tratamento
tratamento de doentes com VVF deve abranger o seu tratamento imediato e, na maioria dos casos, subsequente. É vital considerar as necessidades nutricionais e de reabilitação dos pacientes. Quando se pretende uma abordagem tardia da cirurgia, é essencial cuidar da proteção sanitária e da pele. Em 10% dos casos, a fístula fecha espontaneamente após 0.,5-2 meses de cateterização uretral e medicação anticolinérgica, especialmente se a fístula é de pequeno diâmetro, é detectada precocemente, ou não há epitelização da fístula. Se o diagnóstico for estabelecido tardiamente e a fístula tiver epitelizado, a electrocoagulação da camada mucosa e 2-4 semanas de cateterização pode levar ao fechamento . No entanto, em pacientes com uma fina vesicovaginal septo, grande VVF, ou aqueles com inflamação significativa em torno da fístula, fulguration falha riscos e a possibilidade de ampliar o tamanho da fístula e devitalizing tecidos adjacentes., O selante de fibrina foi utilizado como medida adjuvante para tratar VVF. Este material pode ser injectado directamente no tracto da fístula após electrocoagulação. A bexiga é então drenada por várias semanas. O resultado terapêutico desta abordagem é o resultado da natureza gel-like do selante fibrina que liga o buraco até que o crescimento do tecido ocorre a partir das bordas da fístula. O selante de fibrina também foi usado com sucesso em combinação com colagénio como um “plug” adicional . Infelizmente, na maioria dos casos, estes métodos conservadores falham e o desempenho da cirurgia é necessário.,
O momento da intervenção deve ter por objectivo encontrar o compromisso entre o desejo de libertar o doente da perda urinária e esperar pelas condições ideais para o encerramento. A cirurgia deve ser adiada se estiverem presentes tecidos devitalizados, cistite ou incrustação. A estratégia clássica é uma reparação atrasada, realizada após 3-6 meses para permitir a cura de qualquer inflamação e edema. Mesmo um atraso de 1-2 anos é razoável após danos por radiação. O exame regular é fundamental para selecionar a primeira data para a cirurgia., O primeiro passo antes do reparo é tratar qualquer infecção aguda com antibióticos, enquanto depósitos incrustados devem ser removidos tanto da bexiga quanto da vagina.
os argumentos continuam sobre se a via abdominal ou vaginal é a mais apropriada para a reparação da fístula. Em geral, fístulas simples são tratadas usando abordagens vaginais simples, enquanto fístulas complexas são comumente tratadas quer vaginalmente usando uma aba miocutânea ou através de uma abordagem abdominal. A maioria dos cirurgiões ginecológicos favorecem a abordagem vaginal., Esta abordagem minimiza as complicações operativas, a estadia no hospital, a perda de sangue, e a dor que segue o procedimento e ainda atinge taxas de sucesso quando comparado com a abordagem abdominal . Ao mesmo tempo, no entanto, pode ser associado com encurtamento vaginal e a formação de um espaço morto, onde a infecção e inflamação podem se desenvolver ., Contra-indicações da abordagem vaginal incluem: epitélio vaginal insaturado em torno da fístula, pequena capacidade ou bexiga mal compatível, reparação que requer reimplantação ureteral, envolvimento de outras estruturas pélvicas, estenose vaginal, ou incapacidade de obter uma exposição adequada . A operação do transabdominal O’Connor tem sido o método mais aceito de reparação da fístula supra-renal até à data., A operação tradicional O’Connor utiliza acesso suprapúbico para dissecação extraperitoneal do espaço retropúbico para dissecar a bexiga, seguido por uma longa cistotomia sagital (bivalvando a bexiga) até que a fístula seja atingida. O trato fistoso é excisado, seguido por um fecho de duas camadas após a transposição do tecido entre a bexiga e as paredes vaginais. A abordagem abdominal foi recomendada para: (1) fístulas retraídas em uma vagina estreita, (2) fístulas que são proximais aos ureteres, (3) casos com patologia pélvica associada, e (4) fístulas múltiplas ., Além disso, a abordagem abdominal tem bons resultados com sucesso durável (85-100 %) . A abordagem Transperitoneal oferece uma oportunidade para uma ampla exploração e o uso de um enxerto peritoneal ou omental na gestão de fístulas maiores. Se houver patologia intra-abdominal associada, a abordagem abdominal permite procedimentos concomitantes. A abordagem transperitoneal é necessária se estiver presente outra patologia intraperitoneal ou se houve tentativas anteriores infrutíferas, uma parede vaginal rígida, ou a necessidade de um enxerto interposado abdominal., Em cada caso, o tecido interposto serve para criar uma camada adicional no reparo, para preencher o espaço morto, e para trazer novo suprimento de sangue para a área. Como tal, eles têm sido mais comumente usados na reparação de fístulas de radiação ou para limitar a cicatriz e reduzir a incontinência de stress pós-fístula em pacientes com fístulas uretrais e bexiga.a VVF desenvolvida nos tecidos radiados deve ser sempre reparada utilizando o fornecimento de sangue fresco, tais como abas., Na maioria dos casos, devido às alterações anatômicas, o procedimento é vaginal e abdominal, mas se a anatomia for preservada, uma abordagem vaginal com uma aba deve ser sempre considerada em primeiro lugar. Em alguns casos, a reparação cirúrgica de um VVF irá falhar repetidamente, provavelmente devido à malignidade pélvica existente, danos graves de radiação, e/ou grande perda de tecido mole, especialmente no ajuste da fístula obstétrica. Além disso, alguns pacientes podem simplesmente não ser candidatos a reparos devido a morbilidades médicas coexistentes., Para os grupos acima, o desvio urinário, seja sob a forma de um canal urinário ou de um reservatório continental, pode ser considerado. As fístulas em doentes que não são candidatos a intervenção cirúrgica podem ser tratadas por oclusão ureteral percutânea e nefrostomia permanente . No mundo em desenvolvimento, onde cateteres e aparelhos de ostomia são ou muito caros ou completamente indisponíveis, o desvio urinário continental ou urostomias incontinentes muitas vezes não são práticos, que apresentam questões éticas com os tratamentos alternativos ., Nestas situações, o desvio urinário interno com ureterosigmoidostomia tem alguma aplicação em doentes com tractos urinários inferiores não reconstruíveis. Deve ser reconhecida como uma operação de último recurso devido ao seu potencial metabólico e neoplásico significativo.VVFs muito elevados ou grandes, quer na proximidade de orifícios uretericos, quer quando associados a hidronefrose, hidroureter, ascite urinária ou manguito vaginal ausente, são considerados fístulas complexas e requerem uma abordagem transabdominal., A gestão bem sucedida de tais fístulas depende em grande parte do uso criterioso de flaps de interposição. A aba omental é, sem dúvida, a mais versátil; pode ser utilizada em procedimentos abdominais e combinados entre abdominais e vaginais. A cirurgia precisa ser realizada em um centro de excelência e as questões relativas à adequação da experiência cirúrgica, expertise técnica, cuidados de enfermagem e instalações para transfusão de sangue precisam ser abordadas antes de tentar reparos vesicovaginais complexos.,
além disso, a reparação laparoscópica da fístula vesicovaginal sem abertura da bexiga e utilizando suturas intracorpóreas e interposições de omentum é um procedimento viável em doentes seleccionados. Será um complemento útil à reparação transvaginal de fístulas se a morbilidade cirúrgica da abordagem abdominal aberta for diminuída. O reparo de VVF laparoscópico é mais útil nos mesmos cenários que o reparo transabdominal, como no cenário de um VVF elevado em que uma operação vaginal seria anatomicamente desafiadora., Embora a abordagem laparoscópica em mãos especializadas possa fornecer alta taxa de sucesso, não é amplamente praticada devido aos custos e curvas de aprendizagem consideráveis impostas pela sutura laparoscópica intracorpora, uma exigência para reparação VVF, que é uma habilidade avançada que muitos cirurgiões carecem . Reparo robótico bem sucedido VVF foi relatado pela primeira vez em 2005 . Uma técnica de cinco portas foi descrita usando um pacote vaginal para manter o pneumoperitoneu durante todo o caso . O encerramento bem sucedido foi confirmado pela retenção do pneumoperitoneu após a remoção da embalagem vaginal., Vantagens para a técnica robótica incluem visualização tridimensional, instrumentação com pulso reduzindo a grave angulação necessária para reparo laparoscópico de VVF, e tecnicamente mais simples amarração de nós intracorporeais. É duvidoso que um único procedimento emergirá como a cirurgia ideal para todos os pacientes com VVF, dada a variabilidade na natureza da condição, os pacientes em quem ela ocorre, e a experiência do cirurgião individual.