trabalho
num estudo prospectivo, cego, Sassoon e colegas monitorizaram 95 doentes (todas as gravidezes de singleton às 36-42 semanas) com PPP durante todo o trabalho de parto.O BPP inicial foi realizado na admissão, antes da anestesia epidural ou ruptura das membranas. Avaliado pelos critérios de Manning (10 pontos possíveis), 75% dos pacientes tinham uma pontuação inicial normal (
8), mas apenas 55% tinham um BPP normal no teste final. A frequência de FB e FM diminuiu durante o trabalho de parto., A diminuição na FB contribuiu mais para a diminuição da pontuação BPP. Talvez o estado do SNC é alterado no trabalho, possivelmente como resultado da mudança dos níveis de prostaglandina, E FB é assim alterado. O AFV permaneceu constante durante o trabalho de parto, mesmo quando a ruptura das membranas ocorreu, medido como o maior bolso ou como um índice de líquido amniótico. Nenhum dos fetos tinha tom ausente, e a incidência de FHR-R não mudou durante o trabalho de parto.,além disso,em oposição aos dados de Vintzileos e colegas em pacientes que não trabalham, 10 Sassoon e colegas de trabalho não encontraram correlação entre o último BPP e o pH do cordão umbilical em pacientes em trabalho de parto. Normal BPPs (8) não foram significativamente associados com um pH maior do que 7.20, e resultados anormais (
6) não foram significativamente associados com um pH arterial menor que 7.20, com um pH menor que 7.15, ou com acidemia metabólica. Metade dos fetos com pH igual ou inferior a 7,20 tinham um último BPP normal., Além disso, não houve diferença significativa nas pontuações BPP entre os fetos acidêmicos e não acidêmicos. O tempo médio entre a última BPP e a entrega foi de 1,8 horas (intervalo de 0,5–5.6) para o acidemic grupo e de 3,9 horas (intervalo de 0,5–13.5) para o nonacidemic grupo. O rastreamento FHR associado com o último BPP foi semelhante aos outros rastreamentos intrapartum. Não ocorreu nenhum trauma de nascimento. Um NR-NST foi o único parâmetro BPP que correlacionou significativamente com acidemia neonatal. Nenhum dos outros parâmetros BPP aumentou sua capacidade preditiva para a acidemia fetal., Curiosamente, e em contraste com os resultados de Vintzileos, a presença de FB no último BPP foi significativamente associada com acidemia metabólica fetal.
Amon et al estudaram o BPP durante a maturação cervical com prostaglandina E2, antes da indução do parto. Descobriram que o FB está praticamente ausente e que o FM diminui, embora o FHR-R não mude.Em resumo, existem poucos estudos que correlacionem o BPP intra-parto com o estado de base ácido umbilical (ou venoso) resultante., Em contraste com o estado de antepartum, o BPP não é um teste preditivo confiável para o estado ácido–base durante o estado intrapartum, nem durante o amadurecimento cervical com prostaglandina E2 imediatamente antes da indução de oxitocina do trabalho.Johnson and associates avaliados duas vezes por semana em 293 gravidezes pós-datadas (definidas como >294 dias a partir do último período menstrual).Não ocorreram mortes perinatais se o BPP e o AFV fossem normais. Além disso, a dificuldade fetal (3,3%) e pontuações Apgar de 5 minutos inferiores a 7 (1,9%) foram pouco frequentes., No entanto, se o BPP foi anormal ou oligohydramnios (definido como o maior bolsão de líquido <1 cm) estava presente (n = 32), um aumento significativo da incidência de cesariana por sofrimento fetal (22%), baixa a 5-minuto Apgar (12.5%) e morbidade neonatal (19%) ocorreu. A morbilidade Neonatal foi definida como aspiração de mecónio, resultando na admissão da unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN)., A taxa de secção cesariana nas gravidezes “profilacticamente” administradas durante uma idade gestacional igual ou superior a 294 dias (sem qualquer outra indicação) foi de 42% (n = 50), em comparação com uma taxa de 15% nos 180 doentes autorizados a iniciar o trabalho de parto espontâneo. Esta percentagem foi semelhante à taxa de cesariana de 16,5% da população obstétrica hospitalar. Johnson e colegas postularam que o BPP pode ajudar a diferenciar um normal de um feto comprometido, decisões de parto auxiliar em uma gravidez pós-data, e prevenir morbilidade materna indevida como resultado de um parto cesariana desnecessário.,
Curiosamente, quando comparado com 6536 testes no prazo de fetos normais, com resultados, Baskett descobriu que 1587 testes em postdate fetos (42-44 semanas de gestação), que também teve bons resultados, foram significativamente mais propensos a ter um NR-NST, anormal FB e PÉS, e diminuição da FAV.18
num estudo de 583 doentes pós-datados (> 42 semanas), o Éden e associados encontraram menos mortalidade e morbilidade significativamente reduzida quando um feto foi avaliado com CPPS duas vezes por semana com avaliações BPPs modificadas e AFV semanais., A entrega foi realizada para desacelerações FHR, AFV diminuída, ou resultados BPP anormais.Os resultados perinatais foram semelhantes aos registados com OCS semanais em doentes pós-datados, mas em ambos os regimes de teste, as taxas de intervenção excederam 25%.
em resumo, a gestão de uma gravidez pós-data na presença de um colo do útero desfavorável permanece controversa. Mais uma vez, não há respostas definitivas dos estudos disponíveis do BPP, mas os dados suportam a entrega de um BPP anormal ou oligoidramnio.,a previsão de infecção em doentes com ruptura prematura das membranas foi problemática. Os testes de estresse de contração são contra-indicados, e culturas de fluido amniótico, mesmo quando possível, não são suficientemente preditivos de sépsis fetal.84, 85 vários investigadores estudaram pacientes com Baile de finalistas para ver se as BPPs são preditivas da infecção. Vintzileos and associates studied 73 patients with PROM.,40 cinquenta e três doentes receberam testes de perfil BPP 24 horas após o parto, 15 24-48 horas após o parto e os outros cinco pelo menos 48 horas antes do parto (mas o tempo não foi especificado). Nestes 73 doentes, um BPP normal (8) foi associado a uma incidência de infecção de 2, 7%, enquanto que uma pontuação anormal (7) foi associada a uma incidência de infecção de 93, 7%. Os dados não foram analisados separadamente para os diferentes intervalos de tempo entre o teste e a entrega., Aumento da demanda de oxigênio fetal devido à infecção foi postulado para causar alterações adaptativas (protetoras) do SNC na atividade Biofísica fetal, para diminuir a utilização de oxigênio. Curiosamente, não houve diferença significativa entre os valores de pH do cordão umbilical dos pacientes infectados e não infectados com PROM.Vintzileos e colegas de trabalho utilizaram então o BPP para gerir 73 doentes consecutivos com PROM.,Em seguida, compararam os resultados (do grupo “estudo”) com os de dois grupos de controlo históricos: 73 doentes tratados de forma conservadora (o grupo “controlo”) e 73 doentes tratados com resultados de amniocentese (o grupo “amniocentese”). Fetos foram entregues para um BPP persistentemente baixo (7 em dois exames, com 2 horas de intervalo, sem FB e um NR-NST). Antibióticos não foram dados à mãe até que o cordão umbilical foi apertado. No grupo” estudo”, 21 doentes tiveram uma BPP de 7 ou menos. Apenas uma destas gravidezes tinha septicemia neonatal comprovada pela cultura., No grupo” controle”, 18 tinham um BPP de 7 ou menos. Sete destes tinham septicemia neonatal comprovada. Não foram fornecidos dados BPP para o grupo” amniocentesis”. As incidências de infecção materna e neonatal e de Apgar de 5 minutos foram significativamente menos frequentes nos doentes tratados com BPP do que nos doentes tratados de forma conservadora. Da mesma forma, a incidência de sépsis neonatal foi significativamente menor no grupo controlado por BPP do que no grupo controlado por amniocentese. Infelizmente, como Ohlsson e Wang observaram, os PPVs para a corioamnionite clínica (30,8–60%) e para a sepsia neonatal (30,8–47.,0%) foram demasiado baixos para orientar a tomada de decisão clínica.Kivikoski e colegas de trabalho estudaram o efeito da PROM em 44 gravidezes, 13 das quais foram eventualmente complicadas por amnionite (n = 11), infecção neonatal (n = 1), ou angústia fetal (n = 1) com desacelerações variáveis espontâneas.As idades gestacionais variaram entre 28 e 41 semanas. Os restantes 31 casos “não complicados” do PROM foram combinados com 31 doentes normais do anteparto de idade gestacional semelhante. Os critérios de exclusão incluíam mão-de-obra, fetos anômalos e evidência inicial de infecção ou aflição fetal., A presença de FB requereu pelo menos um episódio com uma duração de pelo menos 60 segundos durante um período de observação de 30 minutos. Todos os doentes com PROM tinham uma perfusão intravenosa contendo 5% de dextrose, enquanto que nenhum dos doentes do controlo tinha qualquer perfusão. Uma vez que a glucose intravenosa pode aumentar a FB,28, 29 a incidência de FB nos doentes com PROM teria sido talvez ainda mais baixa sem a perfusão intravenosa. A incidência de FB foi de 90% nos 31 doentes de controlo normal e de 65% nos 31 doentes com PROM não complicada, uma diferença estatisticamente significativa (p
0, 05)., Nos 13 doentes com PROM complicado, a FB ocorreu em 38% dos casos, o que não foi significativamente diferente (devido a um pequeno número) da incidência de 65% nos 31 doentes com PROM não complicada. Os investigadores hipotetizaram que a ausência de FB pode ser devido apenas ao baile de finalistas. Além disso, embora a presença de FHR-R e FB possa ser preditiva da ausência de infecção em doentes com PROM, a ausência de FB não é necessariamente preditiva da presença de infecção em doentes com PROM.Goldstein e colegas estudaram FB e FM em 41 casos de PROM.,88 They found that 83% of the gestations with no fetal activity (NO FM and no FB of >30 second duration during 30 min of observation) had a positive amniotic fluid culture. Inversamente, nenhuma das 17 gestações com um episódio de atividade fetal (definida da mesma maneira) teve uma cultura positiva de fluido amniótico. Quando a atividade fetal estava presente, 90% (±3%) dos fetos tinham culturas negativas de fluido amniótico por pelo menos 48 horas., Portanto, os investigadores acreditam que essas gravidezes complicadas podem ser monitoradas com testes biofísicos a cada 48 horas quando essa atividade fetal está presente.inversamente, Miller e colegas de trabalho não conseguiram encontrar qualquer diferença entre o BPP composto ou qualquer um dos seus componentes em 47 pacientes com PROM na previsão de corioamnionite clínica.Nenhuma das mães recebeu antibióticos ou corticosteróides. Nenhum dos recém-nascidos desenvolveu sépsis, impedindo a comparação com Vintzileos”.,86 os trabalhadores reconhecem que um erro de tipo 2 (devido à baixa incidência de corioamnionite) poderia ter impedido a detecção de uma associação entre o BPP e a corioamnionite.Lewis et al realizaram um ensaio aleatorizado de CPMP vs BPPs diários no gerenciamento de PPROM e descobriram que nenhum dos testes foi altamente sensível na previsão de complicações infecciosas. As PPP diárias aumentaram o custo sem benefício aparente.Em resumo, em pacientes com PROM, a presença de atividades biofísicas fetais normais e um NST reativo está fortemente associada com a ausência de infecção fetal., No entanto, não se sabe se o inverso é verdadeiro, porque nenhum estudo grande e bem concebido foi publicado para responder a esta pergunta. Na verdade, a ausência de FB durante o exame BPP pode simplesmente ser devido a PROM descomplicado.36
atraso no crescimento intra-uterino
Ribbert e colegas encontraram estreita correlação do BPP com pH venoso umbilical de amostras de cordocentese num grupo muito pequeno de fetos com IUGR grave.11 dos 14 fetos, sete tinham um BPP anormal (7)., Como Vintzileos, 9 Ribbert ” s group found that FHR-R and FB were the first biophysical activities to become abnormal with acidemia, and FM and FT were the last activities to disappear. O BPP correlacionou-se apenas com o pH umbilical venoso, no entanto, e não com a tensão do oxigênio, tensão do dióxido de carbono, ou saturação do oxigênio.
Manning and Hohler reviewed the utility of BPP testing in 960 cases of IUGR.91 a taxa de mortalidade perinatal (excluindo fetos anómalos) foi de apenas 12.,5 por 1000, bastante diminuído da taxa esperada de 60-80 mortes por 1000 na população que não recebe testes biofísicos.
de um ponto de vista prático, quando alguém é confrontado com um feto com IUGR, um trabalho etiológico está em ordem, e uma vigilância fetal próxima com a ultra-sonografia é necessária. Uma vez que a vigilância sonográfica contínua para a malformação fetal, oligoidrâmnios, crescimento do intervalo fetal e possível amniocentese é importante, pode-se justificar o uso primário do BPP., A utilização de Doppler da artéria umbilical diminuiu a taxa de mortalidade fetal e a taxa global de mortalidade perinatal em gestações e gravidezes de IUGR complicadas pela hipertensão materna. A taxa de mortalidade perinatal diminuiu 38%.92 em comparação com achados anormais de Doppler da artéria umbilical, a frequência cardíaca fetal e anormalidades BPP ocorrem mais tarde em casos de compromisso fetal em gestações de IUGR.93 gestações Duplas utilizando o BPP de Vintzileos e colegas de trabalho, Lodeiro e associados monitorizaram 49 gravidezes duplas consecutivas com PPP.,A maioria dos pacientes recebeu testes semanais, e o restante foi submetido a testes duas vezes por semana. O último teste ocorreu no prazo de uma semana após a entrega. Sessenta e quatro dos 98 NSTs (65%) foram reativos, e 34,7% não reativos. Uma última pontuação BPP normal de 8 ou mais ocorreu em todos os fetos com NSTs reativos. Sessenta e dois destes 64 fetos tiveram um bom resultado. Os dois fetos restantes (mesma gravidez) desenvolveram chroioamnionite e parto prematuro às 26 semanas de gestação, 3 dias após um NST reativo e BPP normal. Ambos morreram no início do período neonatal como resultado de extrema prematuridade., Em 28 dos 34 casos com PND, o BPP era 8 ou maior. Tudo isto teve um bom resultado. A aflição Fetal desenvolveu-se nas outras seis, mas nenhuma morreu. Em quatro gravidezes gêmeas, todos os oito fetos tinham nr-NSTs, mas apenas um de cada par tinha um BPP anormal e apenas que o feto desenvolveu angústia fetal. Os investigadores recomendam o uso do BPP como uma avaliação secundária de backup do NR-NSTs. No entanto, fetos gêmeos com NSTs reativos ainda requerem avaliação sonográfica para o crescimento do intervalo e AFV ao longo do período antenatal.,
Diabetes mellitus
Johnson e colegas utilizaram o protocolo BPP modificado de Manning (avaliação ultra-sonográfica em tempo real dos quatro componentes sonográficos com um NST apenas se um dos quatro parâmetros foi anormal) para monitorizar 238 doentes diabéticos bem controlados.Foram seguidas, respectivamente, 50 mulheres diabéticas insulino-dependentes e 188 mulheres gestacionais diabéticas com testes duas vezes por semana e semanais. Outros fatores além do BPP (não descrito no artigo) foram usados para gerenciar os pacientes também., Todos os diabéticos insulino-dependentes foram administrados em 40 semanas e todos os diabéticos gestacionais em 42 semanas. Dos 230 doentes com PPPs normais, 200 (87%) apresentaram termo com pouca morbilidade materna ou fetal. Quarenta e cinco por cento de todos os pacientes do estudo tiveram parto vaginal após parto espontâneo. A taxa de indução para os 230 doentes foi de 32%, e a taxa global da secção cesariana foi de 23, 9% (11, 7% electiva + 12, 1% no trabalho de parto). O BPP tinha uma baixa sensibilidade (22%) e PPV (37,5%), mas alto NPV (96,5%) para morbilidade neonatal., A morbilidade Neonatal foi definida como uma pontuação Apgar de 5 minutos inferior a 7 ou a admissão da UCIN para uma pontuação Apgar baixa de 5 minutos, dificuldade respiratória, anomalia congênita ou hipoglicemia. Sete dos 200 recém-nascidos apresentavam morbilidade apesar das Pontuações normais do BPP (taxa falso-negativa de 3,5%). Não ocorreram mortes perinatais em crianças estruturalmente normais. Os pesquisadores recomendam o uso do BPP semanal para ajudar as decisões de entrega em mulheres grávidas com diabetes “normalizada e descomplicada” insulinodependente e gestacional.,Dicker e colaboradores monitorizaram 98 mulheres diabéticas grávidas dependentes de insulina com PPP semanais após 28 semanas de gestação.Os resultados de apenas 28 (2, 9%) dos 978 testes foram anormais (pontuação inferior a 8). Quando o último BPP foi realizado dentro de 2 dias após a entrega, o VPL (94.8%) e especificidade (90.2%) foram relativamente altos, mas o PPV (<20%) foi baixa para a previsão de parto, estresse fetal. Foram encontrados resultados semelhantes para a previsão de uma pontuação Apgar baixa de 5 minutos, com um Val de 98,7%, especificidade de 87,3% e PPV de 7,4%., Para as BPPs realizadas no prazo de 1 semana após a entrega, os NPVs para o transtorno fetal intrapartum e para uma pontuação Apgar baixa de 5 minutos foram semelhantes aos obtidos com testes duas vezes por semana. As especificidades foram de aproximadamente 80% para cada resultado, e os PPV muito baixos de 17% ocorreram para cada resultado. Não ocorreram mortes perinatais, e os investigadores atribuíram parcialmente este resultado à intervenção imediata para pontuações anormais.em resumo, existem dados adequados para apoiar a utilização do BPP no tratamento da gravidez em mulheres diabéticas., No entanto, a superioridade do BPP versus o NST como o principal meio de vigilância fetal não foi demonstrada. A vigilância sonográfica do feto de uma mãe diabética é necessária para avaliar as malformações, o crescimento fetal do intervalo, a macrosomia e as anomalias no VFA. Em mulheres grávidas bem controladas e conformes com diabetes descomplicada, o teste de bem-estar fetal pode ser realizado semanalmente.os fetos de mães sem doença vascular estão em risco de acidose láctica. Os OCS e as PPP podem não ser preditivos da condição fetal., A hiperglicemia materna pode aumentar o volume do fluido FB, FM e amniótico. No seu estudo de cordocentese sobre diabéticos pré-gestacionais dependentes de insulina, Salvesen et al descobriram que 84% dos fetos tinham acidemia láctica.97 apenas 25% dos fetos tinham BPPs anormais e apenas 50% tinham variabilidade FHR anormal, 56% das mães estavam hiperglicémicas na altura. Encontraram uma relação inversa entre os níveis de açúcar no sangue materno e o pH fetal., os fetos de mães com vasculopatia diabética estão em maior risco de hipoxic acidemia e os testes de anteparte são preditivos da condição fetal.O BPP não tem em conta os hidramnios. Os hidramnios podem estar associados a um controlo deficiente da glucose materna, o que pode estar associado a acidose fetal. A melhor maneira de atingir o bem-estar fetal em gravidezes diabéticas pode ser através da obtenção de um excelente controle maternal de açúcar no sangue e não através do uso de técnicas de teste antepartum atualmente disponíveis.,Num estudo de 16 doentes (seis Gémeos e dez gravidezes de singleton) a receber tocólise de sulfato de magnésio, Peaceman e colegas encontraram uma diminuição significativa na FB e FHR-R causando uma diminuição significativa na pontuação BPP.Eles sugeriram que essas alterações foram devidas à terapia com sulfato de magnésio. Não foram encontrados efeitos significativos na FT, FM ou AFV., O FB diminuído não foi pensado para refletir mudanças associadas com o trabalho de parto, porque todos, exceto um feto em trabalho prematuro exibiram FB na admissão inicial BPP, antes de sulfato de magnésio tocólise foi iniciado. No entanto, informação insuficiente sobre o curso de cada paciente (ou seja, a taxa e a quantidade de dilatação cervical, a dose de sulfato de magnésio necessária, e assim por diante) foi dada para negar definitivamente o efeito do trabalho na incidência de FB.
detectar anomalias congénitas
a detecção de anomalias é um potencial benefício da Vigilância antenatal com o BPP., No entanto, a capacidade de detectar tais anomalias depende da habilidade do sonógrafo. A detecção de anomalias não foi bem sucedida na série Platt and associates de 289 fetos, porque apenas um dos cinco fetos anômalos foi detectado antes da entrega com testes BPP.No entanto, algumas destas anomalias podem ter sido difíceis de detectar mesmo com ultra-sonografia especializada.
paralisia Cerebral
Manning et al encontrou uma correlação inversa, exponencial, altamente significativa entre a última pontuação BPP e a incidência de paralisia cerebral (CP).,100 uma pontuação de 6 ou menos tinha uma sensibilidade de 49%, e quanto mais anormal a pontuação BPP, maior o risco de CP. Uma pontuação BPP normal foi associada com CP em 0,7 por 1000 nascimentos vivos. Uma pontuação de 6 foi associada com uma incidência de 13, 1 por 1000, e uma pontuação de 0 foi associada com 333 por 1000. Eles não encontraram nenhuma associação de idade gestacional, peso no nascimento, ou o tempo assumido da lesão com a incidência de CP.os corticosteróides são frequentemente utilizados em fetos com menos de 34 semanas de gestação em risco de parto prematuro para aumentar a maturidade pulmonar fetal., Kelly et al descobriram uma diminuição da pontuação BPP em mais de um terço dos fetos nas 48 horas de tratamento com corticosteróides.101 no entanto, dentro de 24-48 horas destes resultados, as pontuações BPP normalizaram nos fetos cujas pontuações tinham diminuído em 4 pontos. Respiração Fetal e FHR-R foram os parâmetros mais afetados. Deren et al102 and Rotmensch et al103 found similar transient effects on the BPP after steroid use with restoration of normal values within 48-96 hours after steroid administration., Esta informação importante deve ser considerada em instituições que usam NSTs ou BPPs diários para avaliar fetos com trabalho pré-termo ou PPROM.
istória de nado-morto na gravidez anterior
estima-se que o risco de nado-morto recorrente seja aumentado até 3 vezes. Portanto, um histórico de um natimorto anterior é uma indicação para monitoramento fetal antepartum. Nenhum estudo adequado determinou o melhor momento para começar o teste fetal. Um estudo retrospectivo de coorte sugeriu o início de tais testes em 32 semanas de gestação., Eles não encontraram nenhuma correlação com a idade gestacional do natimorto anterior.104