com verrugas genitais tem levado a controvérsia sobre a sua etiologia. Alguns autores acreditam que as lesões estão associadas ao HPV (3, 8). Várias técnicas de biologia molecular têm sido usadas recentemente para esclarecer a origem do VP, mas os resultados não foram unânimes. Duas séries principais de casos foram relatados por Wang et al. (8) and Bergeron et al. (4). Wang et al., verificou-se uma prevalência de HPV de 55%, enquanto que Bergeron et al. encontrou uma incidência de 23%. Wang et al. (8) concluiu que estas lesões devem ser referidas como “condilomata micropapilar” noutros estudos, Growdon et al. (3) encontrou 12% e Tribbia et al. (9) uma incidência de 77, 7% de lesões VP positivas ao HPV utilizando a Imunoperoxidase e as técnicas de hibridização in situ, respectivamente., Por outro lado, alguns consideram as lesões como Variantes anatômicas normais assintomáticas da arquitetura pélvica (10) e outros explicaram VP como uma situação exagerada do epitélio mucoso para irritação crônica (11). Os estudos mais recentes demonstraram a independência desta entidade em relação à infecção pelo HPV (12-14). Moyal-Barracco et al. (12), analisou o espécime de biópsia de 29 doentes; as sequências de HPV foram detectadas apenas em 6, 9% dos casos. Fallani et al. (10), não revelou quaisquer sequências de HPV em 44 mulheres com lesões por HPV., A fim de facilitar o diagnóstico diferencial de VP de verrugas genitais, Moyal-Barracco et al. (12) cinco parâmetros clínicos propostos para VP. As papilas vestibulares são cor-de-rosa (a mesma que a mucosa adjacente), macias, lineares e simetricamente distribuídas. As bases de cada uma das saliências das papilas vestibulares permanecem separadas e o ensaio do ácido acético não permite qualquer clareamento circunscrito. Condyloma acuminatum, no entanto, é firme e aleatoriamente localizado. A cor das lesões do condiloma acuminatum pode variar e as projecções individuais podem coalescer numa base comum., Na maioria dos casos de clareamento de condiloma acuminata pode ser observado no teste do ácido acético (12).o nosso caso demonstrou koilocitose histológica. No entanto, a koilocitose histológica pode sobrediagnose infecção por HPV e demonstrar baixa especificidade. Os autores acreditam que o epitélio vestibular das mulheres é fortemente influenciado pela produção de glicogênio que causa um paling do citoplasma celular, que é facilmente mal interpretado como koilocitose. Wilkinson et al. (15) relatou uma positividade histológica de 16% em comparação com 9% por identificação de DNA.,no nosso doente observou-se um acetowhitening difuso da mucosa vulvar. Um acetowhitening não específico e difuso da mucosa vulvar pode ser observado com VP. A aplicação de ácido acético a 5% de VP não produz um clareamento limitado a estas projecções, enquanto que os condilomatos vestibulares apresentam geralmente um acetowhitening específico. Quando a superfície das papilas vestibulares do paciente foi comparada com condilomata acuminata, as lesões foram mais regulares. Condylomata são geralmente espalhadas por acaso sobre a mucosa vulvar (12).,embora a VP seja considerada por alguns como uma entidade clínica assintomática, foi observado em alguns doentes um complexo de síndrome de prurido vestibular premonitório vulvar, dor ou queimadura, dispareunia. Frequentemente, os seus sintomas interferiam com o seu trabalho e actividade sexual. Estes sintomas locais fizeram com que os pacientes procurassem ajuda (3). Foi também notificada síndrome de vestibulite vulvar co-existente com VP (13). A síndrome de vestibulite Vulvar é definida como dor intensa no toque vestibular ou entrada vaginal, sensibilidade localizada dentro da vestibulae vulvar., Por vezes, os achados físicos de vários graus de eritema vestibular podem acompanhar a síndrome. A patogênese desta entidade clínica problemática não é clara.
Growdon et al. (3) observou-se que os doentes com VP podem ser divididos em dois grupos: doentes assintomáticos e doentes com prurido vulvar, queimadura e dispareunia. Com base nos dados de hibridização histológica e in situ, propuseram que o VP sintomático era VP induzido pelo HPV e assintomático VP uma variante da mucosa normal. Estas propostas, no entanto, não foram confirmadas por outros autores (8)., Na verdade, parece improvável que os sintomas possam ser um bom marcador da infecção por HPV.1. Welch JM, Nayagam M, Parry G, Das R, Campbell m, Whatley J, et al. O que é a papilomatose vestibular? Um estudo de sua prevalência, etiologia e História natural. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 939-942.2. Altmeyer P, Chilf GN, Holzmann H. Hirsuties papillaris vulvae (pseudocondylomata of the vulva). Hautarzt 1982; 33: 281-283. 3. Growdon WA, Fu YS, Lebherz TB, Rapkin a, Mason GD, Parks G. Pruritic vulvar squamous papillomatosis: evidence for human papillomavirus etiology., Obstet Gynecol 1985; 66: 564-568.4. Bergeron C, Ferenczy a, Richart RM, Guralnick M. Micropapillomatosis labialis parece não estar relacionado com o papilomavírus humano. Obstet Gynecol 1990; 76: 281-286.5. Potkul RK, Lancaster WD, Kurman RJ, Lewandowski G, Weck PK, Delgado, G. Vulvar condylomas e escamosas vestibular micropapilloma. Diferenças na aparência e resposta ao tratamento. J Reprod Med 1990; 35: 1019-1022.6. Winer JH, Winer LH. Papilomas hirsutóides da margem coronal do pénis Glan. J Urol 1955; 74: 375-378.7. Ackerman AB, Kronberg R. Pearly penile papules., Angiofibromas acrais. Arch Dermatol 1973; 108: 673-675.8. Wang AC, Hsu JJ, Hsueh S, Sun CF, Tsao KC. Evidência de ácido desoxirribonucleico do papilomavírus humano na papilomatose escamosa vulvar. Int J Gynecol Pathol 1991; 10: 44-50. 9. Tribbia T, Crescini C, Pezzica E, Marchesi L, Cainelli T. Papillomatosi squamosa pruriginosa vulvare. Minerva Ginecol 1990; 42: 499-501.11. Ferenczy A, Richart RM, Wright TC. Pápulas do pénis perolado: ausência de ADN do papilomavírus humano por reacção em cadeia da polimerase. Obstet Gynecol 1991; 78: 118-122.12., Moyal-Barracco m, Leibowitch M, Orth G. papilas vestibulares do útero. Falta de provas da etiologia do papilomavírus humano. Arch Dermatol 1990; 126: 1594-1598.13. Origoni M, Rossi m, Ferrari D, Lillo F, Ferrari AG. Papilomavírus humano com síndrome de vestibulite vulvar e papilomatose vestibular co-existentes. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64: 259-263. 14. Prieto MA, Gutierrez JV, Sambucety PS. Papilas vestibulares do útero. Int J Dermatol 2004; 43: 143-144.15. Wilkinson EJ, Guerrero E, Daniel R, Shah K, Stone IK, Hardt NS, et al., A vestibulite Vulvar é raramente associada a infecções por papilomavírus humano dos tipos 6, 11, 16 ou 18. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 344-349.