We ALL likely remember (despite how we try to forget…) the refraction we performed during optometry school practicals: A rote machination through confused retinoscopy, Jackson crossed-cylinder, Draconian plus-pushing, and probable contemplation of why we didn’t enter podiatry instead. também recordamos o nosso horror no primeiro dia de prestação de cuidados a um paciente real, quando nenhuma das nossas tácticas bem ensaiadas e inatacáveis parecia ir a algum lado positivo: a resposta para “o que é melhor, ‘1’ ou ‘2’?”foi devolvido um frustrante,” não.,”
ao longo da sua educação optometria, ouve-se o refrão místico e aparentemente sagaz de professores bem intencionados, que “a refração é tanto uma arte como uma ciência”; e, por quatro anos, esta noção atraente, mas enigmática, recebe pouca elucidação. De fato, logo começamos a perceber que é enormemente difícil explicar certos aspectos desta “arte”, como uma magnitude dela envolve o mal-estar de descobrir os erros de alguém (que só pode ser reificado com moderação nas breves excursões de três meses de rotações clínicas), e de interpretações do comportamento humano.,no entanto, encontra-se certas tendências que podem ser protegidas por palavras, e neste artigo procurarei expor algumas considerações que considerei valiosas na prescrição de óculos para os meus doentes.
História
Embora, ocasionalmente, vai examinar o quatorze de dioptria myope quem é que nunca usou óculos, e apenas aconteceu tropeçar em optometria clínica para seu primeiro exame de rotina, de longe, a pacientes encontra-terá existente espetáculo prescrições (disclaimer: eu não examinar as crianças)., Assim, como se aprende, com razão, que a história é metade do exame no que diz respeito à saúde e às doenças, também é imperativo falar com a paciente sobre o estado actual da sua visão.muito do que pretendo prescrever é descoberto antes de se aproximar do phoropter. Um paciente apresentando-se em óculos, não expressando sintomas de visão, e lendo bem o gráfico de Snellen, raramente receberá uma mudança dramática de mim na prescrição de óculos., Como hábito, eu realizo refração de base em todos os novos pacientes (embora isso possa ser tão simples como retinoscopia seca), e embora possa ser meritório descobrir que o meu paciente assintomático de fato é sobre-minado por um diopter e meio, eu seria pressionado para melhorar tudo isso longe no esforço fútil do Heroísmo refrativo.,por outro lado, um paciente com problemas de visão específicos — por exemplo, dificuldade em ler os sinais da estrada, apesar do conforto ao olhar para a tela do computador o dia todo no trabalho-me guiará para as mudanças que provavelmente farei, bem como para aspectos da prescrição que estarei ciente de preservar (por exemplo, neste exemplo, o poder adicional equivalente).na maioria das circunstâncias, raramente se produz uma situação positiva ao fazer modificações dramáticas nos óculos de uma pessoa confortável e funcional., Ter uma resposta não é igual tomar uma decisão, e refração não é sinônimo de prescrição.ao longo da veia do ponto anterior, a tensometria é indispensável na prescrição de óculos que faço. Scripts anteriores podem ser úteis, mas estes podem ser problemáticos quando acontece que os óculos habituais do paciente, de fato, são de uma prescrição muito diferente., O que é importante não é necessariamente o que um médico anterior encontrou (embora isso ocasionalmente seja útil para determinar o que não funcionou), mas o que a paciente normalmente usa em seu rosto, e se ela experimenta clareza e conforto nisto.Retinoscopia numa era de auto-refratores rápidos e altamente precisos, questiona-se sobre os bôons da retinoscopia dentro da optometria. Em minha opinião, este último não só pode ser imediatamente mais rápido e mais barato (é claro, o fluxo de cada prática é distinto), mas tem o potencial de salvar tanto tempo subsequente e sanidade., Como estudantes, e no início de nossas carreiras, acho que podemos ficar presos sob os deveres de sequências de exame estritamente regimentado, em que muitas vezes refração ocorre cedo, e, portanto, em que pode durar excessivamente. A retinoscopia pode ser um indicador conveniente de como um determinado doente deve encontrar-se.eu acrescentaria, a retinoscopia geralmente pode levar de trinta a sessenta segundos por olho., A menos que eu espere prescrever a partir de minhas descobertas, refração objetiva me ajuda a estabelecer um ponto de partida para subjetivos, e eu desaprovo inquisições nauseosas em se o eixo de meio diopter de cilindro repousa ao longo de oitenta e oito graus ou oitenta e sete. Na minha opinião, os aperfeiçoamentos finos são feitos à medida por respostas subjectivas.,
Por exemplo, o retinoscopic reflexo — ou a ausência deles — sugere a probabilidade de que um mal-vendo paciente acuidade é a manifestação de uma óptica problema, e que é hora de prosseguir com a análise, em vez de viajar de vinte minutos para o abismo de uma refração que carrega-la de 20/200 para um ficticiamente melhorado 20/100+1.
finalmente, a refração objetiva oferece uma espécie de Farol de localização para a minha refração., Segurando uma nota mental (ou escrita) de onde começamos direciona para mim Onde Eu sou provável de acabar, e se eu fui levado impossivelmente para o erro desta conclusão. Se as respostas subjetivas do paciente são Vagas ou tremulosas, ou se ela estica os diais do phoropter dos limites ponderosos da minha retinoscopia (ou auto-refração) resultados (desde que eu tenha confiança razoável nestes), eu encontro forte encorajamento para parar a loucura e recuperar o comando da minha refração.,
não ouça apenas o que quer ouvir
os seres humanos têm uma tendência estranha para confirmar os seus preconceitos, e na medicina — mesmo para além do simples cuidado com os olhos-isso pode manchar as nossas observações e decisões. Muito comumente se imagina sucesso ao passar quinze minutos em uma refração, e mover um paciente de 20/25 para 20/20-2, com dois novos diopters de esfera e uma mudança de trinta e cinco graus no eixo, não se incomodando em questionar se os resultados são razoáveis.,
às Vezes em optometria, nós exacerbar a bagunça ao negligenciar que o paciente, durante esse exaustivo de orquestração, foi encarando as mesmas linhas do texto, coincidentemente com o nosso cada vez mais incandescente fundamentos para efectuar uma estimativa em letras com que ficamos menos preocupados durante a entrada-avaliação da acuidade do que nos tornamos no final dos nossos árduos esforços. Antes de decidirmos sobre uma receita, é crucial verificarmos se as nossas convicções são, de facto, sensatas.,
Verifique com o julgamento lentes
eu não rotineiramente realizar ensaio de índice de refração de uma lente, no entanto, quando eu quiser confirmar se uma mudança que eu encontrei na verdade irá ajudar o meu paciente, eu acho que eu sou um pouco fanático sobre o uso de julgamento lentes — não
o julgamento do quadro (o que é chato e complicado, e raramente linhas de um rosto como fazer real óculos), mas sobre o meu paciente existentes óculos (desde que estes sejam bem ajustados e são sofríveis de reparação)., Mergulhar uma lente de teste na frente dos óculos de uma paciente não só me permite avaliar a sua resposta às minhas intenções, mas convida-a a participar na decisão que vamos tomar. Na ocorrência de uma resposta morna a modificações questionáveis, deixo as coisas como estão; inversamente, uma forte e consistente reação positiva confirma Para mim que uma mudança deve ser emitida, e demonstra à paciente, que está agora explicitamente envolvida no processo, que a nossa alteração espera melhorar a sua visão.
para este fim, eu também gosto de ter lentes de teste mais-cilindro na mão., Há momentos em que quero confirmar se uma mudança de eixo é adequada, e é muito mais sensato que neutralize e substitua o cilindro presente por mais-e – menos-cyl. Lentes, respectivamente, do que eu me envolver em algumas serpentinas mutilando óculos da paciente em sua face e através de suas orelhas e nariz.
Olhe para os óculos habituais
Existem casos em que a razão para as queixas visuais de alguém não é evidente, como a refração produz o mesmo resultado que a mensometria, que corresponde à prescrição anterior., Os óculos existentes devem ser verificados à procura de arranhões e manchas, e deve ser verificado se uma moldura está correctamente colocada no rosto de uma pessoa. Estas observações rápidas e menores podem ajudar a explicar por que a refração é ou não consistente com as expectativas do médico.
20/20 can suck (and, so can plus lenses and short exam lanes)
we are enslaved by the unfortunate relic of “20/20” visual acuity being regarded as the standard of good sight., Eu rotineiramente levar meus pacientes para 20/15, tanto durante a medição da acuidade de entrada e após a refração, e a grande maioria, mesmo em anos posteriores de vida (desde boa saúde ocular), ler a linha com sucesso. Eu, eu mesmo, em condições ideais, posso eek para fora ~20/6 visão em gráficos capazes de representar um texto tão pequeno.
A razão pela qual isso importa é o nosso amor com mais e inexplicável aversão ao poder menos., Antes de ser condenado pelo pecado Cardeal optométrico, devo notar que o excesso de minúcia não é um comportamento desejável, e deve-se ser consciente de evitá-lo dadas as repercussões da estenopia, e de presbiopia prematura-sintomas. No entanto, quando o excesso de minúcia pode causar um nível de desconforto, o excesso de consumo quase certamente irá criar aborrecimento (e visitas de regresso ao escritório).se a refração do médico anterior permitiu que um paciente lesse 20/15 ou 20/10, então empurrando tanto mais que ela mal pode adivinhar em 20/20 imprimir realmente efeitos uma depreciação legítima de sua visão., Além disso, muitas pistas de exame são de apenas três metros, e não usam um sistema espelhado para simular o infinito óptico. Embora o tamanho do texto possa ser calibrado para eliciar “visão equivalente a 20/20” a qualquer distância, vergência não é negada simplesmente por diminuir a altura do personagem, e refratar alguém a um comprimento de dez pés (~três metros) matematicamente superá-la por um pouco mais de um quarto de um diopter.,
em combinação, o ideal 20/20, a tendência para sufocar prescrições em poder convergente, e a aparente preponderância de refrações conduzidas a distâncias substancialmente curtas do infinito óptico, formam um perigo sinérgico que pode levar a dores de cabeça e re-makes.
Larguem-NAS (ou, …não)
é difícil prever se a refração após dilatação irá facilitar ou dificultar o exercício., Por um lado, no que diz respeito à retinoscopia, a grande pupila permite uma maior apreciação do reflexo de luz; por outro, as aberrações periféricas da reflexão podem impedir a sua interpretação. No que diz respeito à refração subjetiva, um paciente miótico pode ter uma gama mais ampla de visão clara por profundidade expandida de foco, levando a uma refração menos precisa, enquanto as aberrações cedidas sobre a midríase pode desafiar sua capacidade de resolver letras pequenas, e, portanto, forçar a refração imprecisa.,
dadas tais incertezas, minha abordagem é tentar refratar no estado não-diluído, e, se não for bem sucedido, revisitar o procedimento sobre a midríase.
respeitar “20 / happy”
é necessário determinar o nível de detalhe que o olho é capaz de resolver, uma vez que isso ajuda a orientar se mais investigação deve ser realizada sobre a presença de patologia., No entanto, um paciente cuja visão à distância não corrigida é 20/25-2, e que não tem dificuldade em cumprir suas tarefas diárias, não precisa necessariamente de correção de óculos; inversamente, alguém vendo 20/20-1, com potencial para 20/15+2, e um estilo de vida que se beneficia de tal alta resolução visual, muito bem pode beneficiar de lentes prescritas. Uma vez que tenha sido determinado o que uma pessoa pode ver, é importante perceber que nosso trabalho não é forçar a máxima clareza sobre as pessoas, mas criar uma situação em que seus olhos ajudam as atividades de sua vida.,definir adequadamente as expectativas do paciente é necessário para evitar o fracasso da sua confiança no médico, e é necessário ter respeito pelo ser humano que nos permitiu participar no cuidado da sua saúde e visão. Embora eu trabalhe para alcançar a melhor visão que eu posso fornecer para o meu paciente (uma combinação de clareza e conforto), eu erro contra inflacionar expectativas para um nível a partir do qual eles só podem entrar em colapso.,
Quando grandes mudanças são feitas, ou um novo tipo de lente é escolhido (como os progressistas, ao invés de incluir forrado bifocais), isso deve ser explicado, e o paciente deve ser alertado de que um período de adaptação (eu digo enquanto duas semanas) pode ser necessária para a nova receita para se sentir confortável. Além disso, digo-lhe que, depois desta fase, se ela permanecer inquieta nos óculos prescritos, ela é encorajada a voltar para a reavaliação., É lamentável encontrar uma paciente que usou suas lentes antigas desde seu exame anterior, porque o novo conjunto não funcionou bem para ela, mas ela procurou não “ser um incómodo sobre isso.”
na outra extremidade do espectro, eu pretendo ser direto quando nenhuma mudança substancial na prescrição ocorreu. Este não é um ensaio sobre as preocupações éticas ou pecuniárias de fornecer cuidados médicos, no entanto, é intuitivo para um praticante quando suas motivações são baseadas em finanças e não em resultados clínicos., Uma pessoa em busca de um novo par de óculos por razões cosméticas ou qualquer outra é bem-vinda para comprá-los, no entanto, é da responsabilidade do médico revelar quando uma prescrição é idêntica ou negligivelmente diferente da correção existente. No que diz respeito ao empreendedorismo, bem como à moralidade, há tribulações insustentáveis em induzir um paciente a acreditar que um novo par de óculos vai ajudá-la a ver melhor quando, na verdade, isso não é assim.,
não refracte todos
eu sinto a inclinação para ativar o meu escudo-chama neste momento, mas eu realmente não acredito que cada exame de rotina de um paciente estabelecido requer refração. Tal como acima referido, não se espera que um doente assintomático que esteja a ver bem apresente alterações substanciais no estado de refracção. Acho que, às vezes, somos levados a bracket plus e menos quarter-diopter esferas, e talvez movimentar o J. C. C. no lugar por alguns segundos, a partir de uma inexplicável compulsão mental, em vez de uma questão de boa prática., Passar pelos movimentos desta tarefa obsessiva não melhora o resultado para os pacientes, pois ou encontramos pequenas mudanças que provavelmente não serão de diferença consistente para a visão de uma pessoa, ou grandes mudanças que não fazem sentido e nos deixam contemplando se devemos prescrevê-las (o que, normalmente, não devemos).
Em conclusão, a arte da refração é importante para a grande maioria dos optometristas para dominar, e com o tempo muito provavelmente irá fazê-lo.,espero que as observações acima possam ajudar a navegar em alguns dos obstáculos que se encontram nesta viagem, contornando os males de aprendê-los sobre a loucura pessoal.minhas próprias concepções e abordagem continuam a evoluir, e eu humildemente me pergunto, se revisitar este ensaio em algum momento no futuro, apenas quanto acenar ou abanar a cabeça eu poderia retomar.