caro Editor,
nós descrevemos um caso de estupor profundo após uma tentativa de suicídio com Zolpidem (Stillnox). Um paciente de 64 anos foi internado inconsciente nas urgências. De acordo com o documento médico trazido por sua família, o paciente foi recentemente diagnosticado com síndrome de APLA, teve 2 CVAs anteriores, o último, tendo sido localizado no lobo occipital, resultou em cegueira cortical., Sua esposa descreveu deterioração de memória de curto prazo, perda de apetite e um humor deprimido nos últimos meses. Uma semana antes de sua admissão atual, o paciente foi hospitalizado na enfermaria de Neurologia sofrendo de confusão e perda de memória; fez uma TC cerebral e EEG, e sua dose de Depalept foi aumentada. Cronicamente, ele tinha sido tratado com Depalept, Venlafaxina (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hidroxicloroquina), Mirtazapina (Miro), Thioradazine (Ridazine), Atenolol (Normiten), Aspirina e Warfarin., A equipa de ambulâncias relatou ter encontrado o paciente inconsciente no seu quarto com pacotes vazios de drogas desconhecidas espalhadas à sua volta.
na admissão às urgências, o doente mostrou estabilidade hemodinâmica e respiratória; os sinais vitais estavam normais, o nível de consciência foi definido como um estupor ou coma (GCS – 6). O exame físico foi normal, o exame neurológico revelou dor posicionada bilateralmente, pupilas sensíveis à luz, hipotonia geral e um sinal positivo de Babinski na perna direita. Não foi observada rigidez nucal., Exames de sangue completos, química completa incluindo electrólitos, gases sanguíneos e níveis de ácido valpórico não foram notáveis. A lavagem gástrica não revelou drogas ou outras substâncias ofensivas. Raio-X torácico e ECG estavam normais. O doente não mostrou resposta à administração de Naloxon. Durante a noite, o paciente permaneceu em estado de estupor a maior parte do tempo, mas reagiu à administração de Flumazenil com curtos intervalos de lucidez.,
A primeira análise toxicológica da urina, enviada para o doente aproximadamente 3 h após o tempo estimado de ingestão do fármaco, foi encontrada negativa para quaisquer substâncias ofensivas, incluindo benzodiazepinas. O segundo teste, realizado pela manhã, aproximadamente 20 h após o tempo estimado de ingestão, mostrou um resultado positivo fraco para PCP (fenciclidina). Nessa altura, o doente tinha recuperado completamente e foi capaz de confessar a sua tentativa de suicídio por ingestão de cerca de 40 comprimidos de 5 mg de Zolpidem (Stillnox)., O paciente explicou detalhadamente as razões de suas ações e pediu assistência psiquiátrica. Durante os dias seguintes, o paciente desenvolveu pneumonia por aspiração grave, provavelmente como uma complicação de seu baixo nível de consciência após a admissão. O tratamento crónico com Zolpidem foi interrompido e o doente teve alta do hospital para continuar o acompanhamento ambulatório. o Zolpidem é um sedativo hipnótico não benzodiazepínico eficaz para o tratamento a curto prazo da insónia. Ele funciona rapidamente, geralmente em 15 minutos, e tem uma curta semi-vida de duas a três horas., A actividade farmacológica do Zolpidem resulta da ligação selectiva aos receptores das benzodiazepinas centrais do subtipo omega 1 (Salvà e Costa, 1995), que são os receptores GABAA contendo α1, encontrados principalmente no cérebro. A sua actividade agonística limitada nas subunidades α2 e α3 torna o Zolpidem um potente agente sedativo e hipnótico com eficácia ansiolítica mínima (Gunja, 2013). Os efeitos adversos mais frequentes incluem cefaleias, distúrbios gastrointestinais e tonturas, todos possivelmente piores em doentes idosos; consequentemente, recomenda-se uma redução da dose neste grupo (Drover et al., 2000).,numa revisão de 344 casos de sobredosagem aguda intencional de Zolpidem publicada em 1994, a intoxicação pode ser atribuída inequivocamente a Zolpidem em apenas 105 casos, com a maioria dos doentes a demonstrar sonolência e apenas muito poucos coma ou insuficiência respiratória (Garnier et al., 1994). Muito poucos casos de coma devido a sobredosagem com Zolpidem são relatados na literatura médica; a maioria deles descreve um coma rápido e sensível ao flumazenil, e em todos eles as medidas de suporte levaram à recuperação completa (Hamad e Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., No nosso caso, o quadro clínico e a história levantaram a suspeita de overdose de drogas, mas nenhuma foi detectada usando ferramentas ER padrão. Zolpidem pode ser detectado principalmente no sangue ou na urina, sendo este último mais útil no rastreio de rotina de drogas de abuso e Toxicologia. Presume-se que a janela de detecção na urina para doses terapêuticas se situa em torno de 24-48 h E é provável que aumente com doses de sobredosagem ou envenenamento (Drover et al., 2000). O método de análise mais confiável é a cromatografia gasosa ou líquida, com o método de detecção de escolha sendo a espectrometria de massa., Estes métodos são caros, requerem tecnologia avançada, e não estão em uso de rotina nos departamentos de emergência. Mais comumente, os departamentos de emergência e clínicas usam os testes baseados em anticorpos (imunoensaios). Estes kits de diagnóstico simples são muito eficientes na medida em que fornecem aos cuidadores um rápido resultado positivo ou negativo para um amplo espectro de drogas de abuso. o kit de rastreio tóxico utilizado na nossa instituição é o kit Multi-fármaco fabricado pela Innovacon™; os seus limites inferiores para benzodiazepinas e PCP são 300 ng/ml e 25 ng/ml, respectivamente., Em todo o mundo, existem muito poucos kits de imunoensaio para detecção específica de Zolpidem na urina, e a sua especificidade com base na literatura limitada existente sobre esta questão é de 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). A explicação razoável para estas elevadas taxas de detecção falso-positivo é a reactividade cruzada do doseamento com metabolitos de Zolpidem., O perfil de excreção do Zolpidem é diferente nos doentes sem tratamento prévio EM comparação com os utilizadores a longo prazo, e os metabolitos deste fármaco parecem ter diferentes perfis de excreção ao longo do tempo, causando por vezes concentrações mais elevadas de metabolitos específicos durante um período mais longo após a ingestão (Reidy et al., 2011).
no entanto, o próprio Zolpidem não é relatado como tendo reactividade cruzada com drogas padrão de abuso testadas no rastreio toxicológico, incluindo PCP (Piergies et al., 1997)., Especificamente para PCP, existem 5 medicamentos documentados na literatura médica com possível reactividade cruzada com PCP nos kits de rastreio toxicológico baseados em imunoensaio: dextrometorfano, venlafaxina, meperidina, tioridazina e mesoridazina (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Portanto, é prudente concluir que, em nosso caso, a leitura positiva de PCP na urina do paciente é atribuída à tioridazina que o paciente foi dado na primeira manhã de hospitalização como parte de seu tratamento crônico., É importante notar que o tratamento crônico do paciente com venlafaxina foi interrompido no início da hospitalização e renovado apenas 3 dias após a admissão, tornando menos provável que tenha sido a causa falsa positiva.considerando o uso muito comum de Zolpidem nos EUA (e em todo o mundo), deve ser considerada como uma possível etiologia para o estupor ou coma em qualquer doente exposto a este medicamento. A análise toxicológica negativa da urina e a reacção clínica positiva ao Flumazenil (e não ao Naloxon) podem servir como pistas/indicadores importantes para o diagnóstico., Além disso, nosso relatório de caso é consistente com publicações anteriores sobre tioridazina como uma possível causa para resultados falsos positivos para PCP em kits de rastreio de drogas tóxicas baseados em imunoensaio.