COMO DIAGNOSTICAR UM FORAME
Transoesophageal ecocardiografia (tep) é superior à ecocardiografia transtorácica (TTE) para o diagnóstico de um FORAME e o delineamento de suas características morfológicas detalhes (figs 11 e 22).). Assim, o dedo do pé é considerado como o procedimento de imagem escolhido em doentes adultos com suspeita de embolia paradoxal.,9-11 para a detecção de manobras da direita para a esquerda através de um PFO, o meio de contraste salino agitado é normalmente Injectado numa veia periférica durante a fase de deformação da manobra Valsalva e o septo auricular é fotografado durante a fase de libertação desta manobra. O melhor ângulo para a visualização é de cerca de 90°, correspondendo a um plano mais vertical. Isto é mais provável devido à orientação do PFO, que tem uma maior probabilidade de afetar a porção mais craniana da fossa ovalis onde a falta de fusão do septo primum e do septo secundum é esperada11 (Fig. 33).,
desenho esquemático demonstrando a anatomia do septo interatrial e a potencial superioridade de usar um plano mais vertical (imagem do setor à esquerda). Veja texto para mais detalhes. Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito; VPC, veia cava superior. Adaptado de Chenzbraun et al. J Am Soc Ecocardiogr 1993; 6: 417.
Ecocardiografia Transoesofágica de um doente com forame oval patenteado (PFO), obtido a 85°, mostrando uma grande separação no septo inter-Auricular (seta)., Ao, raiz aórtica; IAS, septo inter-Auricular; LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito.
o mesmo doente durante a libertação de Valsalva e com solução salina agitada injectada, mostrando a presença de várias bolhas através do septo inter-Auricular (IAS) no átrio esquerdo (seta).
embora TOE seja considerado a técnica “padrão-ouro” para o diagnóstico de shunts direita-esquerda, o uso de sedação torna o desempenho da manobra Valsalva mais difícil., Kuhl e colegas 12 analisaram 111 doentes com um acontecimento cerebral utilizando um agente de contraste poligelatina, em vez de agitados salinos. Neste grupo seleccionado de doentes, a TTE foi realizada imediatamente após o dedo do pé, pelo que o doente ainda estava sedado, o que pode ter limitado a sua capacidade de realizar uma manobra de Valsalva satisfatória. Apesar disso, eles mostraram semelhante TTE positivo e dedo do pé para PFOs. Camp e colegas 13 estudaram 109 pacientes consecutivos e detectaram 24 pacientes (22%) com um shunt por TTE e TOE., Mais uma vez neste estudo, a TEP foi realizada em primeiro lugar, o que poderia resultar numa manobra de Valsalva insatisfatória. Ha e colegas 14 em seu estudo de 136 pacientes com acidente vascular cerebral consecutivos detectaram 40 pacientes com PFO. Eles encontraram a sensibilidade e especificidade do TTE com imagem harmônica a ser 62,5% e 100%, respectivamente, quando comparado ao TOE como o “padrão-ouro”, sem TTE positivo/TOE negativo pacientes., Mais recentemente, Clarke e colegas 15 mostraram num grupo de 110 doentes que a manobra de Valsalva foi tão boa como a do TOE no diagnóstico de shunts, concluindo que a manobra de Valsalva aumenta o tamanho do shunt.15
Existe também uma necessidade de normalização da identificação e quantificação de PFO, que actualmente não existe. No estudo PFO-ASA francês, um PFO foi definido como presente se pelo menos três bolhas de contraste aparecessem no átrio esquerdo., O grau de manobras foi definido como sendo pequeno se aparecessem bolhas de contraste de 3-9, era moderado se aparecessem bolhas de contraste de 10-30 e grandes se aparecessem mais de 30 bolhas de contraste no átrio esquerdo.16 neste estudo, os sonógrafos discordaram sobre a presença de PFO em 13,9% dos pacientes e sobre o grau de manobras em 26,6%.,17 No forame oval patente em avc criptogênico estudo (PICSS) um FORAME foi considerada presente se > 1 contraste bolha apareceu no átrio esquerdo, e os autores utilizaram um corte fora do ponto para um grande shunt se mais de 10 bolhas pode ser demonstrado no átrio esquerdo.18 muito recentemente ficou bem demonstrado que, para um dado PFO, a quantidade de manobras de contraste direita-esquerda é uma questão de pressão expiratória durante a manobra de Valsalva.,19 anteriormente, foi mostrado que em qualquer manobra PFO de direita para esquerda varia consideravelmente e que a magnitude da manobra de contraste não necessariamente correlaciona com o verdadeiro tamanho anatômico do PFO.20-22 Devido a orientação da veia cava inferior sangue (o que, potencialmente, contém um êmbolo decorrentes venosa profunda pélvica ou trombos) para a fossa ovalis, até mesmo um grande FORAME pode ser desperdiçada se o agente de contraste é administrada através de uma veia cubital, como estas bolhas podem ser redirecionada a fossa ovalis por isso o fluxo de sangue.,20,23 Estes padrões de fluxo são agravados por uma válvula de Eustáquio, que direciona o sangue da veia cava inferior, preferencialmente para a área da fossa ovalis e pode ser estudada pela administração de contraste em pé veia.21,23,24 como nota, a válvula Eustáquica é frequentemente observada em pacientes com PFO.24,25 além disso, existem relatórios que mostram que a ecocardiografia de contraste transthoracico com modo de imagem harmónico pode ser demasiado sensível à custa de uma diminuição da especificidade para a detecção de PFO.,Além disso, o tempo até ao aparecimento de bolhas de contraste no átrio esquerdo, que é utilizado como uma das características distintivas entre os shunts intracardíacos e (fisiológicos) intrapulmonares, revelou-se pouco fiável.27-30
Doppler transcraniano é um método alternativo para detectar um PFO e é considerado por alguns como superior à utilização de imagiologia ecocardiográfica bidimensional do septo Auricular após injecção intravenosa de meio de contraste salino.31