introdução
disfunção das cordas vocais (VCD) é um mímico asmático, que pode estar associado à asma ou ser mal diagnosticado como asma.1,2 a literatura relata um atraso médio de 4 anos para o diagnóstico correto nesses casos.3 há uma predominância feminina, 4 com rácios citados de 40 mulheres: 1 homens.5 81% dos doentes são caucasianos com uma faixa etária comum de 14 a 60 anos.,o diagnóstico de
requer um elevado índice de suspeita e os seguintes factores podem conter indícios para determinar um diagnóstico correcto:1,3,6
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suspeito se a asma se deteriorar subitamente ou se tornar não respondente a tratamentos anteriores.os ataques de pieira pioram de dia para dia, o que pode ser surpreendentemente de curta duração.A “pseudo-resistência” dos esteróides é demonstrada; nos casos em que os doentes que anteriormente respondiam aos esteróides parecem já não responder.ataques provocados pelo exercício.,Os cheiros pungentes, a hiperventilação, o stress ou a tosse podem precipitar um ataque de pieira.7
a literatura reconhece 3 padrões de VCD
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VCD induzida pelo exercício, onde os sintomas são limitados ao exercício.VCD espontânea em que há um início súbito de sintomas sem exercício físico.
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VCD persistente onde a addução das cordas vocais em inspiração e expiração é observada. Isto é geralmente associado com uma admissão de emergência.,a observação ou a tomada de história podem revelar um ataque de início súbito que ocorra espontaneamente ou com exercício e de curta duração. Pode haver aperto na garganta, com o pescoço flexionado durante os ataques. Uma mudança na qualidade da voz, devido ao mau uso das cordas vocais pode estar presente. As tentativas de medir a função pulmonar podem apresentar resultados variáveis, dependendo do grau de adução da corda vocal durante cada medição.8 se a adução da corda vocal é grave, um estridor audível intenso, que é predominantemente inspirador pode ser ouvido., Isto sugere que a adução persistente do cordão umbilical está ocorrendo. Podem ocorrer períodos assintomáticos. Aperto no peito e falta de ar durante o esforço, com tosse, sugere VCD induzida por exercício. Isso muitas vezes ocorre a uma distância definida. Estas distâncias podem ser muito curtos, por vezes, <10 m. Pode haver uma sensação de presos muco em torno da corda vocal área, resultantes da interrupção do normal clearance mucociliar devido ao cabo de adução.,
no movimento normal das cordas vocais, há abdução inspiratória (abertura) seguida de uma breve adução de fase expiratória (fechamento) de 2 mm da posição totalmente abduzida para gerar autoPEEP fisiológico.6,9 esta é a pressão expiratória positiva gerada em parte pelas cordas vocais para evitar o fechamento precoce das vias aéreas. As cordas então abrem novamente para inspiração. A adução voluntária do cordão umbilical de forma sustentada durante a inspiração é impossível no sujeito normal saudável.,6,7 anomalias inspiratórias da adução das cordas vocais podem ter causas patológicas (cerebrais) tais como malformação Arnold-Chiari e estenose do Aqueduto cerebral ou até mesmo disfunção cerebral induzida por drogas. Isto também tem sido observado na doença neuronal motora, distúrbios miotônicos, doença de Parkinson e distonias respiratórias laríngeas.7
In non-organic VCD, inspiratory adduction of the anterior two-thirds of the cords can produce a diamond-shaped opening in the posterior segment.9 isto pode gerar o tom de pieira semelhante à asma, mas a pieira é mais alta sobre a laringe e é geralmente audível.,O raio-X do tórax é muitas vezes normal, mas alguns pacientes com addução persistente pode induzir hiperinflação aguda e usar músculos acessórios, se a addução é grave.1 Apresentação à unidade de tratamento intensivo em estado asmático, mesmo com um peito silencioso, foi descrito. A entubação geralmente encontra pressões normais nas vias aéreas e, portanto, a extubação geralmente se segue dentro de um curto período de tempo. No contexto agudo do possível estado asmático, é difícil tomar uma atitude diferente., Uma vez reconhecido, é apropriado que estes pacientes sejam tratados com heliox (uma mistura de oxigênio 24% e hélio) e ansiolíticos leves.1,7
os resultados da função pulmonar medida são variáveis, 3 com valores obstructivos, restritivos ou normais aparecendo, dependendo da atividade do VCD. Gases sanguíneos arteriais são normalmente normais, a menos que ocorra adução persistente das cordas vocais em que um peito silencioso pode ser produzido.3,8
não reconhecimento da condição de VCD, leva à prescrição de medicação desnecessária com efeitos adversos associados.,1,2 repetir admissões para o que é uma condição benigna é indesejável e reforça o problema não diagnosticado.Os médicos que gerem pacientes com VCD reconhecem a importância do stress psicológico nos sintomas clínicos.3,11 VCD está associada a uma elevada taxa de distúrbios psiquiátricos co-mórbidos. Uma pesquisa descobriu que 73% dos 95 pacientes com VCD tinham um diagnóstico psiquiátrico.8.12,14 também tem sido sugerido que pacientes com esta condição têm uma maior taxa de trauma infantil ou abuso.,Recomenda-se tratamento com 1, 4, 5
para aliviar os sintomas antes de tentar lidar com o stress psicológico.8,9 sem este alívio de sintomas, abordar as condições psicológicas pode agravar a disfunção da medula vocal. Tratamentos até à data incluem: 4 “ofegante” e outras técnicas comportamentais para encorajar o sequestro das cordas vocais,2,9 com tal educação paciente realizada por um terapeuta de fala e linguagem.7 tranquilizantes também são recomendados.3 a literatura descreve sistemas respiratórios de resistência variável que consistem em facemasks com válvulas unidireccionais para induzir o arrasto inspirador.,13 isto reduz o estridor inspirador e dá alívio psicológico, o que pode reduzir o reforço do ataque e oferecer uma solução. Os tratamentos históricos incluíram traqueostomia.Foram propostas injecções de Botulinum como tratamento, mas ainda não foram publicados estudos controlados aleatórios.O exame das cordas vocais na ausência de sintomas pode mostrar movimentos normais. No entanto, em VCD persistente a addução da corda vocal pode ser vista a qualquer momento.7 respiração é frequentemente relatado por parentes para melhorar durante o sono e para se deteriorar quando o estresse mental ocorre., A própria condição, se não reconhecida, leva a um aumento da ansiedade e um aumento consequente na gravidade VCD. Alguns pacientes podem mostrar mais de um dos 3 padrões de VCD descritos. Sem um elevado índice de suspeita, a condição pode ser negligenciada em asmáticos.4 uma auscultação de rotina sobre a área da corda vocal é uma tela útil durante as admissões agudas e avaliações externas. Está especialmente indicado se a asma se agravar ou se parecer que os esteróides não respondem.Mesmo os agonistas B2 podem agravar os sintomas em indivíduos com VCD, uma característica que não é observada frequentemente em verdadeiros ataques de asma., Durante a inspeção das cordas vocais, se a adução das cordas for visível apenas em expiração, isso deve ser interpretado com cautela, pois é provável que seja um mecanismo fisiológico e adaptativo e não VCD.7 os movimentos paradoxais devem ser os da adução inspiradora.6 se os loops de volume de fluxo forem medidos durante um ataque de anomalias serão demonstrados.Vinte e cinco por cento dos indivíduos podem apresentar ciclos variáveis, mas persistentemente anormais. Nestes doentes, deve ser excluída uma obstrução torácica extra. Cinquenta por cento dos indivíduos podem ter VCD por exercício.,5,7
é importante que o técnico respiratório imprima todas as lacas de fluxo-volume, uma vez que existe o risco de que quaisquer lacas de aparência invulgar possam ser ignoradas como um erro e não ser reconhecidas como relacionadas com a VCD. Flutter of the inspiratory loop and brief changes in the expiratory loop causing flatening (top hat effect) are described.1 do circuito do volume de fluxo, o achatamento visível da porção inspiratória é visto e indica obstrução das vias aéreas superiores, o que pode incluir outras causas, tais como estenose subglótica e disfunção das cordas vocais., Isto torna essencial a inspecção das cordas. A partir do laço fluxo-volume, se o fluxo mediano máximo expiratório é dividido pelo fluxo mediano máximo inspiratório e tem um valor de >1.5 isto sugere disfunção da corda vocal.2