elegibilidade e matrícula
os indivíduos em Medicare são elegíveis para a cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica ao abrigo de um plano da Parte D se estiverem inscritos em benefícios ao abrigo da Medicare Parte A e / ou parte B., Beneficiários obter a Parte D do benefício de medicamentos através de dois tipos de planos administrados por companhias privadas de seguros ou outros tipos de promotores: os beneficiários podem participar de um autônomo Plano de medicamentos de Receita (PDP) para a cobertura dos medicamentos ou somente eles podem participar de uma Parte pública C de plano de saúde que, em conjunto, cobre todas as hospitalar e serviços médicos cobertos pelo Medicare parte A e Parte B, no mínimo, e normalmente cobre adicionais de cuidados de saúde custos não cobertos pelo Medicare parte A e B, incluindo a prescrição de medicamentos (MA-PD)., (NOTA: beneficiários do Medicare precisa ser assinado por ambas as Partes A e B para selecionar a Parte C, considerando que eles precisam apenas de Uma ou B para selecionar Parte de D.)
Cerca de dois terços de todos os beneficiários do Medicare estão inscritos diretamente na Parte D ou ter Parte-D-como benefícios através de uma Parte pública C plano de saúde Medicare. Outro grande grupo de beneficiários do Medicare recebe cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica sob planos oferecidos por antigos empregadores ou através da Administração de Veteranos., Também é possível que um antigo empregador ou sindicato possa patrocinar um plano Parte D para antigos empregados/membros (tais planos são chamados de planos de renúncia do Grupo empregador).os beneficiários do Medicare podem inscrever—se directamente através do patrocinador do plano, ou indirectamente através de um corretor de seguros ou do intermediário designado Medicare Plan Finder—gerido pelos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) para este fim; os benefícios do beneficiário e quaisquer pagamentos e direitos de assistência adicionais são os mesmos independentemente do canal de inscrição., Os beneficiários já incluídos num plano podem escolher um plano diferente ou abandonar a parte C/D durante o período de inscrição anual ou durante outras ocasiões durante o ano, em circunstâncias especiais. Por algum tempo, o período de inscrição anual tem durado de 15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano, mas isso está mudando para a parte C em 2019. Em particular, idosos de baixa renda na Segurança Social ajuda Extra / LIS e muitos idosos de renda média em programas de assistência farmacêutica do estado podem escolher um plano diferente ou largar Parte C/D mais frequentemente do que uma vez por ano.,
beneficiários do Medicare que são elegíveis, mas não se inscrever em uma Parte D, quando foram elegíveis e, mais tarde, quiser inscrever-se, pagar uma multa de inscrição tardia, basicamente, de um prémio sobretaxa, se eles não têm aceitável cobertura através de outra fonte, como um empregador ou dos EUA Administração dos Veteranos. Esta sanção é igual a 1% do Índice Nacional de prémios vezes o número de meses civis completos para os quais eram elegíveis mas não estavam inscritos na Parte D e não tinham uma cobertura credível através de outra fonte., A sanção aumenta o prémio da Parte D para os beneficiários, quando e se elegerem a cobertura.
Em maio de 2018, o número de matrículas excedeu 44 milhões, incluindo tanto as da Parte D autônoma como as que estão inscritas em um plano da Parte C que inclui a cobertura em parte d-like. Cerca de 20% desses beneficiários estão num plano de luta contra a droga do EGWP em que um antigo empregador recebe um subsídio parcial D em seu nome. Os dois últimos grupos não têm a mesma liberdade de escolha que o grupo independente Parte D tem porque eles devem usar o plano Parte D escolhido pelo patrocinador da Parte C do plano ou seu antigo empregador.,ao contrário do Medicare Part A E B, não há opção pública para a Medicare Part D; todos os planos são fornecidos por empresas privadas.a partir de Maio de 2018, mais de 700 contratos de plano de drogas tinham sido assinados entre o CMS e os administradores, o que, por sua vez, significa vários milhares de planos porque os administradores podem variar planos por Condado. Cada um dos condados pode ter entre três e trinta planos, dos quais os beneficiários podem escolher. Isto permite aos participantes escolher um plano que melhor atenda às suas necessidades individuais., Embora o número de planos disponíveis tem vindo a diminuir desde o início do programa, quase todos os condados oferecem muitas opções.
administradores de planos são obrigados a oferecer um plano com pelo menos o benefício mínimo” padrão ” ou um que é atuarialmente equivalente ao padrão, e eles também podem oferecer planos com benefícios mais generosos (por exemplo, não dedutível durante a fase de gasto inicial)., Os termos “padrão”, “atuarialmente equivalente,” e “mais generoso” relacionam-se com o plano”s franquia/co-pagamento/formulário/”donut-buraco” (ver Nota)/farmácia-preferência aspectos e não tem relevância direta para os beneficiários que aumentando ou diminuindo escolha pessoal. Cada plano é aprovado pelo CMS antes de ser comercializado.
(nota: muitas vezes diz-se que o buraco do donut será eliminado; isso não é tecnicamente verdadeiro. O “buraco do donut” também é chamado de fase de gap de gastos; em um momento, o co-pagamento na gap foi de 100%., A partir de 2020, O co-pagamento” padrão “na diferença será de 25%, o mesmo que em uma política de fase de gastos” padrão ” inicial. Também é importante notar que relativamente poucas pessoas como um por cento do número total de pessoas em Medicare são sempre financeiramente afetados pelo buraco do donut ou fases catastróficas de gastos.)
Medicare oferece uma ferramenta online interativa chamada Medicare Plan Finder que permite a comparação de cobertura e custos para todos os planos em uma área geográfica., A ferramenta permite aos usuários inserir uma lista de medicamentos, juntamente com preferências de farmácia e segurança social-extra-ajuda/LIS e estado relacionado. O descobridor pode mostrar os custos anuais totais do beneficiário para cada plano, juntamente com uma discriminação detalhada dos prémios mensais, dedutíveis e preços dos planos para cada droga durante cada fase de despesa (inicial, desfasamento, catastrófico). Planos são necessários para atualizar este site com os preços atuais e informações formulárias em semanas alternadas ao longo do ano.custos dos beneficiários repartição dos custos dos beneficiários (dedutíveis, Co-seguros, etc.),) Edit
The Medicare Modernization Act (MMA) established a standard drug benefit that all Part D plans must offer. O benefício padrão é definido em termos da estrutura de benefícios e sem impor as drogas que devem ser cobertas. Por exemplo, em 2013, o benefício padrão exigia o pagamento pelo beneficiário de um dedutível de 325 dólares, depois exigia o pagamento de 25% de co-seguro pelo beneficiário dos custos com drogas até um limite inicial de cobertura de 2,970 dólares (o custo total de venda a retalho das receitas médicas)., Uma vez atingido este limite de cobertura inicial, o beneficiário teve que pagar o custo total de seus medicamentos de prescrição até que o total das despesas fora do bolso chegou a US $4,750 (excluindo prémios e quaisquer despesas pagas pela companhia de seguros) menos um desconto de 52,5% nesta diferença, referido como o “Buraco do Donut”. Assim que o beneficiário atingir o limite máximo, torna-se elegível para uma cobertura catastrófica. Durante uma cobertura catastrófica, ele ou ela paga o maior co-seguro de 5%, ou $2,65 para medicamentos genéricos e $6,60 para medicamentos de marca., O montante da cobertura catastrófica é calculado numa base anual e um beneficiário que atinja uma cobertura catastrófica até ao final do ano da prestação começará de novo O SEU direito à dedução no início do ano da prestação seguinte. Embora incomum, nem todos os anos de benefícios coincidem com o ano civil. Os limiares de donut-hole e de cobertura catastrófica desceram ligeiramente em 2014 e normalmente sobem e descem ligeiramente entre os anos indicados.o benefício padrão não é a mistura de benefícios mais comum oferecida nos planos da Parte D., Apenas 11% dos planos em 2010 proporcionaram o benefício padrão definido acima descrito. Os planos variam muito nos formulários e na partilha de custos. A maioria elimina os co-pagamentos de drogas dedutíveis e consumíveis em vez de co-seguros. Os únicos custos fora do bolso que contam para sair da lacuna de cobertura e para uma cobertura catastrófica são os verdadeiros gastos fora do Bolso (TrOOP). As despesas com tropas só se acumulam quando as drogas no formulário do plano são compradas de acordo com as restrições a essas drogas. Os pagamentos mensais não contam para as tropas.,
Sob a Proteção do Paciente e Affordable Care Act de 2010, o efeito do “Donut Buraco” lacuna de cobertura foi sendo gradualmente reduzida por meio de uma combinação de medidas, incluindo a marca de medicamentos com receita de descontos em medicamentos genéricos, descontos e um gradual aumento no percentual de fora-de-bolso os custos cobertos enquanto no buraco donut., O “Buraco do Donut” continuará a existir após 2020, mas o seu efeito será alterado de alguma forma ainda a ser determinado, porque os administradores do plano devem tratar dos custos de bolso abaixo do nível catastrófico o mesmo se o segurado está ou não no buraco do donut ou não. Isto é, ao abrigo do design de “benefícios padrão”, todas as receitas em todos os níveis poderiam estar sujeitas a um co-pagamento de 25%, ao passo que, a partir de 2014, muitos medicamentos da Tier 1 estão disponíveis sem co-pagamento.
maioria dos planos usam níveis de drogas especiais, e alguns têm um nível de benefícios separado para drogas injectáveis., A partilha de custos dos beneficiários pode ser mais elevada para os medicamentos nestes níveis.o prémio mensal médio (ponderado) pago pelo beneficiário pelo PDPs foi de 35,09 dólares em 2009, o que representa um aumento de 29,89 dólares em 2008. Os prémios foram projetados para aumentar para us $38,94 para 2010 também. Em 2014, a média é de cerca de US $ 30 por mês. O prémio médio é uma estatística enganosa, porque mede os prémios oferecidos e não os prémios pagos. A maioria das seguradoras oferecem um plano de baixo custo (por exemplo, $15 por mês) que poucos escolhem., Isso reduz a média, mas não reflete o que está acontecendo no mercado.
em 2007, 8% dos beneficiários inscritos num PDP escolheram um com alguma cobertura de lacunas. Entre os beneficiários dos planos MA-PD, a inscrição nos planos que oferecem cobertura de lacunas foi de 33% (contra 27% em 2006). Os prémios são significativamente mais elevados para os planos com cobertura das diferenças. Estes planos estão a tornar-se menos comuns à medida que a lacuna se vai aproximando., O fato de que os beneficiários de ajuda Extra/LIS da Segurança Social nunca foram afetados pela lacuna e o fato de que muitos programas de assistência farmacêutica do estado protegeram idosos de renda média na lacuna são as razões por que este benefício da lacuna nunca foi especialmente popular.os patrocinadores da maior parte D do plano estão a abandonar as suas opções mais caras e a desenvolver opções de menor custo.
subsídios de baixos rendimentos e ajudas de rendimento médio
uma opção para aqueles que lutam com os custos da droga é o subsídio de baixo rendimento., Os beneficiários com rendimentos inferiores a 150% da linha de pobreza são elegíveis para o subsídio de baixo rendimento, que ajuda a pagar a totalidade ou parte do prémio mensal, dedutível anual e co-pago. O CMS estimou que 12,5 milhões de beneficiários em Parte D eram elegíveis para subvenções de baixo rendimento em 2009.o subsídio é concedido a um nível com os seguintes efeitos para o ano de benefícios de 2013:
provavelmente os benefícios mais importantes da Segurança Social para além de “livre” é o facto de o beneficiário não ter qualquer exposição aos custos do “buraco do donut” e poder alterar os planos mensalmente., Além disso, em muitos estados, os programas de assistência farmacêutica do estado oferecem proteção semelhante na lacuna para idosos de renda média e permitem que os beneficiários mudem planos uma outra vez durante o ano, além do período anual de inscrição/re-inscrição.,
Excluídos drugsEdit
Enquanto o CMS não ter estabelecido uma coletânea de fórmulas, Parte D droga cobertura exclui a droga não é aprovada pela Food and Drug Administration, aqueles prescritos para uso off-label, drogas não disponível por receita médica para compra nos Estados Unidos, e as drogas para que os pagamentos estarão disponíveis na Parte B.
Parte D cobertura exclui drogas ou classes de medicamentos que podem ser excluídos da cobertura de Medicaid., Estes podem incluir:
- medicamentos utilizados para anorexia, perda de peso ou aumento de peso
- medicamentos utilizados para promover a fertilidade
- medicamentos utilizados para fins cosméticos (crescimento do cabelo, etc.,)
- Medicamentos utilizados para o alívio sintomático da tosse e constipações
- Prescrição de vitaminas e minerais produtos, exceto o pré-natal vitaminas e fluoreto de preparações
- Drogas, onde o fabricante exige, como condição de venda associados a testes ou monitoramento de serviços a serem adquiridos exclusivamente de fabricantes ou de seu designado
medicamentos utilizados para a disfunção eréctil
Enquanto estes medicamentos são excluídos da Parte básica D cobertura, os planos de medicamentos pode incluí-los como complementares benefício, desde que cumpram os requisitos da definição de uma Parte D droga., No entanto, os planos que cobrem os medicamentos excluídos não estão autorizados a transferir esses custos para o Medicare, e são necessários planos para reembolsar o CMS se se verificar que eles cobraram o Medicare nestes casos. Os planos da Parte D podem abranger todas as benzodiazepinas e os barbitúricos utilizados no tratamento da epilepsia, do cancro ou de uma doença crónica da saúde. Estas duas classes de drogas foram originalmente excluídas, até sua mudança em 2008 pela Medicare Improvements for Patients and Providers Act.os planos da Parte D não são obrigados a pagar por todos os medicamentos abrangidos da parte D., Eles estabelecem seus próprios formulários, ou lista de medicamentos cobertos para os quais eles vão fazer o pagamento, desde que a estrutura de formulários e benefícios não são encontrados pelo CMS para desencorajar a inscrição por certos beneficiários Medicare. Os planos da Parte D que seguem as classes e categorias de formulários estabelecidas pela farmacopeia dos Estados Unidos passarão no primeiro teste de discriminação. Os planos podem alterar as drogas em seu formulário durante o ano com 60 dias de antecedência para as partes afetadas.,os montantes de co-pagamento escalonados do plano para cada droga só se aplicam geralmente durante o período inicial antes da diferença de cobertura.
As principais diferenças entre os formulários de diferentes planos da Parte D estão relacionadas com a cobertura de medicamentos de marca.tipicamente, cada formulário de plano é organizado em níveis, e cada nível é associado com um valor de co-pagamento conjunto. A maioria dos formulários tem entre 3 e 5 níveis. Quanto mais baixo for o nível, mais baixo será o co-pagamento., Por exemplo, o Nível 1 pode incluir todos os medicamentos genéricos preferidos do plano, e cada medicamento dentro deste nível pode ter um co-pagamento de US $5 a US $10 por prescrição. Tier 2 pode incluir a marca preferida do Plano drogas com um co-pagamento de US $ 40 a US $ 50, enquanto Tier 3 pode ser reservado para drogas de marca não-preferenciais que são cobertos pelo plano em um co-pagamento mais elevado, talvez US $70 a US $100. Os níveis 4 e mais elevados contêm tipicamente drogas especiais, que têm o mais alto co-pays porque são geralmente mais caros., Em 2011, nos Estados Unidos, um número crescente de planos de seguro de saúde Medicare Parte D tinha adicionado o nível de especialidade.: 1
apoio aos beneficiários
CMS financia um Programa Nacional de conselheiros para ajudar todos os beneficiários do Medicare, incluindo duais, com as suas escolhas de planos. O programa é chamado de Programa de assistência de seguro de saúde do Estado (SHIP).