Perfuração esofágica

sintoma ou sinal:

o esófago abrange três regiões anatómicas distintas: pescoço, tórax e abdómen. Como tal, os sintomas de perfuração esofágica variam, com base na localização e gravidade da perfuração. Os sintomas e sinais clínicos nem sempre são específicos e podem ser frequentemente confundidos com outras condições muito comuns, tais como enfarte do miocárdio ou úlcera péptica.esófago Cervical. Perfuração esofágica dentro do pescoço, geralmente apresenta-se como dor no pescoço, disfagia, ou odinofagia e agravamento com flexão e deglutição do pescoço., Crepito palpável, se presente, é geralmente facilmente palpável no exame.esófago torácico. A perfuração da parte superior do esófago intra-torácico resulta num derrame pleural do lado direito associado a febre. A perfuração esofágica média-torácica apresenta dor sub-interna ou epigástrica; a cavidade mediastinal raramente é auscultada. tríade de Mackler. Dor torácica, vómitos, enfisema subcutâneo e contaminação do espaço pleural esquerdo caracterizam a perfuração do esófago torácico distal.esófago Abdominal., Dor epigástrica grave que irradia para as costas e / ou o ombro esquerdo com peritonite associada sugere perfuração do segmento esofágico abdominal.

dependendo do tempo decorrido desde a lesão e do grau de contaminação cavitária, sinais de resposta inflamatória sistémica, septicemia aguda ou choque (taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre, etc.) pode aparecer.a perfuração esofágica do esófago é uma condição relativamente pouco frequente., A sua ocorrência alerta os clínicos devido à elevada mortalidade dos doentes historicamente citada (>50%) associada a esta condição. Apesar de ainda ser uma situação perigosa e potencialmente ameaçadora para a vida, a perfuração do esôfago tornou-se cada vez mais controlável, graças aos avanços na tecnologia de imagem, intervenções guiadas pela imagem, terapia endoscópica e stent, e melhor cuidados cirúrgicos e intensivos perioperativos.,a etiologia mais comum da perfuração esofágica mudou da perfuração esofágica espontânea – conhecida como síndrome de Boerrhave após Hermann Boerrhave pela sua infame descrição clínica e patológica do desaparecimento do Grande Almirante da frota holandesa – para perfuração iatrogénica durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos endoscópicos., independentemente da etiologia, a obtenção de resultados ótimos no tratamento da perfuração esofágica é facilitada pelo diagnóstico precoce e pelo julgamento impecável dos clínicos com experiência nas alternativas de tratamento médico, cirúrgico e endoscópico. O cuidado de cada paciente com perfuração esofágica é sempre individualizado, tendo em conta (1) a condição e comorbidades do paciente, (2) intervalo de tempo para o diagnóstico, (3) causa e localização da perfuração, e (4) patologia esofágica subjacente.,perfuração do esófago, síndrome de Boerrhave, perfuração esofágica espontânea, perfuração esofágica iatrogénica que estado da doença pode produzir este sinal ou sintoma?muitas doenças agudas do tórax e dos órgãos abdominais superiores podem produzir sintomas semelhantes à perfuração esofágica. Síndrome coronária aguda, Dissecção aórtica, embolia pulmonar, mas também esofagite, úlcera péptica, gastrite, colecistite aguda ou pancreatite podem apresentar sintomatologia semelhante à perfuração esofágica.,

a frequência destes diagnósticos nos Serviços de emergência é muito maior do que o doente pouco frequente com perfuração esofágica. O uso crescente de tecnologia de imagiologia na avaliação de pacientes com dor aguda no peito ou abdominal na maioria das salas de emergência, em particular tomografias, muitas vezes leva a achados previamente inesperados sugestivos de perfuração esofágica.que medidas urgentes ou emergentes devem ser iniciadas mesmo antes do diagnóstico ser estabelecido?assim que o diagnóstico de perfuração esofágica é entretido, o doente não deve fazer nada por O. S.,, e fluidos intravenosos e antibióticos cobrindo micróbios aeróbicos e anaeróbicos começaram o mais rápido possível. A avaliação do estado mental, do estado respiratório, dos parâmetros hemodinâmicos e dos valores laboratoriais (função renal, perturbações ácido-base) serve então como um guia na decisão de Avaliação e tratamento posteriores.,>

A geral de cuidados de um paciente com perfuração do esôfago é guiado pelos seguintes princípios:

• diagnóstico correto e Pontual

• de Reanimação e de otimização da função cardiopulmonar

• Instituição de amplo espectro antimicrobiano cobertura

• Controle de extraluminal contaminação

• o Desbridamento de tecido inviável

• suporte Nutricional

• Restauração do aparelho digestivo continuidade

o Que é a inicial adequada abordagem diagnóstica para identificar a doença subjacente?,num doente com perfuração esofágica clinicamente suspeita, a primeira ordem de importância é avaliar o estado clínico do doente.

um paciente hemodinamicamente instável manifestando sinais de sépsis é admitido pela primeira vez na unidade de cuidados intensivos para ressuscitação de volume, suporte respiratório e otimização do estado hemodinâmico. Se um raio-X do tórax anterior-posterior revela grande efusão pleural, toracostomia do tubo deve ser colocada e o fluido enviado para coloração gram, culturas, desidrogenase lactato (LDH), e amilase., A presença de partículas de alimentos no tubo torácico confirma o diagnóstico de perfuração esofágica. deve considerar-se, no doente em estado crítico, se a imagiologia de diagnóstico adicional (CTC de contraste) deve ser realizada ou simplesmente prosseguir para a sala de cirurgia para uma endoscopia de diagnóstico criteriosa, seguida de uma colocação terapêutica do stent, reparação cirúrgica primária, com drenagem e desbridamento de espaços contaminados. Esta decisão é melhor tomada por um cirurgião torácico ou esofágico experiente no tratamento da perfuração esofágica.,a avaliação do diagnóstico de um doente estável com suspeita de perfuração esofágica deve proceder de forma sistemática, começando com raios-X torácicos, seguida de um esofagogo de contraste com Gastrografina e subsequente andorinha fina de bário. Posicionar um paciente em uma posição de decúbito lateral direita ou propensa diminui o tempo de trânsito de um bólus de contraste atravessando o esôfago, em comparação com a andorinha vertical; este aumento do tempo de trânsito para o agente de contraste no esôfago facilita a identificação de perfurações mais sutis.,

O objetivo do estudo de contraste é diagnosticar, localizar e estabelecer se a perfuração está contida ou se comunica livremente com o mediastino ou cavidade pleural. A informação obtida no estudo de contraste, juntamente com o estado geral do doente, serve de guia na selecção da estratégia terapêutica adequada. se um doente não conseguir engolir, uma TAC ao pescoço, peito e abdómen pode ser suficiente no planeamento terapêutico., Além disso, uma esofagoscopia flexível cuidadosamente realizada fornece informações valiosas sobre a extensão e localização da perfuração, e de qualquer patologia esofágica associada. A endoscopia é melhor realizada na sala de cirurgia, com o equipamento disponível para toracostomia do tubo imediato se um pneumotórax de tensão se desenvolver a partir da insuflação evidente; alternativamente, o tubo torácico pode ser colocado antes da endoscopia no lado da efusão pleural.,

a apresentação clínica de doentes com perfuração esofágica varia, dependendo do mecanismo e localização da lesão, o tempo decorrido desde a lesão e as condições de co-morbilidade subjacentes.a perfuração Cervical está associada a disfagia e odinofagia; este último agravamento com flexão do pescoço. A crepite palpável no pescoço é muitas vezes palpável.a perfuração torácica superior apresenta-se frequentemente com efusão pleural do lado direito, mas pode também estar associada a dor subesternal e epigástrica; o estalido mediastino audível é um achado bastante raro.,a perfuração do esôfago inferior, comum em perfuração espontânea, é caracterizada classicamente pela presença de derrame pleural do lado esquerdo e tríade de Mackler: dor torácica, vômito e enfisema subcutâneo.a dor epigástrica Grave, a rigidez abdominal com peritonite e, ocasionalmente, a dor que irradia para as costas ou para o ombro esquerdo são sinais distintivos da perfuração da porção abdominal do esófago.,podem estar presentes outros sinais de resposta inflamatória sistémica ou sépsis, tais como febre, taquipneia, taquicardia, leucocitose e oligúria, dependendo do grau de contaminação cavitária. Em circunstâncias extremas, o estado clínico de um doente pode evoluir para instabilidade circulatória e disfunção multirorgânica. a natureza e a imprevisibilidade da perfuração esofágica impedem o estudo desta condição de uma forma prospectiva e Aleatória., Praticamente todos os relatórios sobre o tratamento e o resultado da perfuração esofágica são séries retrospectivas, tornando difícil a comparação direta entre as estratégias de tratamento.tradicionalmente, a reparação cirúrgica primária, ressecção ou desvio foi o principal esteio do tratamento. Enquanto a terapia cirúrgica continua a desempenhar um papel importante no tratamento da perfuração esofágica, excelentes resultados, incluindo mortalidade, morbilidade e cicatrização esofágica foram alcançados com tratamento não operativo com ou sem colocação de stent intraluminal., O tratamento da perfuração esofágica deve, portanto, ser individualizado em cada paciente, tendo em conta todas as modalidades de tratamento modernas disponíveis. Muitas vezes, uma abordagem híbrida de opções médicas, endoscópicas e cirúrgicas oferece a melhor mudança para um resultado bem sucedido.tratamento médico rigoroso com observação cuidadosa do paciente, antibióticos, antibióticos intravenosos, e nada per o. s. pode ser utilizado em pacientes com uma perfuração documentada, contida e sintomas clínicos mínimos., Isto é particularmente verdadeiro em aqueles com perfuração detectada imediatamente após uma intervenção, onde o tempo de perfuração é conhecido e o paciente tem sido NPO.as características originais favoráveis à gestão não-operativa foram definidas por Cameron e posteriormente expandidas por Altorjay. Incluem diagnóstico precoce, perfuração no pescoço ou mediastino com drenagem de volta para o esôfago, ausência de doença esofágica (benigna ou maligna), e sintomas mínimos., O resultado em uma população de pacientes com estas características clínicas e radiográficas favoráveis é superior com gestão não operatória em comparação com o resultado da reparação cirúrgica.

terapia cirúrgica

implantação endoscópica de um stent esofágico removível e coberto revolucionou o tratamento da perfuração esofágica. Vários relatórios documentaram a viabilidade da utilização de stent na perfuração esofágica. A maior utilidade dos stents está na perfuração do esôfago médio a distal., Optimally, the proximal and distal landing zones for the stent should be within normal esofageal tissue. Em última análise, um stent coberto intra-luminosamente contorna a perfuração, previne a contaminação adicional do mediastino e pleura, e permite a cura da parede esofágica. No entanto, stent por si só nem sempre é suficiente como única terapêutica para perfuração esofágica. É também de extrema importância o adequado desbridamento e drenagem de espaços contaminados e de tecidos não viáveis., independentemente da abordagem técnica escolhida para a gestão da perfuração esofágica, os princípios orientadores da terapêutica permanecem os mesmos. Dependendo dos recursos institucionais e da experiência do clínico, a drenagem do espaço pleural infestado ou mediastino pode ser alcançada através de técnicas guiadas pela imagem ou toracoscopicamente; em casos graves, toracotomia formal e decorticação do pulmão pode ser necessária para alcançar a expansão pulmonar adequada.,

terapia Cirúrgica

A principal vantagem de exploração cirúrgica de perfuração do esôfago é a oportunidade para abordar todos os aspectos associados com a perfuração: visualização de perfuração, de reparação, de ressecção, ou desvio; drenagem e desbridamento em torno de tecidos desvitalizados, subjacente patologia esofágica; e de acesso para nutrição enteral. A escolha da terapia cirúrgica, no entanto, requer experiência e julgamento na seleção do paciente e abordagem cirúrgica., Uma localização pré-operatória precisa da lesão e otimização da função cardiopulmonar são essenciais no planejamento da estratégia operativa e exposição adequada. Importante, o tempo desde a perfuração e a presença de qualquer distúrbio esofágico (aqualasia, estenose, ou tumor) desafia ainda mais o planejamento operativo do cirurgião. enquanto os princípios gerais de reparação primária da perfuração esofágica permanecem os mesmos para todos os segmentos do esófago, a extensão da intervenção difere na perfuração cervical, torácica e abdominal esofágica., Após a exposição de lesão esofágica, a miotomia é estendida proximamente e distalmente para garantir a inspeção completa da perfuração da mucosa. A mucosa é então aproximada com suturas absorvíveis finas interrompidas. A camada muscular é então fechada sobre a reparação da mucosa como uma segunda camada.a drenagem por si só pode ser suficiente para perfuração cervical, particularmente aquelas que são difíceis de expor ou reparar., A reparação primária do segmento torácico ou abdominal do esôfago é mais desafiadora, dependendo do tempo da perfuração, adequação dos tecidos do paciente, e qualquer patologia esofágica.um fecho de duas camadas do esôfago torácico é muitas vezes apoiado com uma aba muscular intercostal, pericárdio, ou omento, e o esófago abdominal pode ser reforçado com o fundo gástrico construindo uma Dor, Toupete ou fundo de Nissen., A complexidade da tomada de decisão cirúrgica é aumentada na presença de doença esofágica, tais como achalasia, distúrbios da motilidade esofágica, estenose, ou malignidade. Na presença de disfunção esofágica grave ou malignidade antes da perfuração, pode ser melhor proceder com ressecção esofágica e subsequente reconstrução com um canal adequado. O envolvimento de um cirurgião esofágico experiente neste contexto é inestimável.

Qual é a abordagem de diagnóstico se esta avaliação inicial não conseguir identificar a causa?,

visualização Transversal do pescoço, mediastino e superior do abdômen durante um contraste esophagogram é altamente sensível (>90%) na identificação de extra-luminal do ar e coleções, e, portanto, deve ser o inicialmente estudo de escolha em uma estável e de cooperação do paciente. A tomografia computadorizada é muito útil em pacientes incapazes de sofrer um contraste formal de andorinha.,se o diagnóstico de perfuração esofágica ainda estiver em questão, a endoscopia flexível cuidadosamente realizada foi associada a 100% de sensibilidade e 83% de especificidade no diagnóstico de perfuração esofágica. Além disso, a endoscopia tem a vantagem de visualização direta de lágrimas mucosas, perfurações, lesões patológicas e estenoses, o que auxilia ainda mais no tratamento de pacientes com perfuração esofágica.quais são as provas?Nesbit, JC, Sawyers, JL. “Surgical Management of Esophageal Perforation”. Am Surg. vol. 53. 1987. pp. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, s, Lee, L. “developing options in the management of esophageal perforation”. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. pp. 1475-83. (The most comprehensive review of esophageal perforation within the past decade. Analisa a literatura de perfuração esofágica do diagnóstico ao tratamento e fornece dados de resultados de vários tratamentos.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. “Esofageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality”. Ann Surg. vol. 241. 2005. pp. 1016-21., (Um dos primeiros relatórios que documenta a viabilidade da Gestão não operacional da perfuração esofágica. Notavelmente, uma abordagem Intervencionista agressiva foi usada com múltiplos estudos de imagem e procedimentos guiados pela imagem.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. “Surgical management of Boerhaave”s syndrome in a tertiary oesophagogastric centre”. Ann R Coll Surg Engl. volume. 91. 2009. pp. 374-80. (Artigo descreve a terapia cirúrgica moderna de perfuração esofágica espontânea.)

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Kavic, SM, Basson, MD. “Complications of endoscopy”. Am J Surg.vol. 181. 2001. pp. 319-32. (A perfuração iatrogénica tornou-se a causa mais comum de perfuração esofágica., Este artigo discute as complicações da endoscopia.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. “Contemporaneous management of esophageal perforation”. Cirurgiao. volume. 146. 2009. P. 749,55; discussão 755-6. (Mais recente revisão retrospectiva de grandes séries de resultados de perfuração esofágica em uma única instituição. Os autores tentam construir uma pontuação clínica predizendo o resultado e servindo como um guia para a terapia.)

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